Dra. Yoselyn Castillo Blanco
Dr. Eduardo Valenzuela B.
Junio, 2001
INTRODUCCION
La farmacología clínica ha sido simplemente definida como
el estudio científico de los fármacos en humanos. Es decir,
concierne principalmente a la optimización de las terapias con drogas
o medicamentos.
Una gran parte de esta especialidad se basa en el conocimiento de principios
framacocinéticos y además entender todos los factores y variables
que influyen en la respuesta a determinadas drogas.
La importancia de la farmacología clínica a tomado
fuerza en los últimos años por:
- Aumento en la población mayor en las sociedades desarrolladas.
- Alto consumo de medicamentos.
- Pobres resultado de tratamientos observados en la práctica
clínica.
- Evidencia reciente (en estudios clínicos
a gran escala) que muestran
- Menor beneficio en la gente mayor.
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En este capítulo queremos resumir los principios farmacológicos
aplicados en humanos para el manejo cuidadoso de fármacos en la
gente mayor y las precauciones con algunas drogas.
EPIDEMIOLOGIA
La prescripción de fármacos en el adulto mayor, tiene mucha
importancia y reviste características propias.
* Este grupo etareo esta frecuentemente polimedicado y la frecuencia
de reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), es elevada.
* Existen diferencias importantes que se deben tener en cuenta
al prescribir fármacos en el adulto mayor.
* Entre el 70 y 90 % por ciento de los ancianos consumen algún
medicamento.
* En general los adultos mayores consumen casi el doble de medicamentos
que la población general.
* El 25 % de los adultos mayores presenta reacciones adversas
a medicamentos (R.A.M.), aumentan proporcionalmente en la medida
que se incrementa el número de fármacos consumidos.
* Estudios de fármaco vigilancia en hospitales
han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia
de reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), las que son 3%
en personas entre 20 y 29 años y aumenta a 25 % en adultos
mayores de 80 años.
* Las reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.) constituyen
una de las formas frecuentes de yatrogenia en el anciano.
* Existe un elevado número de fármacos utilizados
en ancianos cuya utilidad es dudosa.
* Por lo que es importante tener en consideración una serie
de factores que pueden ayudarnos a planificar más racionalmente
el uso de medicamentos en este grupo etario. FACTORES NO
FARMOLOGICOS
* Reconocimiento por parte del paciente, familiares o cuidadores
de los ancianos de la necesidad de tratamiento (impedimentos culturales,
físicos y psicológicos que afectan dicho reconocimiento
y la obtención de ayuda)
* Presentación atípica de la enfermedad en el adulto
mayor, omisión de síntomas, quejas múltiples
y vagas.
* Coexistencia de múltiples enfermedades.
* Dificultad en la adhesión al tratamiento por alteraciones
cognitivas y de órganos de los sentidos.
* Polifarmacia. Existencia de fármacos con el mismo principio
activo. Se considera que hasta tres fármacos son bien manejados.
La toxicidad aumenta al aumentar el número de fármacos.
* Complejos esquemas terapéuticos.
* Automedicación.FACTORES FARMOLOGICOS
* Se refiere a la medicación farmacocinéticos y
farmacodinámicos asociados al envejecimiento. MODIFICACIONES
FARMACOCINETICAS
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Absorción
La absorción de fármacos puede cambiar con la edad, sin
embargo diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico
menos afectada por el envejecimiento factores asociados a estos cambios
son:
* Menor acidez gástrica.
* Disminución de la superficie de absorción.
* Retardo en el vaciamiento gástrico
* Movimiento intestinal disminuido.
* Presencia de fármacos concomitantes que interfieren sin
absorción.
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Distribución
Existen modificaciones en la composición corporal.
DWESTARANDO: Reducción de la masa y el órgano corporal
total y aumento del tejido adiposo (10-15%. Por lo tanto aumenta el volumen
de distribución de fármacos lipofilicos.
Disminución de los niveles de absorción plasmática
que determinan un aumento de la fracción libre de fármacos
tales como cimetidina y finosemida.
(Aumenta el R de toxicidad en los fármacos que se une ampliamente
a las proteínas)
Disminución del aclaramiento renal: Disminución del clearnece
asociado al envejecimiento y agravado por enfermedades intercurrentes.
La disminución en la velocidad de filtración glomerular
es variable, entre los 35-40 % a los setenta años.
Alguien importancia en la utilización de fármacos con margen
terapéutico estrecho, como por ejemplo, aminoglicocidos, atenolol,
digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida y procainamida.
Para ajustar el clearence de creatinina, puede efectuarse de acuerdo
a la siguiente formula:
CL CREAT = 140-EDAD X PESO (Kg)/72 X Cr.serica
Disminución del clearence hepático: existen cambios en el
metabolismo hepático, especialmente aquellos medicamentos que requieren
procesos oxido reducción en su eliminación, los que se metabolizan
por glucoronidación se ven menos interferidos.
Factores implicados:
·Reducción del flujo hepático.
·Menor masa hepática.
·Disminución de masa hepática.
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Entre los medicamentos que deben subvigilados, se encuentran Benzodiazepina;
quinidina; propanolol; lidocaína; nortriptilina, aminitriptilina;
carbamazepina; Teofilina y tolbutamida.
MODIFICACIONES FARMACODINAMICAS
Aun en los mayores estudios, existe ya evidencia de diferencia en la respuesta
a fármacos entre jóvenes y ancianos. Estas diferencias no
solo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores
en diversos tejidos; sino también con la mayor o menor integridad
de diversos mecanismo homeoestáticos del individuo.·
Ejemplo: hipotermia producida por el alcohol; neurolépticos
y antidepresivos triciclicos, entre otros, así como hipotensión
postural, inducido por antihipertensivos neurolípticos, benzodiazepina
y agentes antiparkinsonianos.
Fármacos con acción sobre el sistema nerviosos central,
tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postural
y favorecer la incidencia de caídas.
Con respecto a afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado
todo baja de respuestas de receptores beta adrenérgicos tanto frente
a fármacos agonistas (isoproterenal) como antagonistas (propanolol)
Reacción adversa a fármacos:
Como reconocer la existencia de reacciones adversas a medicamentos
(R.A.M.), en ancianos:
Los ancianos en general, exhiben respuestas a menudo diferente atípicas
e inespecíficas. Entre ellas cabe destacar:
1.Incontinencia urinaria
2.Depresión
3. Intranquilidad
4. Confusión
5. Pérdida de memoria
6. Síntomas extrapiramidades
7. Constipación
8. Caídas.
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Es importante como principio general, considerar siempre como reacciones
adversas a medicamentos (R.A.M.), la aparición de síntomas
o cambios en el curso de una enfermedad que son claramente atribuibles al
teóricamente previsto.
Las reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.), pueden ser atribuidas con
frecuencia a la edad o similar otra enfermedad. El riesgo en este
caso es la indicación de fármacos para tratarlas entrando
en un circuito vicioso y aumentando así los riesgos para el paciente.
Es importante tener en consideración una lista de medicamentos que
revisten mayor riesgo al prescribirlos: neurolípticos, benzodiazepinas
y antiparkinsonianos; antihistaminicos diuréticos; antihipertensivos,
digoxina; cimetidina; antiinflamatorios no enteroidales y corticoides.
Existe gran variabilidad personal en la respuesta a medicamentos por lo
que resulta prudente considerar la respuesta de cada individuo y
evitar generalizaciones.
¿CÓMO PREESCRIBIR CON MENOR RIESGO DE REACCIONES ADVERSAS
A MEDICAMENTOS (R.A.M.)?
1.- Establecer un diagnóstico exacto:
·Recordar que los ancianos refieren alrededor del 30 %
de los síntomas que agrupan.
· Frecuente presentación atípica de las enfermedades
· Necesidad de una valoración integral que no se
reduzca solo a los aspectos biomédicos (modelo tradicional)
· Evitar los medicamentos de dudosa utilidad y los placebos.
2.- Comenzar con dosis bajas, recomendándose la mitad de
aquellas utilizadas en adultos jóvenes, aumentan en forma
progresiva, evaluando cuidadosamente la respuesta del paciente.
3.- Escribir las instrucciones claramente, con letras grandes
que puedan ser leídos con facilidad. Es útil recomendar
el uso de calendarios de medición.
4.- Diseñar esquema de dosificación lo más
simple posible preferir fármacos que puedan administrarse
mono dosis y escoger aquellas presentaciones más apropiadas
en cada caso.
5.- supervisar adecuadamente la medicación, especialmente
en casos de los tratamientos prologados.Debe incluirse en la anamnesis
aquellas preguntas que detecten reacciones adversas a medicamentos
(R.A.M.. Es recomendable que el paciente traiga los medicamentos
(técnica de la bolsa plástica) y asegurase que comprenda
las indicaciones correctamente.
6.- Preguntar por fármacos no prescritos, tales como:
Lactantes; antiácidos; analgésicos; vitaminas; hipnótica;
incluir en este punto aquellos fármacos de aplicación
topica tales como colirios oftálmicos, gotaas nasales y
otras formas de aplicación tópica que puedan tener
efecto sistémico.
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