PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Obesidad Mórbida

 

La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial, incluyendo un componente genético, aspectos metabólicos, sicológicos y sociales. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública (1).

El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). A esta relación simple, se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos, y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. Utilizado el IMC, se considera normal un valor de 18.5 a 24.9 kg/ m2. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase II entre 35 y 39.9, y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos.

 

PATOLOGÍA ASOCIADA - RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patología asociada, cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensión, la patología coronaria y las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo.

Tabla 1
Patología asociada en el Obeso Mórbido

Frecuencia aproximada

1. Hipertensión Arterial

25%

2. Diabetes Mellitus

25 - 30%

3. Cardiopatía Coronaria

5%

4. Insuficiencia Respiratoria

5 - 10%

5. Dislipidemia

30%

6. Gota - Hiperuricemia

20%

7. Problemas Osteoarticulares

30 - 40%

Otros

La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad.

 

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

El tratamiento de la obesidad es en general médico, incluyendo a los obesos mórbidos. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso, apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable, éste es excepcional en el obeso mórbido, aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. En la practica, todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico, de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos:

  1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones), cuya indicación es principalmente cosmética. Esta cirugía no se discute en esta presentación.
  2. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorción, que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial, especialmente de lípidos.

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal; sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.

Otra alternativa, en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico, ocasionalmente intenso y mortificante.

PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN

Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente, en la década de los años 60 y 70. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso, que por esta vía normalizó su peso. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible, se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, déficit de vitaminas, patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por lo que su uso es prácticamente experimental.

PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL

Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: - el by pass yeyuno gástrico y - el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard", de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo, dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. Sin embargo dos son importantes: 1. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes; 2. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). Mientras mas larga el asa mayor mala absorción, por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes.

El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga, dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.

 

ÉXITO DE LA OPERACIÓN

Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso, la técnica que mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass yeyuno gástrico. Con ella, aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes, la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. En este sentido, el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad, que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglicémico.

Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. Nosotros incluimos, aparte de los estudios metabólicos y generales, una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes, sin mortalidad y con un porcentaje de éxito superior al 80% de ellos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Maíz A. Introducción a la obesidad : epidemiología, diagnóstico y costo de la obesidad. Congreso de Medicina Interna, 1998; en prensa.
  2. World J. Surg. 1998; 22, Nº 9.