Capítulo 3. Anatomía Patológica de los Ganglios Linfáticos y de la Médula Hematopoyética

Dr. Ignacio Duarte


PATOLOGIA DE LA MEDULA HEMATOPOYETICA

En el recién nacido los espacios de la médula ósea están completamente ocupados por médula roja, es decir, por tejido hematopoyético. A los 4 años de edad comienza el reemplazo de tejido hematopoyético por células adiposas. Alrededor de los 20 años la médula hematopoyética (médula roja) está distribuida en los espacios medulares de: cráneo, clavículas, escápulas, esternón, costillas, pelvis, extremos proximales de los huesos largos proximales (húmeros y fémures). Los espacios medulares del resto de los huesos están ocupados por tejido adiposo (médula amarilla ). En el adulto joven, la relación entre médula roja y médula amarilla es aproximadamente 1/1: la médula roja pesa en conjunto alrededor de 1.500 g. Por otra parte, en el adulto la médula roja también tiene parte del espacio ocupado por células adiposas y parte ocupado por los elementos hematopoyéticos: la proporción de tejido adiposo/tejido hematopoyético varía de 1/3 en la cuarta década a 2/3 en el viejo.

 

APLASIA O HIPOPLASIA DE LA MEDULA

Es una disminución, generalmente adquirida de los elementos hematopoyéticos de la médula roja, de instalación brusca o gradual, presumiblemente determinada por insuficiencia o supresión de las células madres multipotentes, con la consiguiente producción inadecuada de las distintas series de elementos figurados de la sangre. Se manifiesta clínicamente por una "anemia aplástica", caracterizada por reducción acentuada de los eritrocitos, granulocitos y plaquetas en la sangre.

En alrededor del 50% de los casos, la aplasia o hipoplasia es idiopática, mediada por un mecanismo inmune. En otros casos puede ser secundaria a: radiación, sustancias tóxicas como el benzol, medicamentos como la aminopirina o las drogas antitumorales.

La anemia de Fanconi es una infrecuente forma familiar de anemia aplástica, que se manifiesta a temprana edad; se asocia con malformaciones renales, esplénicas y óseas.

Morfología: en los casos de comienzo brusco o reciente, la médula aparece blanco grisácea, edematosa (médula gelatinosa ); histológicamente, se observan células adiposas, entre las cuales hay una sustancia amorfa pálidamente basófila o eosinófila; elementos hematopoyéticos inaparentes o muy escasos. En los casos de comienzo gradual, los espacios medulares están ocupados por médula amarilla; no se reconocen elementos hematopoyéticos o se encuentran en muy escasos foquitos. Puede haber leve infiltración focal de linfocitos y plasmocitos.

Evolución: los casos secundarios pueden recuperarse después de eliminada la exposición a la sustancia causante. La forma idiopática es de relativo mal pronóstico en cuanto a su recuperación. Un porcentaje bajo de aplasias medulares puede evolucionar a leucemia mieloide aguda.

 

MIELOFTISIS

Es el reemplazo del tejido hematopoyético por un tumor maligno, como un carcinoma extensamente metastásico, mieloma, leucemia o mieloma.

 

HIPERPLASIA DE LA MEDULA HEMATOPOYETICA

Afecta generalmente en forma separada a la serie roja y a la serie blanca. La serie eritrocítica puede experimentar una hiperplasia secundaria a un aumento de la eritropoyetina, consecutiva a sangramiento, permanencia en regiones situadas a gran altura o enfermedades pulmonares. La serie granulocítica puede sufrir hiperplasia como reacción a infecciones.

 

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

Los síndromes mieloproliferativos son procesos proliferativos de tipo maligno de la médula hematopoyética, de causa en general desconocida. Se caracterizan por proliferación excesiva de células de una o más series de la médula, que aparece acentuadamente hipercelular, con células adiposas muy escasas o ausentes. Durante su evolución, un tipo de síndrome mieloproliferativo puede transformarse en otro. Se postula que la alteración inicial afecta a las células madres de la médula.

Los principales síndromes mieloproliferativos se pueden clasificar como sigue:

Agudo

Leucemia mieloide aguda (leucemia aguda no linfática)

Crónicos

Policitemia vera rubra

Leucemia mieloide crónica

Trombocitemia

Mieloesclerosis

POLICITEMIA RUBRA VERA

La policitemia vera afecta a personas de 40 a 60 años, con leve predominio de sexo masculino. Se caracteriza por una proliferación de las tres series de la médula (panmielosis); sin embargo, hay un predominio de la serie eritrocítica, que se manifiesta en la sangre periférica por una poliglobulia de 6 a 10 millones de eritrocitos por mm3 . Esta exagerada producción de glóbulos rojos no está asociada con un aumento de la eritropoyetina, puesto que los niveles séricos de ella son inferiores a lo normal.

El aumento de volumen y viscosidad de la sangre determina: hiperemia y cianosis, acentuada congestión en el sector venoso con aumento de volumen de hígado y bazo; hemorragias, particularmente en tubo digestivo y cerebro, posiblemente debidas a hiperdistensión de los vasos y función anormal de las plaquetas; hipertrofia cardíaca, trombosis e infartos (corazón, bazo y riñones).

La enfermedad tiene una evolución de años. Las causas de muerte más frecuentes en pacientes con policitemia vera son: complicaciones trombóticas, hemorragias, mieloesclerosis, leucemia mieloblástica.

 

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

La trombocitemia esencial es el más infrecuente de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Se caracteriza por proliferación de las tres series, con predominio de megacariocitos. En el examen histológico de la médula los megacariocitos aparecen formando grandes grupos compactos; presentan núcleos muy irregulares.

Hay un acentuado aumento del número de plaquetas en la sangre periférica, las que también presentan variaciones de forma y tamaño; muchas son funcionalmente anómalas, por lo cual la enfermedad se manifiesta clínicamente por hemorragias.

 

MIELOESCLEROSIS (MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE)

Se caracteriza por:

1. Aumento de las tres series, seguida de fibrosis reticular, colágena y osteomieloesclerosis. La fibrosis se debería a activación de fibroblastos no neoplásicos por una producción inapropiada de factores de crecimiento derivados de plaquetas.

2. Hematopoyesis extramedular (tumoral) en bazo (hasta 4 kilos), hígado.

3. Sangre periférica: anemia con formas eritrocíticas anormales, aumento de granulocitos inmaduros; plaquetas aumentadas al principio, escasas y anormales al final.

4. Evolución: cursa en años con infecciones intercurrentes, trombosis, hemorragias. Leucemia mieloblástica aguda en 5-10%.