Complicaciones de Rinosinusitis

Dr. Rodrigo Iñiguez Cuadra


Introducción

Las complicaciones de la rinosinusitis son entidades clínicas que pueden dejar secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a niños pequeños y poner en riesgo la vida, por lo que su diagnóstico y tratamiento deben ser lo más precoces posibles.

La complicación más común de todas es la de tipo orbitario, que es más frecuente en pacientes jóvenes y niños.

Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:

  • Complicaciones locales
  • Complicaciones orbitarias
  • Complicaciones intracraneanas
  • Complicaciones a distancia

Complicaciones locales

  • Mucocele
  • Osteomielitis

Complicaciones orbitarias

  • Celulitis preseptal
  • Celulitis orbitaria
  • Absceso subperióstico
  • Absceso orbitario
  • Trombosis del seno cavernoso

Complicaciones intracraneales

  • Meningitis
  • Absceso epidural
  • Absceso subdural
  • Absceso cerebral

Complicaciones a distancia

  • Pulmonares
  • Auditivas
  • Sépticas

Mucocele

Ocurre por obstrucción del ostium de drenaje del seno y están localizados más comúnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso años), pudiendo causar reabsorción ósea. Un síntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la órbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clásicamente puede desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de la órbita, sistema nervioso central o cavidad craneana. La evaluación es habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesión hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscópico) y la obliteración del seno frontal.

Osteomielitis

Ocurre más frecuentemente en el seno frontal. La erosión a través de la tabla anterior produce la clásica frente de aspecto abombada. Puede formarse una fístula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar meningitis, absceso intracraneano o absceso del lóbulo frontal.

El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a osteomielitis.

Puede ser aguda o crónica.

Los gérmenes más comunes son S aureus, estreptococos no enterocócicos y anaerobios orales.

Se presenta con dolor fiebre y aumento de volumen frontal.

La TC demarca la extensión de la enfermedad pero puede reflejar tardíamente los cambios óseos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse para confirmar el diagnóstico y el cintigrama con galio para seguir la resolución del cuadro.

La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con fresado óseo de la zona comprometida mas antibióticos endovenosos por al menos 6 semanas. Cuando la infección no se resuelve, esta indicada la debridación de los secuestros óseos y la obliteración del seno frontal. Se debe realizar un trabajo en conjunto con neurocirujano cuando hay compromiso intracraneano.

La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy bien irrigado y sin espacios medulares. Las infecciones dentales pueden favorecerla especialmente en pacientes inmunocomprometidos

La osteítis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa por que puede extenderse al endocraneo. En ese caso, la indicación es el drenaje del seno y antibióticos endovenosos.

Complicaciones orbitarias

La órbita es la estructura mas comúnmente envuelta por extensión de la rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis).

Las paredes orbitarias y en especial la lámina papirácea son particularmente delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias óseas. La extensión de la infección puede ser por vía directa, a través de los sistemas venosos carentes de válvulas o compromiso a través de arterias o linfáticos (raro). Los niños son especialmente proclives a desarrollar infección de la órbita secundaria a rinosinusitis.

El origen más común de la infección es a partir del seno etmoidal.

Los signos y síntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clínico. La clasificación más ampliamente aceptada que reúne estos elementos es la clasificación de Chandler

Para precisarla es necesario realizar TC con y sin contraste. Muchos autores recomiendan el uso de TC cuando hay evidencia clínica de compromiso tras el septum orbitario, estructura que divide la órbita en un compartimiento anterior en relación a los párpados y otro posterior que contiene el globo ocular, músculos y nervio óptico. Este compromiso retroseptal se manifiesta por limitación de la motilidad ocular, deterioro visual o exoftalmo. También se recomienda el uso de TC cuando no hay mejoría con tratamiento antibiótico, sin embargo otros autores piensan que dado que esta patología puede ser de curso agresivo en pacientes pediátricos, la TC debe ser considerada incluso cuando la evidencia es sólo de compromiso preseptal.

La clasificación de Chandler incluye:

Celulitis preseptal: hay edema y eritema de los párpados sin compromiso de las estructuras posteriores al septum orbitario. No hay alteraciones en la visión o motilidad ocular. La etiología más probable es la obstrucción venosa asociada a inflamación adyacente a un proceso infeccioso rinosinusal. El septum orbitario es una pobre barrera para evitar la extensión de una infección en niños menores de 5 años, de ahí la importancia de tener un alto índice de sospecha en estos casos.

Celulitis orbitaria: Infección difusa de los tejidos blandos de la órbita que produce quemosis, proptosis, y limitación del movimiento extraocular. El deterioro visual ocurre cuando la infección progresa. No hay un absceso conformado.

Absceso subperióstico: se produce un absceso entre la lámina papirácea y el periostio orbitario medial (periórbita) La órbita esta a menudo desplazada inferolateralmente, con otros signos como los de una celulitis orbitaria. Puede producir disminución de la agudeza visual y de la motilidad ocular. Puede romperse hacia la orbita a través del septum orbitario.

Absceso orbitario:un absceso orbitario a menudo causa deterioro de la agudeza visual, Proptosis, y oftalmoplejia. La perdida de la agudeza visual y la oftalmoplejia completa ocurre en un 13% de los casos.

Trombosis del seno cavernoso: esta condición puede tener compromiso visual, y cursa con quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis, y postración. Los elementos más importantes de este cuadro son el compromiso bilateral y la gravedad de los síntomas.

Esta clasificación es importante por que ayuda a escoger un tratamiento y a definir un pronóstico.

Enfrentamiento clínico de las complicaciones orbitarias

La visión debe ser evaluada en todos los pacientes a través de una interconsulta al oftalmólogo en todos los casos, excepto en una celulitis preseptal leve. Debe mantenerse una observación cuidadosa durante todo el tratamiento de la agudeza visual, motilidad ocular y curva febril.

Debe realizarse una TC de alta resolución con contraste, que es el examen de elección para evaluar esta patología. El absceso subperióstico se ve mejor con cortes axiales.

Las bacterias patógenas son las mismas que causan rinosinusitis: S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes. S aureus es más frecuentemente visto en infecciones crónicas en el niño mayor.

Por lo tanto debe usarse un antibiótico resistente a beta lactamasa y ¨penicilinasa¨ asociado a descongestionantes tópicos y sistémicos, lavados nasales para el tratamiento de la rinosinusitis asociada.

Pueden obtenerse cultivos.

Una celulitis preseptal podría ser tratada en forma ambulatoria con un seguimiento estricto, muy cercano y frecuente del paciente, en niños muy pequeños es preferible hospitalizar, mientras que las otras condiciones requieren de hospitalización siempre y altas dosis de antibióticos endovenosos que crucen la barrera hemato-encefálica para prevenir las complicaciones intracraneanas. Una alternativa es utilizar una cefalosporina de tercera generación, como la ceftriaxona según las recomendaciones de la academia americana de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello.

Los abscesos subperiósticos habitualmente requieren drenaje y la ruta tradicional es una etmoidectomía externa, pero el abordaje endoscópico es una excelente alternativa, por ser menos invasiva.

Algunos autores tratan los abscesos subperiósticos con antibióticos endovenosos y reservan el drenaje para aquellos casos en que a las 24-72 hrs. existe un empeoramiento o falla de respuesta.

La celulitis orbitaria es tratada con altas dosis de antibióticos endovenosos y seguida con parámetros clínicos cuidadosamente. Si no hay mejoría en el plazo de 24 hrs. o se observa un empeoramiento de la condición clínica del paciente se debe realizar una evaluación con TC para identificar un posible absceso. Si hay un deterioro de la agudeza visual debe realizarse una evaluación inmediata e implementarse la cirugía.

El absceso orbitario requiere de un drenaje precoz.

La trombosis del seno cavernoso debe ser tratada con altas dosis de antibióticos endovenosos. Si se sospecha, la TC evidenciará una pérdida del refuerzo con contraste en uno o ambos senos cavernosos. El uso de corticoides y heparina son controversiales.

Complicaciones intracraneales

Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias.

Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su extensión ocurre a través de las venas diploicas que carecen de sistema valvular, a través de las venas faciales, dehiscencias congénitas, extensión a través de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y forámenes óseos.

Meningitis Es la complicación intracraneal más común, usualmente debida a infección etmoidal y esfenoidal

El diagnóstico se realiza por clínica, punción lumbar y TC.

Deben usarse altas dosis de antibióticos con buena penetración al LCR.

La cirugía de drenaje de las cavidades paranasales (externa o cirugía endoscópica funcional) puede ser necesaria si la terapia médica no resulta exitosa.

Absceso epidural: Segunda complicación intracraneana más frecuente. Se debe usualmente a una extensión de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal, produciéndose un absceso entre la duramadre y la tabla ósea del cráneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos neurológicos, requiriéndose para el diagnóstico de una TC con contraste.

El tratamiento incluye antibióticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de éste.

Absceso subdural: es una complicación rara usualmente debida a sinusitis frontal y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con signos meníngeos aunque los signos neurológicos no son comunes. El diagnóstico se realiza con TC con contraste y su tratamiento incluye antibióticos endovenosos y drenaje neuroquirúrgico.

Absceso cerebral:

Usualmente ocurre por extensión de una tromboflebitis desde un foco etmoidal. El lóbulo frontal es el más comúnmente afectado. Los síntomas incluyen cefalea intensa y cambios del comportamiento. Los patógenos más comunes son anaerobios S. aureus y estreptococos aeróbicos.

El diagnóstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje neuroquirúrgico.. Mortalidad de 20 a 30%.

Los agentes causales son los típicos gérmenes de la rinosinusitis de base. (S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas frecuentemente visto en infecciones crónicas, en el niño mayor.

Distintos esquemas antibióticos han sido propuestos, entre ellos, una cefalosporina de tercera generación que pase la barrera hematoencefálica más metronidazol.

Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presión intracraneana.