PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Hemorragia Digestiva Alta

 

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.

Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Universidad Católica de Chile.

 

MANEJO INICIAL

Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:

En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presión arterial. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.

 

MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN

Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito.

 

MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA

La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico, sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontáneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente, será muy útil darle agua por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una endoscopía inmediata.

Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.

Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta:

En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son:

  1. Ulcera duodenal.
  2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).
  3. Várices esofágicas.
  4. Ulcera gástrica.
  5. Mallory-Weis.

Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, ca. gástrico.

 

¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE?

Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta.

Entre los elementos clínicos los más importantes están:

1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta

Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud.

2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente

Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento, y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando.

3. Patologías asociadas

Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada, alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento.

4. Sangramiento intrahospitalario:

Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, diálisis, conectados respirador mecánico, etc.), tienen más posibilidades de no detener su sangramiento, o seguir sangrando.

 

FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. Los criterios más importantes a utilizar son:

1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial

Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe, por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo.

2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía

Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior, sin embargo, igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento.

Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada, sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes.

3. Presencia de un coágulo sobre la úlcera

Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con claridad, si se observa que la úlcera esta limpia, sin ningún signo en su superficie, no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico, y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas.

4. Vaso visible

Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera, (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera), sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón, un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

 

OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

Lesión solevantada blanquecina

Eso significa un coágulo más antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento, esta lesión tiene indicación terapéutica, si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia, es posible de observar esta lesión.

Máculas planas

Las máculas planas ya sean rojas o violáceas, son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando.

 

RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA

La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989, y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia.

Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:

Métodos Térmicos

Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos útil, puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.

Inyección

Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia.

Comparación entre ambos métodos

Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.

En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe, se obtuvo una detención del sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayoría (10% de la casuística total), fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico.

Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta

Como se ha señalado, en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989, se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y 1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2,22% solamente.

Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes:

1. Sutura del punto sangrante

Se hace una gastrotomía amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Es la técnica más sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).

2. Otros alternativas

Son la resección del segmento comprometido, vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante, reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal.

Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas.

3. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante

Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco, en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida.

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS

Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran, un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas, que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general.

Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección, debe ser manejado en forma atenta, por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar.

Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización.

Realizada la endoscopía digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral, o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionados. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos:

Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos, en nuestra institución no se practica. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia.

En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección, de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura.

Si ninguno de estos métodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.

Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluación de 10 años de experiencia. Drs. L. Ibáñez A., C. Baeza P., S. Guzmán B., O. Llanos L., A. Zúñiga D., J. Chianale B., A. Rollán R., F. Pimentel M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir. Vol 50 N° 4, Agosto del 1998, Pag. 370 a 378.
  2. Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibáñez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N° 4 Agosto 1993; Págs. 332-340.