PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES

 

DEFINICION

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

 

CLASIFICACION

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Según su localización:

2. Según su mecanismo:

3. Según la anatomía del rasgo:

4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:

La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

 

SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección:

Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

 

EXAMEN RADIOGRAFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

  • Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
  • Proyección antero-posterior y lateral.
  • Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:

  • Estado biológico del esqueleto.
  • Nivel de la fractura.
  • Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.
  • Compromiso del peroné.
  • Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

  • Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.
  • Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
  • Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.
  • Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

    Figura 30

    Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

     

  • Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

    Figura 31

    Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

     

TRATAMIENTO

Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución:

I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crítico, dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.

Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolución futura de la enfermedad. Exposición del foco, compromiso vascular o neurológico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

Conducta a seguir

  1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente.
  2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada.
  3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón, esquí, etc. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.
  4. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas), con vendas, correas, etc.
  5. Por último, si no tiene elementos rígidos a su disposición, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.

Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor.

Si tiene analgésicos a su disposición, úselos sin vacilar, inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones

  • Abrigue al enfermo.
  • Pierna elevada.
  • Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza.
  • Ofrézcale avisar a sus familiares.
  • Si le es posible, acompáñelo.
  • Determine su traslado urgente a un servicio especializado.
  • Si ha administrado medicamentos (analgésicos, sedantes, opiáceos, etc.) indíquelo por escrito.
  • Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada.
  • Por último, deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.

    En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo

Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.

La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:

  • Elevada incidencia de exposición del foco de fractura.
  • Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial, agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva.
  • Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales.
  • Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta.
  • Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).
  • Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora.
  • Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuádriceps, etc.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura, explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.

Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal; hay otros, también con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.

La respuesta correcta al problema de cada enfermo, está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso, permitirá la elección del método terapéutico ideal:

  • Tipo de fractura.
  • Anatomía de los rasgos.
  • Inestabilidad de los fragmentos.
  • Estado de la piel de la pierna.
  • Edad del enfermo.
  • Experiencia del equipo de médicos tratantes.
  • Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).

Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.

En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico, no quirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el más eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Métodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción, empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización, con una técnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.

 

Tratamiento ortopédico

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aún el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales.

En general, si se actúa con suavidad, inspirando y ganándose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).

  1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura.
  2. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla.
  3. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas.
  4. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación.
  5. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).
    Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.
  6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
  7. Control radiográfico de la posición de los fragmentos.
  8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
  9. Enfermo hospitalizado:
    • Pierna elevada.
    • Control clínico permanente.
    • Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.
    • Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera.
  10. Alta cuando:
    • Se haya comprobado que no hay edema.
    • El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.
    • No haya molestias derivadas del yeso.

Cuidados posteriores

Primera fase

  1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción.
  2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
  3. A los 7 a 10 días, el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.
  4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.
  5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días.
  6. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.
  7. Nuevo control radiográfico.

Segunda fase

Transcurridas 4 a 5 semanas:

  1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.
  2. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación.
  3. Radiografía: de control sin yeso.
  4. Colocación de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.
    • Taco de marcha.
  5. Nueva radiografía de control, una vez fraguado el yeso.
  6. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera.
  7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el próximo control.

En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.

Tercera fase

Cumplidas las 12 semanas:

  1. Se retira el yeso.
  2. Aseo y examen del estado trófico de la piel.
  3. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
  4. Radiografía de control.

Según sea de confiable clínicamente el callo óseo, complementado por la información radiográfica, se procede:

  1. Retiro definitivo del yeso.
  2. Deambulación controlada con apoyo de bastones.
  3. Venda elástica.
  4. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
  5. Rehabilitación controlada de cuádriceps.
  6. Control clínico cada 10, 15, 20 y 30 días, hasta su recuperación completa.
  7. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso.

Inmovilización funcional

Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante, podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplíteo, lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla.

En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.

La técnica del yeso con "inmovilización funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayoría de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado:

  • Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.
  • Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.
  • Fracturas inestables.

Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento.

  1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos:
    1. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).
    2. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
    3. Aseo físico y quirúrgico del foco.
    4. Aponer o reducir los extremos óseos; no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.
    5. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Músculos afrontados, celular y piel. Es una condición indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensión.
    6. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias:
      • Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo).
      • Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.
      • Férula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables.
      • Fijación externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia, infectadas, etc.
    7. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura.
    8. Antibioterapia adecuada.
    9. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.
  2. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:
    1. Tracción continua transcalcánea.
    2. Férula de Braun.
    3. Pierna elevada.
    4. Control permanente.
    5. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica).
      Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiológico.
    6. Fijación externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento.
  3. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado:
    1. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica.
    2. Conseguida y mantenida la reducción, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixión se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.
    3. Comprobada la mantención de la reducción correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.
    4. Control de la reducción de la fractura.
    5. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado.
    6. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas.
    7. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual.

Tratamiento quirúrgico

Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido.

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la más temible por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo, se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico, permitiendo una reducción anatómica y estable, una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz.

Indicaciones

  • Fractura expuesta.
  • Fractura irreductible.
  • Fractura inestable.
  • Fractura con compromiso vascular.
  • Fractura en hueso patológico.
  • Fractura conminuta.

    El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. El error es evidente; las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables, constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad.

    Además, el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas.

    La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:

    • Infección de la herida.
    • Osteomielitis del foco de fractura.
    • Retardo de la consolidación.
    • Pseudoartrosis.
    • Dehiscencia de la herida.

    El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis está infectada, el desastre puede tener consecuencias catastróficas.

    Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones:

    • Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea.
    • Servicio de cirugía traumatológica de excelencia.
    • Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad.
    • Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.
    • Instrumental quirúrgico completo. Aquí no se admiten improvisaciones.
    • Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
    • El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante, que es aconsejable sea derivada a un médico especialista.
    • Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.

Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna

Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura, es la lista, todavía incompleta, de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual:

  • Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.
  • Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
  • Placa de osteosíntesis.
  • Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas.
  • Clavos de Enders.

Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante, que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión.

Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del médico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.

En la mayoría de los casos, el enfermo le quedará eternamente agradecido.