PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Problemas Proctológicos en la Atención Primaria

 

Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.

Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.

En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. La función de éste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a «estrujar» el recto); el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipación.

En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación.

El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía, ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen.

De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO, aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente, antes y después de obrar, para así impedir la contractura del esfínter anal.

Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas, ungüentos y/ supositorios con fines proctológicos (fisura, hemorroides, etc.) Estos contienen mezclas de productos diversos. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos, y por lo demás, así también lo señala nuestra experiencia. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio.

El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomía quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano - dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).

Cuando se trata de un absceso perianal, éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. Es un error tratarlo con antibióticos, que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo.

La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopía o colonoscopía). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer, pólipos, rectitis actínica, etc.), las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. En el caso de esta última, el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor.

Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea, están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar, pero sin dolor. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea, están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea, de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel.

En la génesis de los hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesión, embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos, dietéticos y la estitiquez). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. Cuando existe algún traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez.

En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. Una vez resuelto, los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos, educación), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio.

Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados, o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal.

Respecto a la consulta por secreción anal, esta se manifiesta por sensación de ano húmedo, manchando la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso, la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotonía del esfínter anal, propio de la edad. También el cáncer anal produce además de dolor, secreción de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico.

El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente, se efectúa con cirugía, ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se absorben, nunca se deben aplicar durante el embarazo, por el riesgo del efecto teratogénico.

Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. La proctología es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología.

Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos, que si bien es cierto son simples, son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.