PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Cáncer de colon y recto

Dr. Francisco López K.

 

1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos

El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida.

Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas, lípidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC.

Con relación a los factores genéticos, se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario, etc. De este modo, el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total, panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon, etc.)

Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.

Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%, HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.

Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn), la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida.

 

2.- Diagnóstico

En el diagnóstico de CC, los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente, el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada, el compromiso del estado general, distensión y dolor abdominal persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Por otra parte, el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.

Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC, o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 - 30 años), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente, debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%).

 

2.- Etapificación

El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos, radiológicos y de anatomía patológica. En CC, una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico.

Etapa I

T1

N0

M0

T2

Etapa II

T3

N0

M0

T4

Etapa III

Cualquier T

N1,2

M0

Etapa IV

Cualquier T

N3

M+

T1:

Invasión hasta la submucosa

T2:

Invasión parcial de la muscular propia

T3:

Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.

T4:

Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos

N1:

1-4 ganglios positivos

N2:

>4 ganglios positivos

N3:

Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior, cólica derecha etc.)

M+:

Metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmón, cerebro, huesos)

Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. Además la cirugía se clasifica como:

R0: Sin tumor macroscópico residual

R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo

R2 Tumor macroscópico residual

 

Estudio de etapificación

En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:

Colon

Antígeno carcinoembrionario
Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax
Tomografía computada de abdomen

Recto:

A los exámenes antes señalados, se agrega:
Scanner pelviano
Endosonografía rectal

Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes)

 

3.- Tratamiento

3.1 Cirugía

Paciente electivo

El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor, la infección y el sangrado crónico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstrucción completa, existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. El tratamiento médico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas, metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Desde el punto de vista oncológico, el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectomía izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal.

En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga, útero, ureteres, arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es posible plantear la resección local transanal. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración, habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después.

Paciente de urgencia

En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo, sin laparotomías previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon, enfermedad diverticular y vólvulo de colon.

En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinámica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia, lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.

La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa.

Laparoscopía

La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estadía hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De este modo, para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC.

3.2 Tratamiento adyuvante

Cáncer de colon

El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. En el cáncer de colon, las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cáncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.

Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM

ETAPA I:

Solo cirugía

ETAPA II:

Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo:

Condición clínica desfavorable:

  • Tumor localmente avanzado (*)
  • Tumor perforado
  • Tumor obstructivo
  • Pacientes < 40 años

Histología desfavorable:

  • Tumores mucinosos
  • Tu pobremente diferenciados
  • Invasión linfática, perineural, vascular

ETAPA III:

A todos, salvo contraindicación formal para quimioterapia

ETAPA IV:

Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III

(*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral

Esquema de quimioterapia:

5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días
Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días
Se repite cada 28 días x 6 meses
Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía

Cáncer de recto

La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia.

Criterios de inclusión

Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon

QUIMIOTERAPIA :

5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días
5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días

RADIOTERAPIA: (2ª semana)

Dosis: 4.500 rads
Fracciones: 25
Campos: 3
Límite superior: L5-S1

(*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.

 

4.- Pronóstico

Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carácter paliativo, el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. En los pacientes operados con intención curativa, un 60% estará vivo a los 5 años. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 años es:

 

5.- Seguimiento

El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado, pulmón, pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy reducido.

 

Referencias

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