PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Urgencias de Colon

 

Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del colon.

 

OBSTRUCCIÓN

La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros.

El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal.

Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.

 

CARCINOMA

El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal.

El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor.

El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos.

En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon.

En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico.

VÓLVULO

Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.

Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.

El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vólvulo de ciego, colon transverso y ángulo esplénico.

En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.

En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo, su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía).

El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo.

El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes.

Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.

El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva.

El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva.

DIVERTICULITIS

Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.

En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. (Hartmann).

FECALOMA

El fecaloma es la impactación de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).

Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.

El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso.

Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno.

Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal.

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON

Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon, se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El mecanismo no está claro, pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático.

Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes.

El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía.

 

PERFORACIÓN

La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común, gravísima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia.

Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg.

Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa.

CARCINOMA

La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión.

COLITIS ULCEROSA

La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave.

COLITIS DE CROHN

La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.

MEGACOLON TÓXICO

El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.

COLONOSCOPÍA

La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. La incidencia varía entre 0.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías.

En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía.

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO

La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente.

Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía, la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata.

Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon.

A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total.

ANGIODISPLASIA

Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su diagnóstico surge de la historia, arteriografía y colonoscopía. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido.

La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total.

CARCINOMA

El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.

PÓLIPOS

Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva.

COLITIS ISQUÉMICA

La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena.

Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock, uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva.

La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo esporádicamente hay casos publicados.

 

TRAUMATISMO DEL COLON

Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.

Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido.

Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal.

El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal.