PATOLOGIA DE GENITALES EXTERNOS - HERNIAS

Dra. Paulina Baquedano

FIMOSIS

Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos); en este período el prepucio se encuentra protegiendo al glande y al meato de las ulceraciones amoniacales.

Durante los primeros años, el acúmulo de esmegma (descamación celular con secreción sebácea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano, resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontánea en un alto porcentaje de los niños. El acúmulo de esmegma que se observa por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasiona problema a menos que se comuniquen al exterior; si esto ocurre los quistes deben desprenderse como parte del aseo diario.

Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente ya que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el niño menor. Éstas se resuelven totalmente en forma espontánea al llegar la pubertad.

Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%.

La mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio lo que determina una fimosis cicatricial iatrogénica. Existe además, otra forma de fimosis adquirida, por una reacción dermatológica del prepucio, de etiología desconocida: la balanitis xerótica esclerosante, cuyo tratamiento es quirúrgico.

La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa (en "globito") y a parafimosis.

La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, según el origen y la severidad del cuadro clínico, son la base del tratamiento.

La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis, por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del prepucio y del glande. Es obligatoria una reducción manual o quirúrgica de urgencia.

La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres años con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infección urinaria antes de plantear la circuncisión en estos casos.

A pesar de las relativas ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria. La circuncisión no está exenta de complicaciones (0,1% a 35%, según las series). La más temida es la meatitis estenótica, con su consecuente estenosis de meato de difícil tratamiento.

Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.

 

CRIPTORQUIDIA

La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testículo ectópico. Ambas condiciones se conocen como testículo no descendido. Si el testículo está ascendido pero desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él, es llamado testículo retráctil o en ascensor; esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 años, período donde los testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este reflejo está ausente en casi todos.

La incidencia de criptorquidia en recién nacido de pretérmino es del 30% y en los de término es del 3,4%. Durante el primer año de vida, especialmente los primeros seis meses, los testículos descienden en el 95% de los prematuros y el 75% de los términos, por un elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A partir del primer año y hasta la vida adulta la incidencia de criptorquidia es de un 0,8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testículos no palpables. La incidencia de menarquia o ausencia testicular unilateral va desde un 3% al 5% de todos los testículos no descendidos.

La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantación del gubernaculum testis, vasos espermáticos cortos, anomalías epidídimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotálamo - epifisiario - testicular.

Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en intra-abdominales, canaliculares, ectópicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contralateral) y no palpables.

El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Si embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite descartar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testículos no palpables.

Con la incorporación de la laparoscopia, éste ha pasado a ser el examen de elección para la ubicación de los testículos intra-abdominales, siendo ésta la localización que se asocia con más alta incidencia a cáncer testicular.

En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un examen cromosómico y endocrinológico, para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral.

La indicación quirúrgica se debe a razones de fertilidad, psicológicas y cosméticas como también a hacer accesible el testículo para el auto-examen, elemento fundamental en la pesquisa precoz de un cáncer testicular. La criptorquidia aumenta en 35 a 48 veces la incidencia de cáncer testicular, especialmente en la localización intra-abdominal y predispone además a la torsión testicular y al traumatismo testicular. El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica ya que las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia comienzan después del segundo año de vida y existe un descenso espontáneo durante los primeros meses. La edad actual de la indicación quirúrgica es entre los 12 y 18 meses.

En el caso de criptorquidia pos-puberal, atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados de intersexo, la indicación es la orquidectomía. En el caso de testículos no palpables, en el mismo acto quirúrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso testicular.

El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada está reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnósticos y terapéuticos y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. El éxito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. Los testículos retráctiles no requieren tratamiento, sino sólo seguimiento.

El pronóstico de la criptorquidia depende de la localización, de las malformaciones epidídimo-testiculares asociadas, de la prontitud del tratamiento y del seguimiento.

 

 SINDROME TESTICULAR AGUDO

El Síndrome de testículo agudo consiste en la tríada: aumento de volumen, dolor, e inicio brusco, en ocasiones asociado a síntomas generales como: fiebre, vómitos y molestias urinarias. Esto puede deberse a:

  1. un origen vascular por una torsión testicular, torsión de la hidátide de Morgagni o una hernia inguinal atascada,
  2. un origen inflamatorio como una epididimitis u orqui-epididimitis aguda y edema escrotal idiopático,
  3. un origen traumático y
  4. a tumores, hidrocele, hematocele, púrpura de Schoenlein Henoch, etc.

Las causas más frecuentes de este cuadro son: la torsión de la hidátide de Morgagni, la epididimitis y la torsión testicular. La diferencia clínica entre estos cuadros es muy difícil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento más allá de 6 horas de iniciado el cuadro clínico puede determinar un daño irreversible. Luego, si no se puede descartar el compromiso vascular mediante el examen físico o con la ecotomografía testicular Doppler color, se debe intervenir inmediatamente.

La torsión testicular ocurre por una incompleta fijación testicular. Esto puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente en dos períodos: la vida intrauterina (torsión extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28a de gestación y la pubertad (torsión intravaginal), entre los 8 y los 18 años. Esta torsión es dos veces más frecuente a izquierda. Entre los factores predisponente están: El traumatismo (20%), la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsión testicular contralateral previa (30% torsión bilateral asincrónica.

El diagnóstico es clínico, y se basa en el inicio brusco, aumento de volumen, signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular avanzado, el testículo aparece de consistencia dura, e indoloro. La ecotomografía testicular, con Doppler color y los estudios de perfusión nuclear son de utilidad, pero de difícil disponibilidad y no descartan en un 100% el diagnóstico de torsión testicular.

Por las gravísimas consecuencias, ante la sospecha clínica y para no retardar el tratamiento, la exploración quirúrgica es obligatoria. Ésta consiste en confirmar el diagnóstico, reducir la torsión y practicar una fijación testicular bilateral. En el caso de daño testicular irreversible se realiza la orquidectomía y la fijación testicular contralateral.

El pronóstico depende de la precocidad de la consulta, el grado de la sospecha diagnóstica y el tratamiento oportuno. El daño vascular aparece después de 6 horas de iniciada la torsión. En la práctica clínica, sólo el 25% de los casos de torsión testicular son tratadas a tiempo.

La torsión de la hidátide de Morgagni u otro resto embrionario derivado de los conductos de Muller, que penden de los polos testiculares o del epidídimo, es la causa más frecuente de testículo agudo en menores de 14 años. Se presenta como dolor testicular localizado en el polo superior, asociado a una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada, visible a trasluz. El diagnóstico es fácil en las primeras horas antes de que el escroto se edematice haciendo imposible diferenciarlo de una torsión testicular.

Si el cuadro se sospecha, la ecotomografía testicular con Doppler color permite certificar un flujo sanguíneo testicular normal. Si existe la certeza, se puede esperar la resolución espontánea, pero ante la duda la exploración quirúrgica de urgencia es obligatoria.

La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento; se presenta con dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epidídimo. Puede extenderse al testículo, al escroto y tejidos vecinos. Se asocia a fiebre, síntomas generales o urinarios. Puede ser secundaria a una infección urinaria, especialmente en niños con malformaciones del tracto urinario, antecedentes de instrumentación uretral, reflujo uretro-vesículo-deferencial o con una implantación ureteral ectópica en la vía espermática.

La ecotomografía testicular Doppler color permite ver un aumento del flujo sanguíneo en el testículo y epidídimo. Siempre en caso de duda se justifica la exploración quirúrgica.

El tratamiento es médico, con medidas generales (reposo, analgésicos, antiinflamatorios y suspensión escrotal) y la antibioterapia está reservada a los casos con infección urinaria. En estos casos es indispensable el estudio de imágenes para descartar una malformación urológica.

 

 VARICOCELE

Es una várice formado por el plexo pampiniforme supraescrotal debido a una incompetencia valvular venosa de la vena espermática interna provocando flujo retrógrado al testículo. La incidencia en varones mayores de 15 años es mas o menos de un 15%. No hay diferencia racial. No se conoce el mecanismo por el cual el varicocele daña la función testicular, algunos autores sugieren que puede deberse a alteraciones del mecanismo termorregulador del testículo. Se detecta en un 89% durante un examen físico de rutina, un 7% detectado por el paciente y un 4% por disconfor o dolor testicular. Se caracteriza por una masa indolora paratesticular que se evidencia en posición de pie y se reduce notablemente en decúbito, haciendo indispensable durante el examen físico el estudio en decúbito de todo niño mayor de 9 años. El 90% de los casos se presenta en el lado izquierdo y el 4% solo en el lado derecho.

El grado I es una varice pequeña que solo se evidencia en posición supina, grado II cuando se detecta en posición decúbito de tamaño medio 1-2 cm de diámetro y grado III de gran tamaño > de 2 cm de diámetro, asociado a una disminución del tamaño testicular. El tamaño testicular se correlaciona directamente con la función testicular; recuento total de espermios, motilidad, niveles hormonales de FSH, LH y testosterona.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La ultrasonografía testicular Doppler color confirma el diagnóstico clínico o diagnostica un varicocele subclínico, además determina el volumen testicular. Este último puede ser también determinado por un orquidómetro. En el adulto también es útil un espermiograma para evaluar la disfunción testicular.

En los pacientes donde no es posible realizar un espermiograma, los varicoceles de gran tamaño o aquellos asociados a un testículo de menor tamaño que el contralateral (diferencia > de 3 cc de volumen) tienen indicación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico consiste en la ligadura retroperitoneal o inguinal selectiva de las venas espermáticas, conservando la arteria espermática especialmente en los púberes.

 

 HERNIAS Y PATOLOGIA DEL PROCESO PERITONEO-VAGINAL

A partir de la semana 28 de gestación, el testículo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la guía del gubernaculum testis, la presión intra-abdominal y la acción de la dihidrotestosterona, cerrándose posteriormente antes o inmediatamente después del parto. La persistencia de este conducto puede ser variable, dando origen a diferentes presentaciones clínicas.

La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias en Pediatría y se debe a una amplia persistencia del conducto peritoneovaginal. La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1,5%, siendo más frecuente en varones, y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2 a 3 veces mayor.

Esta hernia se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipación o aumento de la presión intra-abdominal. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por tracción del meso o por compresión visceral. El diagnóstico es clínico siendo muy importante el dato aportado por los padres. Generalmente, luego de maniobras de Valsalva se palpa el contenido herniario o sólo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre le anillo inguinal superficial. El cordón espermático - o el ligamento redondo en la mujer - están más engrosados que el contralateral.

El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías, criptorquidia o testículo en ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal.

Las hernia inguinal complicada ocurre en el 5% de las hernias inguinales, más frecuentemente en los menores de 1 año. Si el contenido herniario no se puede reducir, se habla de hernia inguinal atascada, si es que no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal el cuadro puede presentarse como una obstrucción intestinal.

La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluación preoperatoria. Sólo se puede diferir transitoriamente por un cuadro médico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia atascada de más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia.

Es importante en la exploración verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploración contralateral en lactantes es de rutina en: niñas, prematuros o cuando la hernia es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneovaginal presente al lado derecho.

El hidrocele del testículo es un acúmulo de líquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular en el escroto, por una fina persistencia del canal peritoneovaginal. Se presenta como un aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamaño durante el transcurso del día. Por ello, recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca, puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente, transiluminación positiva, color azuloso, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y hallazgos típicos al ultrasonido permite hacer el diagnóstico diferencial .

El tratamiento es conservador, con cierre espontáneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer año de vida (95%). Cuando ocurre el cierre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico de resolución espontanea. Si persiste el hidrocele o aparece después del año, tiene indicación operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo vaginal persistente.

El hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal. En general es asintomático y también se trata en forma expectante, operándose sólo en niños mayores de un año.

 

 REFERENCIAS

  1. Baquedano, P.: Urología esencial. En: Manual de Urología. Departamento de Urología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Capítulo: Patología de genitales externos en Pediatría. 269-277. 2002
  2. Baquedano, P.: Patología de los genitales externos masculinos. En: "Pediatría", Meneghello. 5ª Ed. 1721-1726. 1997
  3. Ossandón F.: Patología de la región inguinoescrotal. En: "Pediatría", Meneghello. 5ª Ed 2545-2548. 1997.
  4. R. Silver and S Docimo: Cryptorchidism. En "Pediatric Urology Practice". E. Gonzales, S. Bauer; pp. 499-522. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 1999.
  5. R. Silver and S Docimo: Adolescent varicocele. En "Pediatric Urology Practice". E. Gonzales, S. Bauer; pp. 499-522. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 1999.