PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Hemorragia Digestiva Baja Masiva

 

En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente.

 

ETIOLOGÍA

Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Así por ej., la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva.

En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los niños, la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto; la reduplicación intestinal que, al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis ulcerosa. En estas últimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo.

En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa - hacen su aparición. Estas últimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El cáncer de colon, tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva.

El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon; en 11 no se determinó el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon; 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y éste es el hecho más importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes, sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. Por lo tanto, no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos, tanto con divertículos como con angiodisplasia.

No obstante, las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta, en paciente en muchas veces hipertensos, a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.

La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Curiosamente, ocurre en divertículos sin inflamación.

En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia.

Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas, se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. o 3era. semana de evolución.

El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.

 

DIAGNÓSTICO

La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización.

En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.

El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación, obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante.

La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz, el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. Si el paciente, se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua, en estas condiciones, la colonoscopía, aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior, inferior y tronco celiaco. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0,5 ml. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Esto hace que, a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. Como la angiografía es un examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía.

La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación, sin embargo, el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos.

Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal.

La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago, estómago y duodeno y tampoco en el colon. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía, cintigrafía con glóbulos rojos marcados, la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio, por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.

 

TRATAMIENTO

El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Hasta hace poco más de una década se consideraba que, cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente, era indispensable la intervención quirúrgica. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo catéter de la angiografía, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste.

Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico, es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Este recurso terapéutico, que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al menos teóricamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.

El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.

Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.

Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicación intestinal, cáncer de colon, enteritis actínica, malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn, la resección segmentaria es el tratamiento de elección. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia.

Mucho más frecuentes, y también difíciles, son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas, totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %), han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que, según la arteriografía, se localiza la lesión sangrante, ya sea divertículo o angiodisplasia. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon presenta divertículos, especialmente en el colon izquierdo, éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento.

Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía, arteriografía, infusión de vasopresina, cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fácil, y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y, por lo tanto, el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede, en realidad, haber correspondido al de una angiodisplasia. Así y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era, hasta hace una década, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado, la mortalidad puede ser aún más baja, como se ha demostrado recientemente.

Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos, siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.

 

Tabla
Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja

Niños

Adolescentes

Adultos

Ancianos (> 65 años)

Div de Meckel

Div de Meckel

Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa - enf. de Crohn)

Enf. diverticular de colon

Pólipos juveniles

Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa)

Enf. diverticular de colon

Angiodisplasia
Cáncer colorrectal

Reduplicación intestinal

F. tifoidea

Cáncer colorrectal

Malformaciones vascular

Malformaciones vasculares

Fiebre tifoidea
Angiodisplasia