PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Neumotórax

 

Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño, lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada), en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.

Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.

 

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria.

La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño, pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado, al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario, se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base.

En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos, que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1,25% del neumotórax. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA), requerirán de pleurostomía. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo, ya que a pesar de existir varios fórmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso.

MÉTODOS DE ESTUDIO:

La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño, que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx, además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo, Moderado o Extenso.

También se puede usar en algunos casos específicos, la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica), sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo, donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente.

TRATAMIENTO:

Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas, se puede indicar reposo relativo y observación, sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días.

En pacientes sintomáticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire.

En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax.

En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax, se debe tratar mediante cirugía, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días, también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.)

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

En relación a la técnica quirúrgica a efectuar, hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia, con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y estético de los pacientes, en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria, mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño.

En el neumotórax espontáneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.

 

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:

Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que además de comprimir el pulmón contralateral, desvía las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminución de la ventilación, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenación, disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica, con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto.

 

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO

En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales, las que rompen el parénquima pulmonar.

En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar.

Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo, mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo.

Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontáneos, con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica), debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo.

Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. Mediterráneo. 1990.
  2. Pearson G. Deslauriers J, et al. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone 1995