Uno de los avances más importantes en el estudio y tratamiento
del dolor ha sido el conocimiento adquirido en relación a la forma
de evaluarlo y de medirlo. El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy
a su medición; esto es válido tanto para los ensayos clínicos
de nuevas drogas o técnicas analgésicas, como para la práctica
clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes
drogas empleadas son las variables que más se han utilizado para
el ajuste de dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización
en su medición ha sido de extraordinaria utilidad.
Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad
para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter
multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente
subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio
paciente es el mejor juez evaluador.
Los métodos más útiles usan la información proporcionada
por elenfermo como forma de expresión de la intensidad o calidad
del dolor. Habitualmente sólo se utiliza la primera en su evaluación,
por ser una de sus dimensiones más significativas,observando lo que
ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo
toser), sin considerar otras características evaluables, de tipo
sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo (agotador,
atemorizante).
Las variaciones individuales en el umbral del dolor dificultan su evaluación.
Por ejemplo, en el postoperatorio existe un grupo de pacientes que no requiere
analgesia (10-20%), otro que tiende a referir dolor en forma permanente
(<10%), mientras que en el grupo restante la dosis media recomendada
es más o menos efectiva. Diversos factores pueden variar el umbral
doloroso -raciales, la edad (mayor dolor en adultos jóvenes que en
viejos), el sexo, el estado psicológico (mayor en pacientes intranquilos
o no premedicados), por lo que cualquier evaluación o ensayo clínico
obliga a estudiar un número significativo de pacientes (idealmente
más de 30 por grupo en estudio) y a estandarizar al máximo
las variables señaladas. Otro factor importante es el efecto placebo,
la capacidad de aliviar el dolor que tiene una droga a la que no se le conoce
efecto analgésico alguno, habitualmente con menor intensidad y duración
que el provocado por un analgésico de potencia conocida, pero que
pudiera ser igual al del analgésico que se ensaya. Cuando se evalúa
un analgésico es necesario se haga con una intensidad de dolor importante
(por ejemplo cirugía abdominal otorácica), pues de lo contrario
es fácil llegar a conclusiones erradas: si a la variabilidad individual
se le suma el efecto placebo, es perfectamente posible encontrar respuestasatisfactoria
para un dolor leve y creer que se está frente a unanalgésico
potente y útil. Esto ha ocurrido con un sin número de analgésicos
antiinflamatorios no esteroidales (AINES) que luego desaparecieron, pues
la práctica demostró su ineficacia en dolores intensos.
Los efectos colaterales y adversos de una técnica analgésica
pueden producir confusión en la evaluación del dolor. Si una
droga provoca somnolencia es fácil para un observador creer que el
efecto analgésico ha sido intenso y no consultar al paciente, que
en realidad requiere de analgesia adicional. Una forma indirecta de conocer
la intensidad del dolor es la de sumar las dosis analgésicas requeridas
por el enfermo en 24 horas. Este efecto puede ser muy claro cuando se utiliza
analgesia controlada por el paciente (ver capítulo dolor postoperatorio),
en que el paciente se autoinyecta directamente dosis previamente establecidas
desde una bomba de infusión cuando tiene dolor. Sin embargo, si el
enfermo está muy somnoliento o tiene muchos vómitos, es muy
probable que evite dosis adicionales aunque las requiera, y que la suma
total de analgésicos no sea una real expresión de la intensidad
del dolor.
La medición del dolor en clínica es muy distinta de lo
que ocurre con el dolor experimental. En éste es posible cuantificar
la calidad y magnitud del estímulo. En clínica, la mayoría
de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo
son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia
de otras variables fisiológicas (pulso, presiónarterial, glicemia)
no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor.
Los métodos más utilizados son de tres categorías:
1. Informes subjetivos de dolor.
2. Mediciones y observaciones de conducta dolorosa.
3. Correlaciones fisiológicas.
Informes subjetivos de dolor. Son sin duda los métodos más
usados en la evaluación clínica y en investigación.
Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad
del dolor y pueden ser de diferentes tipos:
a) Escala descriptiva simple: escalas verbales que clasifican al dolor en
4, 5 o más categorías, como por ejemplo Intenso, Moderado,
Leve o Ausente, y que muchas veces se confrontan con otras escalas, también
descriptivas, del alivio producido por el tratamiento (Figura
1). En ambos casos el paciente debe responder y ubicarse en categorías
preestablecidas. Este es el método que más se acerca a lo
cuotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas
fáciles de usar y de comprender por parte de los pacientes, pero
tienen un uso limitado en investigación, debido a su baja sensibilidad,
es decir al escaso rango de respuestas que ofrecen. En esas condiciones,
el paso de una categoría a otra puede representar cosas diferentes
y para el análisis estadístico deben utilizarse pruebas no
paramétricas, ya que no existe una relación aritmética
entre las categorías.
Otra variante de este tipo de escalas categorizan el dolor de acuerdo a
la necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia,
y dolor que requiere analgesia), pero no presentan ventajas o limitaciones
en relación a la escala verbalsimple.
b) Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta,
habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR"
y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo (Figura
2). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente
de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros
desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con
escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR"
y en el otro"AUSENCIA DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION".
La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple,
que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión
y de colaboración por parte del paciente.Tiene buena correlación
con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir,
es fácilmente reproducible.
El dolor varía de intensidad en el tiempo, de manera que habitualmente
se plantea mantener al paciente durante las 24 horas en un rango bajo (p.e.
menos de 4 en una escala de 0 a 10) preestablecido (Figura
2). Como eso no es siempre posible, se realizan mediciones a horarios
fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego
sumar estas diferenciasy obtener un puntaje de 24 horas, que indicará
más fielmente cuál fue el grado analgesia logrado en el tiempo
(SPID= score pain intensity difference).
c) Cuestionario de dolor de McGill. La gran limitante de estas escalas es
la de concebir el dolor como una experiencia unidimensional, evaluando sólo
la intensidad sin explorar sus otras facetas. Estas consideraciones llevaron
a Melzack y Casey a sugerir que existen tres dimensiones principales del
dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva
(p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad
del dolor).
El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado para medir
estas distintas dimensiones (Figura
3). Son cerca de 100 palabrasq ue describen el dolor, agrupadas en las
tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneos.
El paciente marcalos términos que mejor describen su dolor, recibiendo
un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje
total. Desde su introducción en 1975, el CDM ha sido usado en numerosos
estudios clínicos mostrando gran reproducibilidad, convertiéndose
en el método más confiable para la evaluación del dolor
crónico. Permite por ejemplo distinguir cuáles aspectos del
dolor son modificados por una droga (p.e. sensación de quemadura)
y cuáles no (p.e. sensación de descarga eléctrica).
El CDM es una ayuda en el diagnóstico diferencial de síndromes
dolorosos, especialmente entre patología funcional y orgánica,
pero tiene limitaciones, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo
que demanda su evaluación. Existen versiones abreviadas del CDM,
que disminuye los grupos de palabras utilizadas, con información
comparable a la del original, así como cuestionarios adaptados a
distintos idiomas.
Son especialmente útiles para evaluar el dolor crónico
y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices
más utilizados para la evaluación tienen relación con
la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrón
de sueño, actividad sexual y alimentación. Entre las observaciones
de conducta dolorosa destacan los signos de dolor (gemido, facies), la limitación
funcional y las alteraciones en el ánimo y las relaciones personales.
Si bien estas medidas no cuantifican directamente el dolor, proporcionan
datos objetivos que son extremadamente útiles para evaluar la respuesta
al tratamiento analgésico o la necesidad de drogas coadyuvantes (sedantes
o antidepresivos).
La medición de un proceso fisiológico que participara en
el dolor podría dar evidencias objetivas que permitirían grandes
avancesen el estudio de este campo. Se han usado la inscripción de
la transmisión eléctrica de nervios periféricos, la
electromiografía, la electroencefalografía, índices
autonómicos (frecuencia cardíaca, presión arterial,
temperatura corporal, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros.
Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso está
restringido a investigación o a pacientes con incapacidad de expresarse
(niños).
1.- Bilbeny N. Medición del dolor en clínica. En Paeile
C, Saavedra A (Eds). El Dolor. Aspectos Básicos y Clínicos.
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132.
3.- Chapman CR, Casey KL, Dubner R et al. Pain measurement: an overview.
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