Figura 42
(a) Fractura de cótilo. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo.
Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.
La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42).
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Figura 42(a) Fractura de cótilo. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. |
Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer:
- el pilar anterior o pubiano,
- el pilar posterior o isquiático,
- ambos pilares a la vez,
- el fondo del cótilo.
En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelviana (luxofractura central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub-luxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.
Diagnóstico radiográfico
La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica, en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. Se necesitan dos proyecciones especiales.
- Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado; así, el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión.
- Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano; muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión.
- TAC - helicoidal o tridimensional
Pronóstico
Es extremadamente grave.
- Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Las hemorragias suelen ser masivas.
- La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos.
- El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor; con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente.
- Es este tipo de fractura pelviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.
Tratamiento
La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias:
- Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz.
- Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos.
La intervención quirúrgica es de gran magnitud, de elevadísimo riesgo, de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable), o a veces en forma muy precoz, antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados.
Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. En todo caso, la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material.