PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Cáncer de Esófago

 

En nuestro país, los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago, el cáncer de vesícula biliar, el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico, se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta, frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago, fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago, con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular, en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante.

 

Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales, es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio.

 

SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal, sobre todo después de la deglución.

El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. (Adenopatías, hepatomegalia, etc.).

El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la longitud del mismo, la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada.

 

ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO

El cáncer de esófago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: - su contigüidad con el árbol respiratorio - y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa.

Aparte del estudio diagnóstico, la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo, estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. En estos últimos casos, desgraciadamente los menos frecuentes, es particularmente útil la endosonografía, recurso aún no disponible en nuestro país. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Sin embargo, en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. Esta define la existencia de metástasis pulmonares, hepáticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.

La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando cirugía con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas localizado y más distal el tumor, mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los cánceres del esófago cervical. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible, en tanto que en aquel paciente relativamente joven, con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia, aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes.

No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. Sin embargo, en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía, mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen.

Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cáncer de cardias, indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor.

Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado general, existen otras técnicas de paliación, destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica, la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. Sin embargo, en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso.

 

PRONOSTICO

El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:

  1. Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales, con resección completa, tiene excelente pronóstico.
  2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo cirugía. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios, hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%.
  3. Los pacientes con tumor más avanzado, con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años.

En general para los pacientes con cáncer de esófago, la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.

 

ACALASIA DEL ESÓFAGO

Entre la patología motora del esófago, una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. Los trastornos motores del esófago, incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica, que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente.

La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro, o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro país predomina la forma primaria. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito, al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal, especialmente al comer.

En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico, en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado, tortuoso y con restos alimentarios en su interior, llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago.

El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago, incluyendo el esfínter esofágico distal. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica, se completa el espectro funcional de la enfermedad.

El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas:

 

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfínter esofágico superior, a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitación de alimentos, síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. El diagnóstico es radiológico, debiendo por norma estudiarse todo el esófago, radiológica y, si es posible, endoscópicamente. Confirmado el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico. Entre las diversas alternativas técnicas, la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.

En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico, que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico.