Dra. M� Alejandra Rodríguez Ingles
Dr. Miguel Marchesse.
 Septiembre de 2001
 
INTRODUCCION
La electricidad ha sido uno de los descubrimientos más importantes de los últimos siglos. Ella ha conducido a grandes avances industriales y al alcance de altos niveles de confort en el mundo moderno.
Su uso, ampliamente difundido, ha aumentado el riesgo de accidentes y lesiones, lo que hace importante conocer los mecanismos de daño y el tratamiento de sus complicaciones.

DEFINICIONES
Para entender el daño causado por la electricidad, es necesario aclarar algunos conceptos básicos.

EPIDEMIOLOGIA
En Chile no contamos con estadísticas certeras que evalúen la morbimortalidad de las lesiones eléctricas. Sin embargo, en países como EE.UU., se estima que el número de personas que requieren atención en servicios de urgencia por esta causa, es alrededor de diecisiete mil personas al año, de las cuales, entre 1.500 a 3.000, requerirán tratamiento especial en centros para quemados.
En 1995, en EE.UU., la electrocución no intencional alcanzó cerca de 560 muertes (1% de las muertes accidentales). El 60% de las víctimas fueron hombres, por la alta exposición laboral, con un promedio de 20 a 34 años.

Se considera que la población de riesgo tiene un comportamiento trimodal, siendo el primer peak en infantes expuestos a cordones y aparatos eléctricos domésticos (20%); el segundo peak en adolescentes con relación a accidentes automovilísticos y otras conductas de riesgo (25%); y un tercer peak entre trabajadores eléctricos y obreros de la construcción (25%), expuestos principalmente a corriente de alto voltaje.
Si bien el tratamiento actual de la lesiones eléctricas ha logrado reducir la mortalidad entre un 3 y un 15% según las estadísticas, la tasa de desfiguración e invalidez permanece alta.

FISIOPATOLOGIA
Cuando la corriente fluye a través de un conductor, la energía se deposita en el material en forma de calor. Esta energía puede estimarse de acuerdo a la ley de Joule, donde:

E: I2 x R x tiempo

Son muchos los factores que determinan la severidad del daño sistémico y tisular. Ellos son:

Tabla 1
FACTORES DETERMINANTES DE SEVERIDAD

Probablemente el factor más importante del daño tisular es la intensidad, pero en la práctica éste es desconocido, mientras que el voltaje es un factor conocido en la exposición eléctrica.
Para tener una idea de la correlación entre intensidad de corriente y efectos sistémicos, observemos la siguiente tabla:

Tabla 2
 

Desde un punto de vista operacional, podemos dividir la corriente en bajo y alto voltaje. El alto voltaje se define en la literatura médica como mayor a 1.000 V, no obstante, existe evidencia que el riesgo para injurias fatales aumenta exponencialmente sobre 600 V, que parece ser un límite razonable actualmente.
En términos generales la corriente de alto voltaje es más peligrosa, siendo capaz de causar mayor destrucción tisular. Sin embargo, no podemos olvidar que el bajo voltaje es más accesible a la población, constituyendo alrededor de un 60% de las lesiones eléctricas y cerca del 50% de las muertes.
 
Tabla 3


 El tipo de corriente es otro determinante de la gravedad de la lesión porque contribuye a la duración de la exposición: exposiciones más prolongadas provocan mayor lesión debido a la producción de calor, quemaduras térmicas y posibilidad de aumento de los efectos sistémicos.

En este sentido la corriente alterna es más dañina que la corriente continua o directa.

Esta última produce una contracción compulsiva, que tiende a expulsar a la víctima desde la fuente eléctrica. Por el contrario, la corriente alterna produce tetania, que en circuitos de 60 Hz, se observa ya a la intensidad de 10 m A (revisar tabla 11), congelando la mano a la fuente de corriente. La tetania, por sí misma, puede causar fracturas escapulares y luxaciones de hombro.

La resistencia es otro factor a considerar en las lesiones eléctricas y es muy variable dependiendo de los tejidos comprometidos y el estado de la piel, siendo el hueso el tejido más resistente.
 
Tabla 4

Tabla 5


Si la resistencia superficial es baja, se producirán quemaduras muy extensas. Por otra parte, si la resistencia es alta, gran parte de la energía se pierde como calor, siendo los puntos más afectados, los de entrada y salida.

La vía de la corriente a través del cuerpo también tiene efectos en la naturaleza del daño, ya que aquella que fluye verticalmente, tiene más probabilidades de producir injuria miocárdica o paro respiratorio (por encontrarse dentro del circuito de depolarización). A su vez, todos los circuitos pueden producir necrosis muscular, mioglobinuria y sus complicaciones.

Se producirán lesiones eléctricas cuando el individuo forme parte de un circuito eléctrico o sea dañado por los efectos térmicos de un arco eléctrico cercano.

Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.

El calentamiento es capaz de conducir a destrucción neural, vasoespasmo, trombosis vascular y mionecrosis. El paso de la corriente puede producir depolarización neuronal generalizada, que lleva a la inconsciencia y/o grados variables de depolarización cardíaca con la subsecuente aparición de arritmias. En algunas oportunidades la depolarización de los músculos respiratorios o de los centros bulbares que controlan el ciclo respiratorio, puede producir apnea prolongada, siendo el paro cardíaco un evento secundario a la hipoxia.

MECANISMOS DE LA LESION ELECTRICA
El daño producido por la electricidad puede ocurrir de varias maneras.

Tabla 6

Las quemaduras por contacto se encuentran entre las más frecuentes; en ellas el paciente hace contacto con la fuente de corriente. Se caracterizan por su aspecto chamuscado, con un centro seco, deprimido y un halo gris-blanquecino de necrosis.

Uno de los mecanismos indirectos más destructivos es el arco eléctrico, en el cual se origina un flujo de electrones desde una fuente, a través de un gas (aire), usando a la víctima como tierra potencial[1]. Genera altos voltajes, con temperaturas que alcanzan entre 500 – 2.500†C, pudiendo producir flamas e ignición de ropas, caídas y trauma músculo esquelético.
 
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Corriente Alterna (CA) de bajo voltaje: en general es menos destructiva. Puede haber PCR.

a)Niños que muerden cordones eléctricos con lesiones severas de boca y cara.

b)Persona que se conecta a tierra al tocar un objeto energizado. Por ejemplo, un refrigerador o un secador de pelo.
CA de alto voltaje: son altamente destructivas con quemaduras severas y mioglobinuria. El PCR es menos frecuente.

a)Objeto conductor (antena o hilo curado) que toca línea de alto voltaje y conduce a través de un individuo conectado a tierra.

b)Arco eléctrico: radio en sala de baño.
Corriente continua: se producen en víctima conectadas a tierra que caminan por riel energizado de trenes eléctricos o que toman contacto con baterías de autos.

Rayo: Es la causa más frecuente de daño por fenómenos naturales y se asocia a una alta mortalidad (20 – 30%) y morbilidad con secuelas permanentes entre los sobrevivientes (75%).
El rayo es una descarga instantánea de corriente directa de voltaje extremadamente alto (tres a 200 millones de V).
Los principales mecanismos de golpe por rayo son:

CLINICA

a)Anamnesis:
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia de exposición, que en algunos casos es evidente y puede ser relatada por el mismo paciente.

En otras ocasiones la anamnesis es poco clara y el paciente ha sufrido PCR, inconciencia o amnesia, siendo indispensable el aporte de testigos o el personal de rescate.
Operacionalmente siempre es bueno considerar la posibilidad de que individuos con muerte súbita hayan sido víctimas de un shock eléctrico.

La existencia de morbilidad concomitante debe ser siempre interrogada.

b) Características clínicas: síntomas y signos.
La electricidad puede afectar prácticamente todos los sistemas, siendo sus manifestaciones de diferente gravedad y de acuerdo a los factores ya discutidos.

Manifestaciones Cardiovasculares
El paro cardíaco es, sin duda, la principal causa de muerte por electrocución y dependerá tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente.

En términos generales, la fibrilación ventricular es observada más frecuentemente en víctimas expuestas a corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la CA de alto voltaje tiende a producir más asistolia, al igual que la CC.
Las arritmias pueden ser vistas hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la más común de ellas es la taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteración del ritmo (extrasístoles supra o ventriculares, FA, etc.).

El IAM es una complicación infrecuente, y se verá en aquellas personas en que el circuito eléctrico es transtoráxico.

Manifestaciones Neurológicas
Es el compromiso sistémico más frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje.

Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria (común), amnesia, agitación, confusión e incluso coma prolongado que en general es recuperable.

Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias).
Cuando el paso de corriente se produce a través del cráneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular.

También pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como complicación retardada y progresiva, (más frecuente que en nervio periférico), asumiendo forma de esclerosis, parálisis ascendente, mielitis transversas, ELA, etc..

Se piensa que las lesiones tardías medulares y de nervio periférico son causadas por alteraciones de perfusión, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos años del accidente y usualmente son irreversibles.

Los nervios ulnar y mediano son los más comprometidos, probablemente, por el contacto de la corriente con la superficie palmar de la muñeca. Podemos observar también lesiones de plexo, especialmente braquial y síndromes de atrapamiento (túnel carpiano, túnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.).

Existen también desórdenes autonómicos secundarios a shock eléctrico, siendo los más vistos, la causalgia y la distrofia simpática refleja.

Manifestaciones en la Piel
El contacto con la corriente eléctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y cráneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisáceas.

Es importante el concepto que la aplicación de las reglas para calcular el porcentaje de superficie corporal usada en quemaduras térmicas, puede subestimar el daño tisular subyacente y, por ende, el manejo local, la reposición de fluidos y la morbimortalidad. Esto es especialmente válido en quemaduras por alto voltaje.

Manifestaciones Vasculares
La corriente eléctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formación de aneurismas, estas dos en forma más tardía. Este extenso daño vascular es capaz de ocasionar síndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de daño muscular profundo es variable y no siempre clínicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias.

Los síndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor  desproporcionado al tamaño de la lesión, eritema , cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad.

Esto puede ser difícil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razón, la medición de presión intracompartimental, será usualmente necesaria para decidir una fasciotomía oportuna.

La trombosis arterial tardía, puede aumentar el área de tejido lesionado que requiera remoción, por lo cual es una práctica común retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los días y con intervenciones como fasciotomías.

Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo tétanos y gangrena gaseosa.

Manifestaciones Respiratorias
El shock eléctrico puede ser causa de paro respiratorio por contracción tetánica de los músculos respiratorios (bajo voltaje) o por depolarización de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situación puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonías aspirativas, en el contexto de un paciente con pérdida de conciencia.

Es infrecuente que se produzca edema de la vía aérea superior, pero puede haber quemaduras térmicas y lesiones por inhalación, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por químicos como PBC que existen en aislantes y transformadores eléctricos u ozono que es producido por coronas y arcos.

Manifestaciones Renales
La mioglobinuria y hemoglobinuria (ésta menos frecuente), pueden conducir a insuficiencia renal aguda, complicación que debe ser siempre investigada, especialmente en lesiones de alto voltaje.

Manifestaciones Gastrointestinales
Lesiones intraabdominales deben sospecharse cada vez que un paciente presente quemaduras de la pared abdominal, ya que muchas veces, la misma quemadura limita el examen físico. También la historia de caídas o trauma contuso puede asociarse a lesión intraabdominal.

El íleo puede ocurrir secundario a lesión neurológica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas y debe plantearse compromiso intraabdominal si tarda más de 48 horas en resolverse.

Las lesiones reportadas por accidentes eléctricos, van desde necrosis de vesícula biliar, estómago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnóstico, en general ha sido tardío (dos semanas) o necrópsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha.

Manifestaciones Músculo - Esqueléticas
Las lesiones osteomusculartes, pueden ser una complicación frecuente de víctimas de electricidad, debido a caídas por pérdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa índole, como al efecto mismo de corriente de alto voltaje   que puede llevar, incluso, a la amputación de miembros por quemaduras.

La contracción tetánica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresión de la columna toráxica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores).

Manifestaciones Oftalmológicas
La más frecuente complicación ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses después de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras térmicas y bilateral por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a través de los ojos o cráneo. Se piensa que podría deberse al calentamiento de los lentes oculares por energía radiante (arco eléctrico).

También puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje.

Manifestaciones Auditivas
Si el oído o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito eléctrico, pueden ser dañadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo.

Puede ocurrir hemorragia en el tímpano, oído medio, cóclea y aparato vestibular.
La perdida de audición es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tardía como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas).

Manifestaciones Bucales y en Mucosas
Pueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos eléctricos. El arco de corriente produce temperaturas de hasta 2.500 †C. Generalmente son unilaterales y comprometen la comisura labial, lengua y el arco alveolar. La complicación más temida es la hemorragia tardía de la arteria labial, que ocurre más o menos cinco días después del accidente, cuando se produce la caída de la escara de la quemadura.

Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad facial y mandibular, alteración del crecimiento dentario y trastornos del habla.

Manifestaciones en el Embarazo
Es controvertido el hecho de que un shock eléctrico pueda conducir a muerte fetal o daño, ya que el líquido amniótico es un excelente conductor de electricidad.

Los primeros casos publicados, reportaron una incidencia alta de muerte fetal (11/15), lo que no ha sido repetido en estudios prospectivos posteriores (estudio posterior de 31 embarazadas víctimas de electricidad, comunicó que 28 habrían tenido nacimientos de niños normales, comunicándose un solo aborto).

Así, si bien el riesgo parece ser bajo, sería recomendable observar al menos 24 horas a una embarazada y a su hijo después de haber sufrido una lesión eléctrica.
Manejo de Lesiones por Electricidad: Tratamiento y Exámenes de Laboratorio

1. Manejo PrehospitalarioSiempre debe considerarse que el elemento más importante es la seguridad, especialmente del personal de rescate y testigos.

Se recomienda romper el contacto entre la víctima y la fuente de electricidad, ya sea desconectando el dispositivo de la toma de corriente o realizando un corto circuito para activar el fusible. Estas medidas deben ser implementadas por personal entrenado para evitar nuevos accidentes.

Idealmente el rescatista debe aislarse de tierra y usar un material aislante para liberar a la víctima: en casos de siniestros por alto voltaje, no debe intentarse el rescate, hasta que la fuente no haya sido desconectada.

Una vez logrado el objetivo de liberar al paciente, se inicia la resucitación, con el consabido ABC. 

a. Paro respiratorio: lo recomendable es asegurar vía aérea rápidamente, de preferencia con intubación y ventilación asistida. En el caso de quemaduras térmicas o existencia de tóxicos inhalatorios, se debe suponer la posibilidad de obstrucción de vía aérea y debe realizarse inmovilización cervical, ante la sospecha de trauma espinal (caídas, inconciencia).Se aconseja suplementar O2 en alta concentración en lesiones supracervicales. 

b. Paro cardíaco o arritmia: una vez demostrado, se instaura resucitación de acuerdo a pautas de manejo básico o avanzado. (Según implementación de rescatistas.) La reanimación debe ser prolongada y se preconiza monitorización de todos los pacientes con PCR recuperado, víctimas de alto voltaje, pacientes sintomáticos y todos aquellos expuestos a corriente de bajo voltaje, con alto riesgo de arritmias. 

Tabla 6
Exposición de Alto Riesgo con Corriente de Bajo Voltaje

2.Manejo en Servicio de Urgencia
El objetivo es completar la reanimación y estabilización de pacientes para traslado a centro de quemados o alta según las circunstancias. 

a.Hidratación: en general los requerimientos de fluidos en quemaduras o lesionados eléctricos, son mayores que en víctimas de quemaduras térmicas. Se aconseja el uso de suero fisiológico o Ringer Lactato, idealmente a través de líneas venosas gruesas, evitando su colocación en extremidades comprometidas.
Se recomienda iniciar infusión con bolo de 20 – 40 ml/kg en la primera hora, para luego continuar según la condición hemodinámica del paciente, monitorizando con CVC o catéter de arteria pulmonar si fuera necesario. 

b.Rabdomiolisis: la aparición de mioglobinuria es una complicación no infrecuente en electrocución, que puede conducir a IRA.

De ahí la importancia de la sospecha y diagnóstico oportuno, para instaurar las medidas adecuadas. Es fundamental mantener una euvolemia. Se debe iniciar precozmente la alcalinización de la orina, adicionando 44-50 meq de bicarbonato de Na+ por litro de solución infundida, para conseguir pH arterial de 7,45 – 7,5. El objetivo es lograr diuresis de al menos 1,5 – 2,0 ml/kg/hora.

El uso de manitol puede considerarse para mantener flujos urinarios aceptables, en dosis de 25gr. Iniciales en adultos y 0,5gr. – 1 gr./kg en niños, con el cuidado de no incurrir en hipovolemia, que pueda acentuar el daño renal.
 
3.Exámenes de Laboratorio
Se debe realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estén sintomáticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusión, palpitaciones, dolor toráxico o pulso irregular. Las mismas consideraciones valen para decidir su monitorización posterior.

Los pacientes que han sido víctimas de alto voltaje, quemaduras cutáneas extensas o lesiones sistémicas, deben contar con hemograma y determinación de ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmáticos de mioglobina, así como orina completa para detectar mioglobinuria. En pacientes en los cuales se sospechan lesiones intraabdominales, se recomienda la realización de pruebas hepáticas y amilasas.

En cuanto a los estudios de imágenes, éstos deben llevarse a cabo en todos quienes hayan sufrido caídas, cambios en el nivel de conciencia, déficit neurológico y dolor cervical (Rx. Columna cervical o columna total según el  caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteración de conciencia.

 4.Cuidado de Heridas
Se realizará aseo con suero fisiológico, aplicándose sulfadiazina de plata a heridas menores. En quemaduras más profundas, es mejor el uso de acetato de mafenide por su buena penetración en escaras, vigilando la aparición de dolor o acidosis metabólica que puede verse como efecto colateral a su empleo.

Se aconseja el uso de toxoide antitetánico o vacuna según norma.
La administración de antibióticos profilácticos (penicilina en altas dosis), es controvertida y carece de evidencia que la sostenga.

Una vez evaluado el paciente debe decidirse su hospitalización o eventual alta, teniendo en cuenta su estado, comorbilidad, complicaciones y naturaleza de la lesión.

Tabla siete
 
Es recomendable siempre realizar una ficha médica detallada, documentando la presencia o no de quemadura eléctrica y complicaciones, dadas sus implicancias médico legales, por tratarse en muchos casos de accidentes laborales u otros que pueden comprometer compañías y seguros.

PRONOSTICO
Si no existe pérdida de conciencia o si ésta es transitoria, el pronóstico es bueno, aun en pacientes con PCR recuperados.

Las estadísticas demuestran que la sobrevida global de lesiones por electricidad, continúa mejorando, en gran parte por los avances en tratamiento y la existencia de unidades móviles de rescate.
Sin embargo, el porcentaje de mutilación, desfiguración e invalidez persiste alto.

PREVENCION
Dado que se trata de situaciones accidentales, en su mayoría previsibles, ésta continúa siendo la mejor estrategia contra las lesiones eléctricas, lo que debe ser difundido desde los programas escolares, control de niño sano (orientado a los padres) y prevención de riesgos en la población laboral.

Así mismo, debe insistirse en la mantención de aparatos eléctricos en buen estado, asegurar la conexión a tierra de los circuitos y exigir el uso de diferenciales en la construcción de viviendas e industrias.

BIBLIOGRAFIA

Libros
1.Emergency Medicine (A comprehensive Study Guide) Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Cap. 196 – 197.
2.Internal Medicine. Kelley. Cap. 23, Second edition.
3.Principles of Internal Medicine. Harrison. Vol 2. Cap. 400. 14� edición.
 
Articulos
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2.Carlo L. Rosen, Jonathan N. Adler et al. Early predictors of myoglobinuria and acute renal failure following electrical injury. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17: 783 – 789.
3.Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolisis. N. Engl. J. Med 1990; 322: 825 – 829.
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