Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 113-118
Para el manejo adecuado de los efectos adversos de las sustancias
psicoactivas (alcohol y drogas) es necesario comprender el proceso
adictivo (uso, abuso y dependencia) el cual incluye normas
socioculturales de uso, el curso clínico de los trastornos por
uso de sustancias y la neurobiología de la
adicción.
El consumo de sustancias psicoactivas en los diversos países
del mundo es muy amplio, estimándose una prevalencia cercana
al 100% para al menos una experiencia de consumo en la vida. Tanto el
súbito y dramático incremento de su uso, como la
respuesta de la sociedad, han sido comparados al impacto de las
plagas durante la edad media. En algunas personas, el uso de
sustancias psicoactivas los expone al desarrollo del "abuso", con el
riesgo de presentar problemas en su salud y adaptación social.
Para estos individuos existe un progresivo y grave compromiso
individual o social, con problemas legales, uso de servicios de
salud, ausentismo laboral, etcétera.
Los enormes progresos en la comprensión y tratamiento de los
trastornos adictivos han sido ensombrecidos por nuestros conceptos
sobre los enfermos y por los mitos sobre su tratamiento,
generándose dificultades para un diagnóstico y
tratamiento oportunos. Sólo un porcentaje muy bajo de los
afectados se encuentra en tratamiento. Los principales
obstáculos para el diagnóstico son deficiencias en la
formación de los profesionales de salud y pesimismo en
relación a la eficacia del tratamiento.
ANTECEDENTES
El reconocimiento de la conducta adictiva en el ser humano data de
la antigüedad, describiéndose para cada una de las
sustancias psicoactivas un trastorno específico (por ejemplo:
alcoholismo, tabaquismo, etcétera). La investigación
científica sobre el tema se inició sólo a partir
de los años 30, y los conceptos actuales de
clasificación se basan en dos aportes fundamentales:
1.- Jellineck (1960) considera el alcoholismo como una enfermedad
médica, de carácter progresivo, que inevitablemente
lleva a una pérdida total del control de la sustancia,
llegando a un desenlace fatal.
2.- Edwards y Gross (1976) incorporan el concepto de síndrome
de dependencia.
La tercera edición del manual de diagnóstico de los
trastornos mentales (DSM III,1980) reúne todas las formas de
adicción bajo un sólo concepto: "abuso y dependencia de
sustancias psicoactivas" y en forma independiente señala las
complicaciones derivadas de su uso. Esta clasificación propone
criterios diagnósticos que se han perfeccionado hasta la
versión del DSM IV (1994) e ICD 10 (1994). Ambas identifican
precoz y confiablemente un número mayor de personas con abuso
o dependencia. El DSM IV identifica 11 grupos de sustancias
psicoactivas capaces de producir abuso y dependencia:
1.-Alcohol
2.-Anfetaminas (simpaticomiméticos)
3.-Alucinógenos (LSD, mescalina)
4.-Cafeína
5.-Cannabis
6.-Cocaína
7.-Fenilciclidina (PCP)
8.-Inhalantes (hidrocarburos. solventes, cloruro de etilo)
9.-Nicotina
10.-Opiáceos (naturales: morfina, semisintéticos:
heroína, sintéticos: codeína)
11.-Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
(benzodiazepinas y barbitúricos)
Estas sustancias se distinguen entre sí por efectos
psicoactivos específicos y por su capacidad para producir
trastornos.
EPIDEMIOLOGIA
Así como la histeria fue el mayor problema
psiquiátrico durante el siglo XIX, no cabe duda que el abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas es el mayor problema de
nuestro siglo. El país con el mayor consumo de sustancias
psicoactivas es EE UU, de tal modo que sus estudios de prevalencia
nos permiten un marco de referencia.
Kessler y cols. encontraron una prevalencia de 26,6% a lo largo de
toda la vida para abuso o dependencia de cualquier sustancia
psicoactiva, siendo más frecuente en hombres (35,4%) que en
mujeres (17,9%). Esta prevalencia es la más alta que la suma
de todas las formas de trastornos del ánimo (19,3%) o
trastornos de ansiedad (24,9%). El alcohol es la sustancia más
prevalente (14,1%), en relación a la suma de las otras
sustancias (12,5%).
En Chile, el alcoholismo ha sido históricamente el mayor
problema de Salud Pública, con una prevalencia cercana al 20%
en los mayores de 15 años. En los últimos 30
años se ha triplicado en la población menor de 21
años y se ha observado un aumento creciente entre las mujeres
y los mayores de 65 años, asociándose a un aumento del
consumo de cerveza y licores. Las complicaciones psiquiátricas
del alcoholismo determinan entre el 35% al 50% de todos los ingresos
a los hospitales psiquiátricos, los suicidios logrados son
mayores en los grupos de dependientes de alcohol y de otras
sustancias psicoactivas.
En relación al consumo de drogas propiamente tal, el estudio
más reciente de población general de nuestro
país efectuado en 1994 por el Centro de Estudios de la
Realidad Contemporánea, en una población de 12 a 64
años de edad, utilizó criterios diagnósticos
comparables en muchos aspectos al estudio norteamericano
(Figura 1). Para
efectos de comparación se excluye el uso de alcohol, tabaco y
tranquilizantes, destacando la similitud de algunas cifras.
El médico general puede evitar tratar estos enfermos, pensando
que no es su responsabilidad. Sin embargo, uno de cada tres pacientes
atendidos en la atención primaria tiene problemas de abuso de
sustancias, siendo los más frecuente alcohol, tabaco y
benzodiazepinas.
ETIOLOGIA
Aún permanece imprecisa, a pesar de lo grave y extenso del
problema. Se ha encontrado una influencia conjunta de factores
socioculturales, familiares, psicodinámicos, de personalidad y
genéticos. El estudio de los factores genéticos han
tenido un desarrollo importante en los últimos años,
encontrándose que el riesgo de desarrollar una dependencia en
familiares de primer grado es 4 veces superior al de la
población general. Estos estudios han permitido delimitar
poblaciones de alto riesgo entre los familiares de dependientes, las
cuales se caracterizan por un inicio temprano del uso de sustancias,
consecuencias sociales más graves, deterioro progresivo de los
vínculos familiares, disminución del rendimiento
académico, aumento de conductas antisociales, mayor morbilidad
y mortalidad precoz y una peor adhesión al tratamiento.
La Tabla 1 resume los principales factores de riesgo para el
desarrollo de la adicción a sustancias. Estos factores pueden
actuar como protectores o facilitadores del consumo: el proceso de
evolución hacia la dependencia resulta del efecto conjunto de
ellos. El problema se agrava, pues la sociedad mantiene una actitud
ambivalente de censura y marginación a quienes sufren de una
adicción y, por otra parte, estimula e incentiva su uso. Esto
es especialmente evidente en relación a las dos sustancias
responsables de las más altas tasas de morbilidad y
mortalidad, el alcohol y el tabaco.
TABLA 1 Predictores de abuso y dependencia de diferentes sustancias
1. Factores socioculturales 1. etnia 2. Factores de riesgo individual 1. actitud: expectativas sobre drogas.
2. cultura
3. subcultura
4. dinámica familiar:baja consistencia,
cohesión, expresividad y comunicación; alto
nivel de conflictos.
5. dinámica de pares
6. dinámica escolar
2. personalidad: deshinibición, búsqueda de
novedades, exposición al riesgo, evitación del
sufrimiento, hiperactividad y labilidad emocional.
3. Cognición
4. Conducta
5. Factores genéticos
DIAGNOSTICO
Los criterios diagnósticos de abuso y dependencia están centrados en la conducta adictiva, en las complicaciones derivadas del consumo y no directamente en las cantidades de sustancia utilizada. Una de las clasificaciones más aceptadas es el DSM IV, cuyos criterios se resumen en las Tablas 2 y 3. Para el diagnóstico de dependencia es importante la identificación de tres fenómenos fundamentales:
TABLA 2 abuso de sustancias*
|
1. Uso recurrente de la sustancia, con el consiguiente
fracaso en obligaciones laborales, escolares o
domésticas. |
Tolerancia. Puede objetivarse en la necesidad de aumentar la
cantidad de la sustancia para lograr la intoxicación o el
efecto deseado, o en una disminución del efecto con el uso de
la misma cantidad. Para algunos grupos tales como alcohol y
benzodiazepinas existe tolerancia cruzada, de modo tal que el uso
regular de uno de ellos facilita el consumo de grandes cantidades de
la otra sustancia en un tiempo muy breve. El desarrollo de tolerancia
es un fenómeno relativamente precoz en el proceso adictivo,
exponiendo a la persona a un aumento importante del uso de la
sustancia y a sus efectos tóxicos.
Privación. Se manifiesta cuando la sustancia se
suspende, o cuando ésta se utiliza para aliviar o evitar los
síntomas de privación. Las características
clínicas de la privación dependen del grupo de
sustancias utilizadas, existiendo para cada una de ellas criterios
específicos que facilitan su identificación. Como
concepto general se puede afirmar que aquellas que tienen un efecto
principal de tipo sedativo (alcohol, barbitúricos y
benzodiazepinas) el síndrome de privación es opuesto,
manifestándose una hiperexitabilidad del sistema nervioso,
llegando al delirium o a las convulsiones. En aquellas sustancias
cuyo efecto central es activante (cocaína, anfetaminas o
estimulantes en general) la privación se manifiesta como una
disminución de la actividad del sistema nervioso y
clínicamente como una depresión y fatiga importante,
con alto riesgo de conductas autodestructivas y suicidas.
La privación no ocurre con todas las sustancias (por ejemplo
marihuana), pero cuando esta se manifiesta da un sello indiscutible
de dependencia y gravedad. El alivio de los síntomas de
privación es una de las mayores causas de consulta
médica en las adicciones, la cual habitualmente se resuelve en
forma satisfactoria, sin orientarse el tratamiento al proceso
adictivo.
Compulsión y descontrol en el uso de la sustancia. Los
criterios 3 al 7 de la Tabla 3 reflejan en su conjunto una
pérdida de libertad en el control de la sustancia y una
necesidad de mantener su uso a pesar de las consecuencias adversas.
En acuerdo a estas conductas, es posible efectuar el
diagnóstico de dependencia en etapas más tempranas y
con un nivel de daño orgánico, individual y social
menor.
TABLA 3 Dependencia de sustancias*
|
1.Tolerancia. |
La Tabla 4 resume el potencial de abuso y dependencia, cuya
diferenciación es importante en clínica. El abuso es
una etapa previa a la dependencia, de menor gravedad, reversible,
pues luego de un período de abstinencia es posible retornar al
uso moderado y controlado de algunas sustancias, cuando existe para
ella un nivel de uso normal, como son el alcohol y las
benzodiazepinas. Para la nicotina no existe la etapa de abuso, pues
al tener un potencial adictivo mayor se pasa directamente a la
dependencia. Fenómenos similares parecen ocurrir con
sustancias altamente adictivas, tales como la pasta base de
cocaína, con la cual luego de breves e intensos
períodos de abuso se llega a la dependencia.
TABLA 4 Potencial de abuso y dependencia de diferentes sustancias
|
|
Dependencia |
Abuso |
Intoxicación |
Privación |
|
Alcohol |
X |
X |
X |
X |
Durante las dos últimas décadas se han identificado técnicas de intervención breve y altamente focalizadas en los diversos niveles de la atención primaria, como los sitios iniciales e ideales de intervención para el abuso de alcohol y drogas. Esto permite organizar programas eficaces con diversos niveles de complejidad: screening e identificación de casos, intervenciones breves, evaluación, seguimiento, y referencia a centros especializados si es necesario.
El screening e identificación de casos emplean cuestionarios o
entrevistas estructuradas, que permiten identificar problemas
asociados al uso de alcohol o drogas. Estas pueden ser administradas
como parte de una evaluación inicial global de salud o
enmascarada para grupos con mayores niveles de sospecha, las cuales
pueden ser aplicadas a los sujetos o a informantes colaterales
(familiares o referentes laborales).
Un segundo nivel de investigación es la utilización de
marcadores biológicos de laboratorio, que permiten identificar
personas con un consumo más importante de sustancias, los
cuales mediante algoritmos que combinan diversas fuentes de
información orientan el juicio clínico y una apropiada
intervención en cada caso.
Comorbilidad
El diagnóstico dual se refiere a la concurrencia de dos
entidades independientes en una misma persona. En este momento es
poco frecuente que una persona utilice una sola sustancia
psicoactiva, el uso múltiple es lo habitual. Hasta ahora el
énfasis de la investigación ha estado puesto
principalmente en las características epidemiológicas y
clínicas de la población afectada, más que de su
tratamiento, dada las dificultades de efectuar seguimiento en esta
población.
La ausencia de un diagnóstico oportuno de otra enfermedad que
coexiste con el abuso o dependencia, determina un estilo de
adaptación que tiende a disminuir aún más la
autoestima, prolonga las hospitalizaciones y determina que los
pacientes reinicien rápidamente el uso de sustancias al ser
dados de alta. Esto lleva a dificultades y faltas en los compromisos
de tratamiento, por lo que los pacientes no logran adherir
adecuadamente a los programas de autoayuda. Los enfermos con
patología dual evolucionan prontamente a un grave deterioro de
sus grupos de apoyo, pudiendo ingresar al grupo social de pacientes
sin redes sociales, vagabundos o sin hogar.
La comorbilidad es muy frecuente en los trastornos
psiquiátricos. Es así como el 74% de los pacientes
psiquiátricos hospitalizados refieren haber abusado de
sustancias y el 13% abusa regularmente de drogas, sin considerar el
alcohol. La identificación de un trastorno preexistente o
concurrente es difícil, ya que muchos síntomas
psíquicos o incluso condiciones médicas pueden ser
causadas por la sustancia. Uno de los criterios que pueden ser
útiles para precisar la comorbilidad es el comienzo de los
síntomas. Es así como la existencia de un importante
deterioro social previo a la hospitalización, uso de
psicofármacos y pobre desempeño laboral, debieran
plantear la existencia de patología dual.
Los trastornos del ánimo como distimia, doble depresión
(sobreimposición de una depresión mayor a una distimia)
y trastorno bipolar exponen a un alto riesgo de uso de anfetaminas,
cocaína, alcohol y benzodiazepinas. El alto nivel de
sufrimiento que acompaña al abuso y dependencia, asociado a la
existencia de psicopatología, produce importantes dificultades
en al área interpersonal, en el mundo laboral y en las
relaciones sociales, pudiendo orientar la impresión
clínica hacia la existencia de un trastorno
esquizofrénico más que a uno del área
afectiva.
Los trastornos de ansiedad ocupan el segundo lugar luego de los
trastornos del ánimo, siendo muy difícil su
separación inicial, ya que una crisis de pánico puede
presentarse en relación a intoxicación de
cocaína, uso de marihuana o privación de alcohol o
benzodiazepinas. Es importante destacar los altos porcentajes de
suicidio en pacientes con trastorno de pánico no tratado
(18%), tan altos como los asociadas a depresión no tratada
(15%). Otro trastorno de ansiedad preexistente es la fobia social,
especialmente asociada a alcohol, tabaco y benzodiazepinas.
La esquizofrenia frecuentemente se complica con abuso y dependencia,
habitualmente con estilos inhabituales de consumo, de carácter
bizarro, con uso de vías inhabituales (ojo, pene, vagina).
Frecuentemente empeoran los síntomas psicóticos o se
generan síntomas paranoides cuando se usan altas dosis de
cocaína o anfetaminas.
El uso de psicoestimulantes como cocaína y anfetaminas, hoy
cada día más frecuente, se caracteriza por asociarse a
una alta biodisponibilidad, produciéndose frecuentes
trastornos del ánimo y, en fases más avanzadas,
accidentes cerebrovasculares.
Los inhalantes y solventes se asocian siempre a psicopatología
preexistente y a su vez inducen rápidamente importantes
trastornos neuropsiquiátricos y físicos.
Las benzodiazepinas son frecuentemente utilizadas por pacientes
depresivos, con trastornos de la conducta alimentaria y
bipolares.
Los trastornos psiquiátricos, las enfermedades médicas
y el abuso o dependencia deben ser identificados independientemente y
tratados en forma diferencial, para evitar la repetición y
prolongación de las hospitalizaciones. Ambos aspectos deben
ser considerados en el diagnóstico diferencial y en una
planificación de tratamiento.
En la Figura 2 se
resumen los criterios de manejo enunciados.
CONCLUSION
El desafío de nuestra década es poner al servicio de
la comunidad, de una manera oportuna y eficiente, los diversos
progresos en el campo de las adicciones, que implican una
reorientación de la intervención a la comunidad,
aprovechando diversas instancias de diagnóstico precoz,
utilizando los recursos que ofrece la atención primaria y
médica general para la identificación,
intervención y derivación a centros especializados, si
ello es necesario. Una recuperación de la salud, de la
capacidad laboral, de un desempeño eficaz, y de un área
aún más subjetiva, como son los componentes de la
llamada calidad de vida, justifican plenamente un diagnóstico
y tratamiento estricto de la adicción.
Esto implica una apertura de diversas instancias de la sociedad,
dependendientes de los sistemas de administración en salud,
para ofrecer una intervención oportuna, fácil y eficaz.
Por otra parte, supone una activa capacitación de los
profesionales no especialistas en el desarrollo de dichas
intervenciones.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.- Jellinek EM. The disease concept of alcoholism. Highland Park,
NJ. Hillhouse Press, 1960.
2.- Edwards G, Gross MN. Alcohol dependence: provisional description
of clinical syndrome. Br J Med 1976; 1: 1058-1061.
3.- Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4Ed. (DSM
IV). Washington, DC. American Psychiatric Association, 1994.
4.- Organización Mundial de la Salud. Décima
revisión de la clasificación internacional de
enfermedades (ICD-10) 1994.
5.- Kessler RC, McGonagle KA y cols. Lifetime and 12-month prevalence
of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen
Psych. 1994; 51: 8-19.
6.- Gold M S y Slaby AE. Dual diagnosis in substance abuse. Marcel
Dekker Inc. New York, 1991.
7.- Brown HL. Identification and office management of alcohol and
drug disorders. En Fleming M y Barry KG. Addictive disorders. Mosby
Year Books. St Louis, 1992.
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