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De estos organismos el único que muestra variaciones importantes
es la legionella.
La clasificación de la IDSA, están basadas en consideraciones
similares a las anteriores, por ser más recientes, recogen experiencia
con nuevas fluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso.
Clasificación por puntaje
Criterios clínicos de hospitalización Basado en lo anterior los criterios clínicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de 60-65 años y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardíaca, renal, diabetes, hepática, cáncer), Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiración, Frecuencia Respiratoria mayor de 30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secreción abundante con tos inefectiva, Diseminación extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y antecedentes epidemiológicos. Criterios de hospitalización de laboratorio Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en hospitalizar. Radiografía de tórax: multilobar, condensación excavada o con derrame. Saturación menor de 90% o gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta o Glóbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Función renal con BUN mayor a 20. Cuando considerar UTI: con cualquiera de los siguientes criterios FR mayor a 30 o 35, aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50. Rx de tórax con compromiso bilateral o multilobar. Descompensación grave de enfermedades crónicas y o asociadas. Necesidad de ventilación mecánica. Oliguria menor a 20 ml hora, o requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensión sostenida, con infección extrapulmonar severa. Tratamiento empírico IDSA El propósito de la guía es lograr un mejor y más racional uso de los antibióticos en la comunidad. En forma ambulatoria se recomienda, considerando un sin numero de variables como la presencia de enfermedad preexistente, severidad de la enfermedad y gérmenes habituales, iniciar tratamiento empírico con macrólidos, o doxiciclina, puede usarse también B lactámicos más un inhibidor de la B lactamasa, o una fluoroquinolona, considerando en la selección la zona donde vive y la edad del paciente. Con enfermedad pulmonar se prefieren quinolonas. Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico más inhibidor B lactamasa más macrólido o una cefalosporina de 3 generación más macrólido o fluoroquinolona nueva sola. Paciente hospitalizado en UCI: B lactámico con inhibidor B lactamasa más macrólido o nueva fluoroquinolona o cefalosporina de 3 más un macrólido o fluoroquinolona. Si tiene daño pulmonar Ceftazidima. Piperacilina/tazobactam más aminoglucósido o una fluoroquinolona. Si se sospecha aspiración agregar clindamicina o metronidazol según esquema. Cuando las infecciones virales comprometen la vía respiratoria baja, especialmente con daño pulmonar previo, pueden ser graves y se ha agregado como herramienta de tratamiento y prevención de las infecciones por virus influenza A y B inhibidores de la neuroamidasa. Agentes según grupo de la ATS
A pesar que un beta lactamico, tal como la Penicilina, es la droga de elección para infecciones causadas para S. pneumoniae, algunos de los otros beta lactamicos mejoran cobertura para organismos como el M. pneumoniae, C pneumonie y L pneumophila. Por otro lado los macrólidos como la eritromicina tienen excelente cobertura para los últimos tres organismos pero es relativamente inactiva in vitro para H. Influenzae. Los nuevos macrólidos, claritromicina y azitromicina tienen in vitro actividad para S pneumoniae y H influenzae, también como para M pneumoniae, C pneumoniae, y L pneumophila dando oportunidad de monoteraopia cuando estos patógenos son considerados, lo que es particularmente apropiado para pacientes jóvenes sin comorbilidad, en los cuales el H influenzae es considerado con historia de tabaquismo. El Cotrimoxazol no ha sido formalmente estudiado en pacientes con neumonía, pero in vitro sugiere que puede ser una alternativa para pacientes del grupo 2. Además un carbacepam puede ser útil en el tratamiento de ese tipo de pacientes. La tercera generación de cafalosporina usadas para pacientes de grupo 3 o 4 en general son menos activas para pneumococo y anaerobios que las de segunda, pero cefotaxima y ceftriaxona han sido exitosas para tratar las NAC, grupo3. Si se sospecha una Pseudomona aeruginosa, en aquellos con pulmón dañado o enfermedad estructural puede usarse ceftazidima y cefoperazone otra alternativa incluye imipenem-cilastatin y ciprofloxacino. La evaluación de la terapia es fundamental, la respuesta suele ser en los primeros tres días que se alargan en pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardíaca y en ancianos. Con frecuencia variable según el agente causal, se puede producir derrame pleural. Si este se debe a al alteración de los mecanismos de producción y absorción de líquido, se emplea él termino derrame paraneumonico, que puede o no estar complicado. Manejo y Clasificación del derrame pleural
La importancia de definir el manejo del Derrame es acortar tiempo de
hospitalización, evitar la producción de una sepsis prolongada,
evitar el incremento de morbilidad, que no exista alteración
de la mecánica ventilatoria, y aumento de la mortalidad. Hay consenso
en que los derrames moderados o grandes deben drenarse. BIBLIOGRAFIA |
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