Capítulo 9

Reflujo Gastroesofágico


INDICE

  • Introducción y definiciones
  • Mecanismos de Reflujo Gastroesofágico
  • Cuadro clínico
  • Vómitos y regurgitación
  • Esofagitis
  • Desnutrición
  • Cuadros respiratorios
  • Apnea y síndrome de muerte súbita "abortada"
  • Enfermedades Asociadas
  • Diagnóstico diferencial
  • Diagnóstico
  • Estudio radiológico
  • Medición manométrica de la presión del esfínter esofágico inferior y de la motilidad esofágica
  • Esofagoscopia
  • Biopsia de mucosa esofágica
  • Medición prolongada de pH esofágico
  • Cintigrafía
  • Tratamiento
  • Posición
  • Alimentación
  • Otras medidas
  • Medicamentos
  • Tratamiento Quirúrgico
  • Bibliografía


  • Introducción y definiciones

    Pocos tópicos en pediatría han sido y siguen siendo objeto de tanta controversia en las últimas décadas como el reflujo gastroesofágico (RGE). El gran caudal de información sobre el tema, aparecido en los pasados años, ha contribuído a aclarar una variedad de aspectos, pero también ha provocado algunas confusiones conceptuales y prácticas y ha traído consigo una verdadera explosión en el área de la evaluación del RGE mediante procedimientos técnicos.

    EL RGE es uno de los eventos del aparato digestivo más comunes en niños. Se define como el ascenso de contenido gástrico hacia el esófago torácico. No es un fenómeno "todo o nada"; por lo tanto su existencia no implica necesariamente presencia de enfermedad, ya que está presente en todos los individuos normales, particularmente en el período postprandial. En el otro extremo, el RGE puede dar origen a patología sustancial, que se presenta con una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Los niños con RGE patológico manifiestan, en general, una mayor frecuencia de sus episodios de reflujo, comparados con sujetos controles. Estos episodios son particularmente notables durante los períodos de ayuno (pudiendo incluír el sueño), lo que contribuye a distinguir en forma más distinitiva lo patológico de lo fisiológico.

    En los lactantes, la regurgitación - definida como el ascenso fácil de pequeños volúmenes del contenido gástrico a la boca - es un signo generalmente inocente, secundario al RGE. Ocurre particularmente después de la alimentación láctea, y es más frecuente en la posición supina o al incorporar al niño desde dicha posición. El fenómeno, muy frecuente a esta edad, coincide con la apertura compensatoria del esfínter esofágico inferior (EEI) para eructar el aire deglutido. El vómito, otra manifestación frecuente del RGE, supone un mecanismo más complejo, mediante el cual el contenido del estómago es expulsado forzadamente por la boca, en virtud de contracciones de los músculos abdominales, las cuales se producen simultáneamente con una elevación y apertura del cardias y un cierre del píloro.

    Dado que el RGE es una situación en la cual la diferencia entre lo normal y lo patológico es fundamentalmente cuantitativa, es de primaria importancia poseer el apropiado criterio como para separar los pacientes que requieren estudios especiales, de los que no los requieren, en primer lugar, y luego poder seleccionar cuidadosamente aquéllos que ameritan tratamiento, así como la apropiada forma terapéutica a usar.



    Mecanismos de Reflujo Gastroesofágico

    Existen tres mecanismos básicos que pueden causar RGE en un individuo:

  • a) Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI).
  • b) Aumento transitorio de la presión abdominal, que supera momentáneamente la competencia del esfínter.
  • c) Hipotensión basal (permanente) del EEI.
  • El primero de los mecanismos citados parece ser relativamente frecuente como causal del RGE en todos los grupos de edad, y tanto en esta situación como en la segunda de las nombradas, debe tenerse en cuenta que el tono predominante ("basal") del EEI está dentro de límites normales. En los niños, los episodios transitorios de relajación del EEI pueden ocurrir asociados a la deglución pero también se registran en otros períodos, como por ejemplo cuando el estómago se encuentra distendido por aire y/o líquido. En este sentido, la relajación transitoria del EEI constituye un mecanismo adaptativo normal para vaciar el aire del estómago, mediante el eructo. La relajación del EEI es mediada al parecer por un mecanismo vagal (no colinérgico y no adrenérgico). Recientemente se ha propuesto un rol del óxido nítrico en dicho fenómeno.

    La motilidad del esófago y su papel en el "barrido" del material refluído es un aspecto importante en la fisiopatología del RGE. El mecanismo de "barrido", dependiente de una adecuada actividad contráctil del cuerpo esofágico, constituye una defensa natural del órgano y evita los efectos acumulativos del reflujo ácido sobre la mucosa. En casos de disfunción esofágica acentuada, como ocurre por ejemplo en pacientes que han sido operados de atresia esofágica, es frecuente encontrar grados significativos de RGE patológico y tendencia a desarrollar complicaciones. La exposición prolongada al ácido, por parte de la mucosa distal del esófago, expone al paciente a sufrir consecuencias tales como esofagitis y estenosis.

    En la maduración de los mecanismos antirreflujo parecen intervenir diversos factores, y no solamente una adaptación en la presión del esfínter esofágico inferior. El tono basal del EEI ya es perfectamente detectable desde las primeras semanas de vida. Este hecho indicaría que una presunta incompetencia basal del esfínter no es el factor determinante de que el RGE tenga una alta prevalencia en la primera infancia. Aparentemente, a esta edad el mecanismo fundamental de RGE es la relajación esfinteriana inadecuada, con pérdida del tono en forma transitoria pero repetida. Otra variable que puede ser relevante en la adecuación de la función del esfínter, es la longitud de éste. En la primera infancia la longitud del esfínter es escasa y va progresivamente aumentando con la edad. Por último, la adecuación de la motilidad esofágica y del vaciamiento gástrico son factores de significativa influencia en la protección contra el RGE, cuya maduración es un terreno aún bajo investigación.



    Cuadro Clínico:

    Tabla 9.1
    Reflujo gastroesofágico: sintomatología y complicaciones

     

    • Vómito y regurgitación
    • Desnutrición
    • Irritabilidad y rechazo de la alimentación
    • Pirosis
    • Dolor retroesternal
    • Disfagia
    • Esofagitis
    • Hemorragia Digestiva
    • Estenosis Esofágica
    • Asma Bronquial
    • Tos Crónica
    • Laringitis
    • Neumonías por Aspiración
    • Crisis de Apnea y Cianosis
    • Síndrome de "muerte súbita abortada"

     

    Las manifestaciones clínicas del RGE son variadas y su impacto sobre el paciente es muy diverso. Acontinuación se discuten algunas de estas manifestaciones, enfatizando las más comunes o aquellas en que existe controversia.

    Vómitos y regurgitación:
    Estos dos frecuentes síntomas tienden a disminuir o a desaparecer durante el primer año de vida, por lo que es inusual encontrar vómitos y regurgitaciones habituales a partir de los doce meses de vida. En contraste con los adultos, y con pacientes pediátricos de más edad, la esofagitis no es común en lactantes con vómitos y regurgitación habitual. Las alimentaciones (particularmente las de consistencia líquida) incrementan la frecuencia y el volumen del contenido refluido. Los registros pH-métricos muestran, por lo general, un incremento de hasta tres veces el número de episodios de RGE luego de la ingestión de alimentos. El tiempo total de RGE en 24 horas es superior en lactantes que en niños mayores y en adultos. Rara vez la cantidad de material refluido es tan importante como para llevar a efectos adversos en el estado nutricional del lactante.

    Considerando que la regurgitación es un fenómeno habitual en recién nacidos y lactantes normales, su presencia sólo podría ser considerada patológica si se prolonga por varios meses, a pesar de las medidas terapéuticas bien empleadas , y se producen repercusiones en el estado nutricional del paciente.

    La historia natural de la regurgitación y los vómitos secundarios a RGE, tal como se ha dicho, es la disminución gradual de estos síntomas a lo largo del primer año de vida, de tal manera que en el segundo semestre de la vida, su frecuencia e intensidad son sustancialmente menores que en el primer semestre.

    Esofagitis:
    La esofagitis, identificada endoscópicamente, es infrecuente como complicación del RGE en el lactante regurgitador habitual. Hay varias razones para ello. Una, es que la peristalsis esofágica aclara prontamente el contenido gástrico refluído hacia el esófago. Otra, es que los episodios de RGE en lactantes se producen generalmente luego de la ingestión de fórmulas lácteas, las que parcialmente neutralizan la acidez gástrica. En tercer lugar, la deglución continua de saliva coopera igualmente a la neutralización del ácido. Por último, la mucosa esofágica es altamente resistente a diversos agentes potencialmente dañinos. La falla de uno o más de los mecanismos descritos constituye, por lo tanto, un factor de riesgo para la esofagitis.

    Por lo ya dicho, el grado de esofagitis en un paciente se correlaciona principal pero no exclusivamente con la exposición de la mucosa esofágica al ácido. La acción continuada del ácido es capaz de producir un grado significativo de inflamación de la mucosa distal. En este caso puede haber pérdida de sangre, que puede ir desde lo microscópico a lo visible. Una consecuencia directa de la pérdida crónica de sangre es la anemia ferropriva, que debe ser investigada en forma dirigida en pacientes con sospecha de esofagitis. El niño pequeño es incapaz de manifestar directamente la sensación de pirosis, pero ante este síntoma, generalmente se expresará con llanto persistente, irritabilidad y rechazo de la alimentación. El niño mayor será más explícito en la comunicación de sus molestias y, si la evolución de la enfermedad es larga y/o la intensidad de la esofagitis, severa, con frecuencia relatará además la presencia de dolor precordial, pirosis y disfagia. La disfagia obedece a la existencia de una estrechez en el lumen del esófago, motivada por edema de la pared y por estenosis cicatricial, generalmente del tercio distal del órgano. Junto con la disfagia, es posible encontrar regurgitación salival y vómitos postprandiales precoces, además de mal incremento ponderal. Actualmente es relativamente raro observar este tipo de complicación, probablemente por un diagnóstico y tratamiento más precoces en los grupos de pacientes proclives a desarrollarla, como son por ejemplo aquéllos con patología neurológica grave, hernias diafragmáticas o anomalías severas de la motilidad esofágica. Una potencial y seria complicación de la esofagitis, es el esófago de Barrett, que consiste en cambios metaplásicos del epitelio escamoso del esófago, que dan por resultado un epitelio columnar. El esófago de Barrett puede complicarse con adenocarcinoma, cuyo pronóstico es particularmente ominoso.

    Desnutrición:
    Su origen esta en la pérdida de nutrientes producida por vómitos y regurgitaciones copiosos y frecuentes. En los pacientes que presentan complicaciones como esofagitis y estenosis, la inapetencia y el temor al dolor provocado por la ingestión de alimentos, son también factores contribuyentes. La desnutrición no es un hecho frecuente en la población global de lactantes con RGE, excepto en las series clínicas seleccionadas, compuestas por pacientes hospitalizados o referidos al especialista, por sus complicaciones y falta de respuesta a los tratamientos convencionales.

    Cuadros respiratorios:
    La relación entre RGE y patología respiratoria es compleja y puede adoptar diversas formas, y no debe inferirse que necesariamente en el paciente individual que los presenta, el RGE es responsable de sus problemas broncopulmonares. Las manifestaciones respiratorias atribuídas al RGE son variadas, y pueden existir en ausencia de sintomatología digestiva. Comprenden cuadros de bronquitis a repetición, neumonías recurrentes por aspiración, laringoespasmo, tos nocturna y cuadros asmatiformes. La evaluación del paciente afectado por estos problemas debe ser cuidadosa, para evitar un juicio erróneo sobre el papel patogénico del reflujo, y poder descartar, por otra parte, patologías alternativas (ver Diagnóstico Diferencial). En el caso del asma bronquial, puede existir también RGE como consecuencia de la propia enfermedad o de la terapia medicamentosa empleda. Así como hay autores que sostienen que el RGE es una importante causa de asma en la edad pediátrica, otros han presentado evidencia por la que dicha relación etiológica no ha podido ser claramente demostrada. Cuando esta relación causa-efecto no puede ser demostrada con exactitud, en el paciente individual, el criterio clínico del médico experimentado pasa a ser la mejor prueba para dilucidar el problema. Así, por ejemplo, la existencia de cuadros repetidos de neumonía por aspiración en un paciente pediátrico con daño neurológico es altamente sugerente de RGE (así como de aspiración primaria por disfunción de la deglución). Por otra parte, si en un lactante con historia familiar de asma bronquial y otras condiciones alérgicas, ocurren episodios recurrentes de bronquitis obstructiva, es muy probable que no sea el RGE el factor etiopatogénico que determine la hiperreactividad bronquial.

    Apnea y síndrome de muerte súbita "abortada":
    Este tema sigue siendo sido objeto de permanente controversia e investigación. Entre las múltiples causas que pueden determinar la aparición de estas graves complicaciones, se encuentran variadas anormalidades cardiorrespiratorias y neurofisiológicas. Tal como en el caso de la patología broncopulmonar recurrente, puede ser sumamente difícil en un paciente dado precisar la relación temporal entre RGE y la crisis asfíctica. Dada la alta frecuencia de diagnóstico radiológico de RGE en lactantes, la presencia de éste es insuficiente para substanciar la causa de la apnea. En general, es difícil poder establecer con precisión la real frecuencia del RGE como factor precipitante o coadyuvante en las crisis apneicas, pero la realización de una polisomnografía, simultáneamente con la medición del pH esofágico puede contribuír a aclarar esta duda. Si los episodios de RGE claramente preceden al registro inmediato de eventos relacionados con apnea, entonces puede inferirse causalidad.



    Enfermedades Asociadas

    En relación a ciertas enfermedades que provocan alteraciones en la regulación neuromuscular, o en la anatomía muscular del esófago, es posible encontrar RGE, que puede alcanzar grados significativos. Ejemplos de estas condiciones son la parálisis cerebral y otras consecuencias neurológicas de daño connatal, las miopatías y la escoliosis severa, particularmente cuando en su tratamiento se recurre al uso de corsés.

    Como se comentó previamente, debido a las serias anormalidades de la motilidad esofágica, que persisten luego de la corrección quirúrgica de la atresia del esófago con fístula hacia la tráquea, es relativamente frecuente encontrar RGE patológico en estos casos. Estos pacientes presentan una definitiva tendencia a complicarse con bronquitis recurrentes, e incluso con neumonías, a causa del daño provocado por el ácido gástrico que pasó al aparato respiratorio a través de la fístula tráqueoesofágica.

    Es frecuente encontrar en la literatura pediátrica, previa a la década del 70, el término hernia hiatal como sinónimo de RGE. En realidad, sólo una minoría de los pacientes con RGE presentan hernia hiatal; ésta debe considerarse como una condición asociada, más que como un requisito obligado para la producción de RGE.



    Diagnóstico Diferencial

    En numerosas enfermedades, el síntoma vómito recurrente es una de las manifestaciones fundamentales. Una lista exhaustiva de tales patologías está fuera de los objetivos de esta revisión, pero varias monografías han analizado el tema en detalle (Tabla 9.2).

    Tabla 9.2
    Causas de vómito en pacientes pediátricos

    Problemas del tubo digestivo, hígado y páncreas

    • Errores de técnica alimentaria
    • Reflujo gastroesofágico
    • Rumiación
    • Malformaciones y obstrucciones
    • Hernia hiatal y sus complicaciones
    • Estenosis hipertrófica del píloro
    • Malrotación, vólvulo, duplicación, divertículos, invaginaciones
    • Enfermedad de Hirschprung
    • Ileo meconial "equivalente"
    • Enfermedad celíaca
    • Alergias alimentarias
    • Ulcera péptica, duodenitis.
    • Hepatitis aguda
    • Hepatopatías crónicas
    • Pancreatitis

    Enfermedades del tracto respiratorio

    • Hiperplasia tonsilar y adenoidal
    • Infecciones respiratorias altas y bajas
    • Aspiración de cuerpo extraño
    • Bronquiectasias
    • Sinusitis

    Enfermedades del sistema nervioso central y presión intracraneana aumentada

    • Migraña
    • Meningitis - Encefalitis
    • Enfermedad vestibular
    • Síndrome de Reye
    • Tumores
    • Hipertensión intracraneana
    • Lesiones traumáticas

    Enfermedades infecciosas de otros sistemas

    • Síndrome diarreico agudo
    • Algorra - Candidiasis esofágica
    • Infección del tracto urinario
    • Apendicitis

    Problemas psiquiátricos y de la conducta

    • Conductas desadaptativas y manipuladoras
    • Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
    • Síndrome de "Munchaussen por proyección"

    Condiciones tóxicas y metabólicas

    • Hiperplasia suprarrenal
    • Fructosemia
    • Tirosinemia
    • Galactosemia
    • Hipercalcemia
    • Hiperamonemia
    • Uremia
    • Medicamentos ( ej.: digoxina, opiáceos)
    • Intoxicación por metales pesados
    • Exceso de vitamina A
    • Síndrome de "vómitos cíclicos"

    El médico tratante debe tener presente que el hallazgo radiológico de RGE en un determinado paciente no excluye una patología diferente como causa primordial de los vómitos. Condiciones tales como la estenosis hipertrófica del píloro, variadas enfermedades metabólicas, malformaciones intestinales, cardiopatías congénitas, y la enfermedad celíaca, deben ser consideradas y descartadas a través de una apropiada historia clínica y de los exámenes pertinentes. Asimismo, ciertos pacientes con patología respiratoria primaria pueden tener RGE, sin que este represente un mecanismo patogénico en la producción de los síntomas broncopulmonares. Ejemplos relevantes de esta última situación son la fibrosis quística del páncreas y ciertas inmunodeficiencias. Frente a pacientes que presenten manifestaciones clínicas ya sea digestivas, como de tipo respiratorio exclusivo, y en quienes el RGE no explique satisfactoriamente el cuadro, se deben excluir racionalmente otras patologías primarias; en caso contrario podría erróneamente retardarse el diagnóstico definitivo, con claro perjuicio para el enfermo. Por otra parte, en situaciones como las mencionadas, el empleo de terapia agresiva antirreflujo puede significar una complicación adicional a la patología subyacente presente.



    Diagnóstico

    En la mayoría de los lactantes en que es clara la presencia de regurgitaciones postprandiales no es necesario practicar ningún examen de laboratorio para documentar lo que ya es claro a la simple observación clínica. Ciertos exámenes de laboratorio pueden practicarse con el objeto de responder a preguntas concretas.

    Estudio Radiológico:
    Los objetivos del estudio radiológico baritado de esófago, estómago y duodeno son los siguientes:

    a) Comprobar la indemnidad anatómica macroscópica del tracto digestivo superior y, en especial, de la unión gastroesofágica
    b) Investigar las características del vaciamiento gástrico y de la región píloro-duodenal
    c) Estudiar la correcta posición anatómica del estómago, tanto en la posición erecta como en el decúbito
    d) Caracterizar el RGE de acuerdo a un protocolo de observación

    El paciente sometido al examen debe estar en ayunas e ingerir la papilla de bario. A continuación, se explora la deglución, la motilidad esofágica y una posible presencia de hernia hiatal. Al pasar el bario al estómago se puede estudiar el vaciamiento gástrico y la anatomía del órgano siguiendo el trayecto del medio de contraste hacia el píloro y posteriormente al duodeno. En ocasiones, en la posición erecta, es posible encontrar en el lactante el estómago plegado sobre su eje mesentérico-axial, particularmente cuando existe meteorismo del colon transverso y laxitud de los mesos. Esta anomalía de carácter benigno y transitorio, suele denominarse en la literatura tradicional "plicatura gástrica" y es reversible al colocar al paciente en decúbito ventrolateral derecho. En casos de plicatura gástrica, al radiólogo le es posible observar las numerosas instancias de RGE que se producen al distorsionarse temporalmente la relación espacial de los diversos compartimientos anatómicos del estómago. Asimismo el observador está en una situación ideal para comprobar el rápido cambio favorable que se produce, al adoptar el niño la postura correctora mencionada.

    Es importante, en el estudio radiológico baritado, no efectuar maniobras que induzcan REG artificialmente, como la prueba de sifonaje de agua.

    En la investigación del RGE se suele usar un intento de clasificación que considera los siguientes puntos:

    a) Número de episodios que ocurren durante un período determinado de observación intermitente. La intermitencia de la observación puede hacer pasar por alto los episodios muy breves de RGE, pero al mismo tiempo, minimiza los riesgos de la irradiación y permite una apropiada visión de los episodios más significativos del RGE.
    b) Altura que alcanza el material refluido en el esófago (tercio inferior, tercio medio, tercio superior). No se ha demostrado que la altura del material refluído (en un examen tan artificial como es el estudio radiológico con bario) se correlacione apropiadamente con la presencia o no de RGE patológico ni constituya un factor pronóstico relevante.
    c) Tiempo que demora el esófago en liberarse del material refluído y "barrerlo" de vuelta al estómago.

    El uso del término " insuficiencia hiatal", como sinónimo de RGE radiológico, no es aconsejable. El radiólogo puede objetivamente informar del paso retrógado del medio de contraste desde el estómago hacia el esófago torácico, por una relajación del esfínter esofágico inferior, pero no puede observar directamente que exista una "insuficiencia" del hiato diafragmático que rodea el esófago. Dicha estructura - extraesofágica - no es visible, obviamente, con el medio de contraste deglutido en el examen radiológico.

    En lactantes es frecuente encontrar episodios radiológicos de RGE sin que el paciente presente presente ninguna sintomatología relevante, de índole digestiva o respiratoria. Por las razones citadas, la adecuada integración de todos los datos disponibles es necesaria para el correcto enfoque clínico del paciente.

    Medición manométrica de la presión del esfínter esofágico inferior y de la motilidad esofágica:
    Este tipo de exploración requiere de un equipo de relativa complejidad, disponible sólo en algunos centros. En este caso, no es el RGE propiamente tal el que es evaluado, sino algunos factores de la motilidad del esófago (incluyendo el tono del esfínter inferior), que pueden hacer posible su producción o su permanencia. La medición de la presión del esfínter esofágico inferior no ofrece una buena predicción respecto a la presencia o no de RGE. Sin embargo cuando dicha presión es anormalmente baja, en forma permanente, suele correlacionarse bien con la existencia de esofagitis, la cual pudiera ser la causa, más que el resultado de la hipotonía esfinteriana. Al otro extremo, la presión anormalmente alta del EEI se correlaciona con acalasia.

    Esofagoscopia:
    Este examen no está disponible en todos los centros como una técnica de rutina, pero tiene la ventaja de proporcionar una visión directa de la mucosa esofágica. Así, es capaz de informar de la presencia de esofagitis o de estrechez del lumen, como asimismo de la existencia de grandes hernias hiatales. Durante el examen es importante tomar biopsias de la mucosa para optimizar la sensibilidad del diagnóstico de esofagitis. La endoscopia, por otra parte, no contribuye a identificar alteraciones en la motilidad esofágica.

    Biopsia de mucosa esofágica:
    Las alteraciones histológicas propias de la esofagitis consisten principalmente en hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso, con exagerado alargamiento de las papilas, y en la infiltración del epitelio y corion por linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas. En casos severos puede existir incluso denudación del epitelio. Recientemente, se ha informado que la aspiración pasiva de humo de cigarrillo puede ser causal de esofagitis en niños, probablemente a través de una acción inhibidora de la competencia del EEI.

    La presencia de eosinófilos intraepiteliales no es específica de esofagitis ya que está igualmente presente en sujetos controles. Al respecto, no se ha definido aún lo que constituye la histología habitual de la mucosa del tercio inferior del esófago en poblaciones "controles", (especialmente de individuos de países en desarrollo), que están expuestos a diversas variables ambientales (ciertos alimentos, sustancias químicas del ambiente, humo de cigarrillo, etc.) Tal conocimiento sería importante para delimitar la línea base entre lo que representa una anormalidad específica de la mucosa esofágica, secundaria a RGE, de lo que se puede encontrar en la mayoría de los sujetos de una comunidad, especialmente en lo que se refiere a las poblaciones de células inflamatorias de la mucosa.

    La alteración metaplástica conocida como "esófago de Barrett" ha sido descrita en algunos niños con esofagitis de evolución crónica, secundaria a RGE patológico. Como esta condición tiene potencialidad de malignización sería deseable un mejor conocimiento de su prevalencia y trascendencia en la infancia.

    En general, la interpretación de la biopsia esofágica no es fácil, debido a factores técnicos, subjetividad de los observadores y - como se mencionaba antes - cierto grado de discrepancia respecto a lo que constituye realmente la línea divisoria entre lo normal y lo patológico. Lógicamente, la biopsia como elemento aislado no está concebida para determinar una conducta categórica frente a un niño con RGE, y su utilidad debe entenderse en el contexto global de la evaluación del paciente.

    Medición prolongada de pH esofágico:
    El monitoreo prolongado del pH esofágico requiere de un equipamiento compuesto por un electrodo sensible a los cambios de pH y un aparato registrador, que pueda integrar la información en forma computacional. Este equipo permite inscribir las variaciones de pH esofágico que resultan de los episodios de RGE durante un tiempo prolongado (18-24 hrs.) Así, puede registrarse, en forma estandarizada, la información respecto a las variaciones determinadas sobre el RGE por los cambios de posición, el ciclo sueño-vigilia, las comidas, y otros factores. Mediante este tipo de estudios ha quedado claro en que en los individuos normales - particularmente los lactantes - ocurren como hecho habitual episodios de reflujo, especialmente en el período postprandial, y que la diferencia entre lo normal y lo patológico se basa en la medición de factores tales como: porcentaje del tiempo durante el cual el pH esofágico es inferior a 4 (también llamado "índice de reflujo"), número de episodios en 24 horas, número de episodios de duración superior a 5 minutos, duración del episodio más largo, presencia de significativo RGE durante el sueño, etc. Cada período superior a 15 segundos, durante el cual el pH es menor a 4 es considerado convencionalmente como un episodio de RGE ácido. Aún más importante que la cantidad de reflujo detectada es la asociación de los episodios de RGE con los síntomas que han motivado la evaluación .

    Recientemente, un comité de la Sociedad de Gastroenterología Pediátrica Norteamericana ha publicado unas pautas sobre la técnica referida. Ésta tiene rigurosas exigencias de técnica e interpretación. Para comenzar, requiere de una colocación exacta del electrodo, entre 3 y 5 cms. por encima del margen superior del EEI. Asimismo, el electrodo debe ser apropiadamente calibrado antes de su colocación. Una correcta ejecución del examen necesita también de un tecnólogo entrenado para realizarlo apropiadamente y de un médico con experiencia en la técnica y la interpretación de sus resultados, y familiarizado, además, con las entidades clínicas en consideración. Así efectuada, la técnica ha significado un gran avance en el diagnóstico e investigación del RGE, particularmente en pacientes seleccionados que presentan al clínico un dilema de análisis. Esta prueba debiera ser una faceta dentro de una completa evaluación clínica realizada por un médico que conozca bien al paciente, así como las fortalezas y limitaciones de la prueba. El monitoreo prolongado del pH esofágico es útil cuando va a llevar a un cambio de importancia en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico. Las desventajas principales de la prueba consisten en la necesidad de hospitalizar a determinados pacientes (lactantes y niños menores) y de contar con una infraestructura de cierta complejidad y costo para su realización.

    En las siguientes situaciones clínicas se ha considerado que el monitoreo prolongado de pH no es necesario o no presta utilidad:

    a) Regurgitación habitual en lactantes
    b) Esofagitis, demostrada ya en endoscopía
    c) Disfagia

    En las siguientes situaciones clínicas, por otra parte, se considera que el monitoreo prolongado de pH es generalmente de utilidad:

    a) Neumonía recurrente
    b) Síntomas laríngeos recurrentes
    c) Investigación de dolor precordial
    d) Evaluación del tratamiento de RGE severo

    En otras situaciones, el monitoreo prolongado de pH puede ser útil. Ellas son:

    a) Apnea infantil
    b) Extrema irritabilidad y rechazo de la alimentación en lactantes
    c) Investigación de hiperreactividad normal de causa no aclarada

    Cintigrafía:
    Se ha empleado el radiofármaco Tecnecio-99, administrado en una papilla, para estudiar la presencia de RGE. La cintigrafía comparte algunas de las características del estudio radiológico baritado. Sin embargo, la imagen obtenida tiene menos resolución que la imagen a rayos X, lo que limita la utilidad de la cintigrafía en el diagnóstico de anormalidades anatómicas. Por otra parte, una ventaja de la cintigrafía consiste en que el período de exposición al examen puede ser considerablemente extendido, en relación a la radiología, sin tener, como ésta, riesgos por radiación para el paciente. La cintigrafía puede, igualmente, identificar en forma apropiada la aspiración al tracto respiratorio de material esófago-gástrico, lo que la hace una técnica favorita en la investigación de este fenómeno. Igualmente, permite medir el vaciamiento gástrico de sólidos y de líquidos con mucho mejor rendimiento que el estudio radiológico. La tecnología necesaria para la realización de la técnica limita su factibilidad y lo restringe a unos pocos centros. Además requiere de un grupo humano de gran rigor científico y competencia profesional y técnica.



    Tratamiento

    Antes de detallar los recursos terapéuticos comúnmente empleados en lactantes con RGE, una premisa necesaria de tomar en cuenta es que, en la etapa de lactante, los síntomas tienden a resolverse espontáneamente en un alto porcentaje de los pacientes, a lo largo de los primeros meses de vida. El manejo terapéutico del RGE tiene como objetivos fundamentales aliviar los síntomas propios de la enfermedad (vómitos, regurgitación, pirosis) y evitar las complicaciones de diversa índole que pueden presentarse (esofagitis, aspiración, desnutrición, etc.) Obviamente, una condición esencial para el éxito terapéutico está dada por la adecuada evaluación de la presunta relación causa-efecto entre esta condición y las manifestaciones clínicas que se intenta controlar. Es crucial, por otra parte, descartar otras patologías que puedan ser responsables de los problemas que el enfermo manifiesta.

    Una vez que se pone en marcha un esquema terapéutico para el niño con manifestaciones propias de RGE, debe vigilarse el cumplimiento de la terapia y evaluarse periódicamente al paciente, asegurándose que los síntomas y signos van remitiendo. En el niño con desnutrición supuestamente secundaria al RGE, debe verificarse periódicamente que el problema nutricional se esté resolviendo. De otra manera, se hace necesario replantearse el diagnóstico y/o considerar la solución quirúrgica. Si el niño tiene vómitos y regurgitaciones habituales, como elemento central del RGE, estas manifestaciones irán remitiendo gradualmente hasta remitir en unos meses. Habitualmente a los doce meses de vida, ya no deberían ser un problema. No es necesario controlar dicha mejoría sintomática con un estudio radiológico baritado, ya que por la poca especificidad de éste, la mayoría de los niños pequeños mostrarán algunos episodios de RGE, tengan o no tengan manifestaciones clínicas. En el paciente con confirmación endoscópica de un esofagitis por RGE, el tratamiento apropiado al cabo de tres meses, por lo menos, deberá dar lugar a una mejoría endoscópica de la lesión. Por ello, en tales pacientes está indicada la reevaluación endoscópica (e histológica) de las lesiones.

    Posición:
    El manejo postural del RGE, poniendo al paciente en la posición en decúbito prono, se fundamenta principalmente en el hecho de que el esófago desemboca en el estómago por la parte posterior de éste, y por ello el esfínter esofágico inferior se encuentra en posición elevada con respecto al estómago, y en consecuencia, por sobre el nivel del líquido intragástrico. La posición en decúbito prono promueve, además el vaciamiento gástrico y reduce el gasto energético y los episodios de llanto. La utilidad de la posición descrita en la prevención del RGE, ha quedado substanciada por numerosos estudios controlados y prospectivos. De las experiencias analizadas puede deducirse que actualmente esta forma de terapia postural anti-RGE es la que cuenta con apoyo experimental más sólido.

    En contraste, el uso de la posición supina en 45 o en 60 grados no parece ser aceptable, como tampoco el empleo de sillas en las que el niño queda semisentado en más o menos 60 grados. Hay sólidas evidencias en el sentido de que estas posturas en realidad no reducen los episodios de reflujo, cuando se las compara con la posición en decúbito prono.

    Recientemente, algunos estudios epidemiológicos han descrito una asociación entre el uso de la posición en decúbito prono y la muerte súbita infantil. Por esta razón hay razonable preocupación por parte de médicos y de grupos de padres con respecto al empleo de esta postura para hacer dormir a los lactantes. En estas circunstancias, es aconsejable, en el tratamiento de lactantes con RGE, el empleo de la posición ventrolateral derecha, la cual tiene prácticamente las mismas ventajas de la posición prona, por lo que se hace recomendable si las anteriores consideraciones son una limitante para el médico y la familia.

    Alimentación:
    El uso de alimentaciones poco voluminosas y frecuentes está fundamentado en la necesidad de evitar la repleción del estómago con excesivos volúmenes de líquido. Sin embargo, al hacer más frecuentes los períodos postprandiales en el paciente (en los cuales ocurren la mayoría de los episodios de RGE), esta modalidad puede contrarrestar la ventaja antes citada. Es práctica frecuente también espesar la formula láctea para darle una mayor densidad. Esta medida, que como otras es en gran parte empírica, tiene el inconveniente relativo de llevar a un aporte excesivo de calorías en la alimentación, ya que la manera habitual de espesar una fórmula es con el agregado de harinas (en forma de cereales comerciales). En todo caso, si el paciente presenta una desnutrición calórico-proteica, un aporte adicional de calorías en la dieta sería conveniente. Un inconveniente del espesamiento de la alimentación con cereal es el desarrollo de constipación en algunos pacientes, la que puede aumentar los episodios de regurgitación, por incremento de la presión intraabdominal. Algunos espesantes comerciales son en base a gel y no parecen aumentar el consumo de calorías. El espesamiento de las fórmulas no ha demostrado reducir los episodios de RGE, medidos con electrodo intraesofágico, pero disminuye el número de episodios visibles de regurgitación y vómito, así como el tiempo de llanto de los lactantes, probablemente por prolongar la sensación de saciedad postprandial.

    En niños mayores es recomendable evitar la obesidad y promover la reducción de peso en los ya obesos. Asimismo, es conveniente evitar la ingestión de alimentos grasos, alimentos ácidos (cítricos, bebidas gaseosas, tomate y sus derivados), así como el alcohol y el café.

    Otras medidas:
    En niños menores es imperativo evitar la aspiración pasiva de humo de cigarrillo, por lo que no se debe fumar en su presencia. En niños mayores, la medida mencionada debe extenderse, por supuesto, a la prohibición del hábito de fumar. Otras medidas que pueden recomendarse son: evitar la utilización de ropa muy ajustada y evitar el uso de medicamentos que exacerban el RGE (teofilinas, preparados atropínicos, isoproterenol, etc.)

    Medicamentos:

    1) Procinéticos: La metoclopramida fue bastante usada durante una época, como coadyuvante de la terapia postural, para controlar los síntomas del RGE infantil. La dosis diaria recomendada de metoclopramida en niños es de 0,3 mgrs. por kilo de peso, administrados preferentemente 15 a 20 minutos antes de cada alimentación, tres veces al dia. La droga es antagonista de la dopamina, y esta propiedad explica sus acciones. Fundamentalmente, éstas consisten en la capacidad de inducir un aumento en el tono del esfínter esofágico inferior, una aceleración del vaciamiento gástrico, una optimización del peristaltismo esofágico y la producción de efectos antieméticos centrales. Por su capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica, la metoclopramida es capaz de producir efectos colaterales indeseados, especialmente de índole extrapiramidal, los que ya pueden hacerse notar con dosis cercanas a la dosis terapéutica y se encuentran con frecuencia relativamente alta. Por esta razón, y por la seria potencialidad de estos efectos en el niño menor, la metoclopramida no es en este momento aconsejable para ser usada en lactantes.

    Aunque en adultos ha habido numerosas experiencias controladas para evaluar el uso de procinéticos en el tratamiento del RGE, en niños éstas han sido más escasas. La domperidona - un antagonista periférico de la dopamina - comparte varias de las acciones farmacológicas y terapéuticas de la metoclopramida. No parece, sin embargo, tener los inconvenientes mencionados en relación a ésta, ya que no cruza la barrera hematoencefálica. Al poseer la domperidona un mejor margen de seguridad que la metoclopramida, su dosis sugerida, de 0.3 mgrs. por kilo de peso, tres veces al día, podría aumentarse aparentemente sin problemas.

    Una tercera droga con actividad sobre la motilidad esofágica y que ha demostrado ser efectiva en adultos con RGE es el betanecol, una droga colinérgica. Esta droga ha sido evaluada en niños, con resultados variables. Tiene el inconveniente de exacerbar el broncoespasmo en niños con síntomas respiratorios.

    El procinético más recientemente aparecido en la farmacopea del RGE es la cisaprida, una droga que no es antagonista de la dopamina ni es colinérgica pero que aumenta la entrega postganglionar de la acetilcolina. Su principal acción reside en la capacidad de aumentar el vaciamiento gástrico, y la velocidad de tránsito digestivo hacia distal, a partir del duodeno y hasta el rectosigmoides. Las experiencias con esta droga han sido en general favorables o indiferentes, sin mostrar efectos terapéuticos espectaculares ni tampoco acciones colaterales, excepto por su ocasional propiedad de producir una tendencia a deposiciones más frecuentes y más fluídas. La dosis aconsejada es de 0,3 mg por kilo de peso en cada dosis, tres veces al día.

    b) Neutralizantes o supresores del ácido gástrico: Los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (H2), muy particularmente la ranitidina (y en menor grado la famotidina), han sido usados con relativo éxito en niños con RGE patológico, con el objeto de reducir la producción de ácido que pasa al esófago distal y así prevenir la esofagitis y reducir el síntoma pirosis; pero, a diferencia de las drogas antes citadas no actúan sobre el RGE en sí, ni provocan cambios en la motilidad esófagogástrica. La situación más representativa del uso de estos medicamento la constituye la esofagitis por reflujo, en la que una terapia destinada a contrarrestar la acción mantenida del ácido sobre la mucosa esofágica es vital en el control de dicha condición. Más recientemente, se han estado usando bloqueadores de la bomba de protones, como el omeprazol, que producen una supresión total de la secreción ácida por el estómago y están indicados, por lo tanto en esofagitis rebeldes al tratamiento con inhibidores H2 y en esofagitis intensas.

    Los antiácidos, usados tradicionalmente con el objeto de neutralizar temporalmente el reflujo ácido y controlar síntomas como la pirosis, no son adecuados supresores del ácido que permitan, por ello, una adecuada resolución de la esofagitis. Además, la necesidad de tomar varias dosis diarias, hace que el paciente no cumpla eventualmente con la prescripción. Actualmente los antiácidos se han reservado como coadyuvantes del empleo de inhibidores H2, con el objetivo principal de aliviar la pirosis.

    Tratamiento Quirúrgico:
    La opinión mayoritaria, compartida tanto por pediatras como por cirujanos es que la mayor parte de los pacientes con RGE pueden ser manejados exitosamente en forma médica, sin necesidad de recurrir a la operación. Este último tipo de terapia se reserva para las complicaciones del RGE que no responden al tratamiento médico, así como para condiciones graves, detectadas en el momento de presentación del paciente o que se desarrollan durante su seguimiento, y que requieren de una pronta y vigorosa solución. Ejemplos representativos de esta situación son la esofagitis severa, la estenosis esofágica, los episodios de neumonía recurrente asociados a RGE intratable y las crisis de apnea y cianosis provocadas por el RGE. Inclusive, cuando esta última asociación no puede ser demostrada convincentemente, pero el RGE patoloógico visiblemente causa episodios apneicos que ponen en peligro la vida del paciente ("sindrome de muerte súbita abortada"), es preferible intentar una corrección quirúrgica del RGE, a poner en riesgo la vida del paciente por inacción médica. Los pacientes con hernia hiatal genuina, también son candidatos a la cirugía.

    El criterio de mejoría para los síntomas respiratorios puros es conflictivo, pues, como ya se ha dicho, éstos pueden ser independientes de la presencia de reflujo y, por otra parte, la bronquitis obstructiva recidivante del lactante tiene tendencia a ceder espontáneamente después de los dos o tres años de edad.

    Ciertos grupos de pacientes que con frecuencia requieren hoy día de cirugía antirreflujo son los niños con daño neurológico, aquéllos que reciben alimentación por gastrostomía y los que presentan RGE intratable asociado a síntomas respiratorios crónicos, tales como los que sufren de displasia broncopulmonar o tuvieron atresia esofágica.

    En buenas manos, la mayor parte de los pacientes sometidos, con correctos fundamentos, a cirugía antirreflujo, obtienen un buen control del problema, con baja morbimortalidad postoperatoria. Las intervenciones quirúrgicas precipitadas, por otra parte, llevan a numerosos fracasos, ya sea por diagnósticos incorrectos o por reactivación del proceso. Las fallas de la terapia quirúrgica suelen resultar de la presunción incorrecta de que el RGE era la causa de los síntomas que debían ser corregidos.

    En niños con enfermedades que afectan al sistema nervioso central, los resultados del tratamiento quirúrgico antirreflujo, si bien son superiores a los del manejo médico, no son tan buenos como en pacientes sin daño neurológico. Las razones para estas fallas parciales de la cirugía comprenden la presencia de anormalidades de la deglución, que continúan facilitando la aspiración de alimentos hacia la vía respiratoria y la hipotonía muscular y la adopción de posiciones anómalas habituales por parte del paciente, que contribuyen a contrarrestar los efectos obtenidos por la operación.

    La técnica quirúrgica más frecuentemente usada para corregir el RGE es la fundoplicatura de Nissen, que incrementa la presión del EEI en niños y crea una envoltura en el fondo gástrico que contribuye a reducir las instancias de RGE. Esta técnica es la que goza de más prestigio entre los cirujanos infantiles y la experiencia colectiva con ella es muy grande. Entre sus complicaciones postoperatorias - tanto a corto como a largo plazo - se incluyen: adherencias, distensión gástrica por incapacidad de eructar, disfagia y "dumping". La operación por vía laparoscópica está actualmente en sus etapas tempranas, por lo que no se pueden obtener conclusiones más definitivas.



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