Introducción
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) es una
entidad autoinmune con características clínicas definidas
asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos
antifosfolípidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina
(ACP) y anticoagulante lúpico (ACL). Los mecanismos patogénicos
de los anticuerpos antifosfolípidos incluye trombosis intervellositaria,
infartos intravellositarios y vasculopatía decidual. ACP y ACL
interfieren en forma directa con una variedad de proteínas anticoagulantes
asociadas a fosfolípidos promoviendo trombosis y vasculopatía.
SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune
de base, generalmente lupus eritematoso sistémico (LES). En este
contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta
SAAF sin patología autoinmune subyacente se denomina SAAF primario,
que representa más de la mitad de las pacientes obstétricas
con SAAF. La mayoría de las mujeres con SAAF primario no progresaran
a un LES y pueden presentar periodos de remisión (clínica
y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas.
Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual
que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si ésta
no es tratada.
Cuadro clinico
Comprende manifestaciones en las siguientes áreas:
1) Reproductiva : aborto espontáneo recurrente;
muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de
aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo
de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz
(antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro
basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoproteína
en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio.
2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier
territorio pero más comúnmente en las extremidades inferiores.
El inicio de los síntomas se observa generalmente durante el
embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes
con eventos trombóticos han presentado al menos una embolía
pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensión
pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques
isquémicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares
encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en
estas pacientes.
3) Otras : alteraciones de las válvulas cardíacas,
prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraña, úlceras
extremidades inferiores, mielopatía, corea, hipertensión
pulmonar? (en ausencia de embolías pulmonares), necrosis avascular?
Indicaciones para estudios saaf
- Dos o más abortos consecutivos de primer trimestre
- Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre
- Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax
- LES u otra enfermedad del tejido conectivo
- Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm)
- RCIU severo (percentil de crecimiento <5)
- VDRL falso (+)
- TTPK prolongado
- Trombocitopenia autoinmune
Diagnóstico
Se requiere de al menos un criterio clínico mayor más una
prueba serológica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en títulos
moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnóstico
de SAAF. Una prueba serológica positiva idealmente debe repetirse
6 semanas después (considerar un segundo laboratorio) para obtener
confirmación. La significancia clínica de un resultado positivo
aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la población
obstétrica normal presenta títulos bajos de ACP y estos
hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Rigurosos
criterios diagnósticos son necesarios ya que la prevención
de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente
riesgosa.
Características del Síndrome Antifosfolípido
Criterios clínicos mayores
Aborto recurrente
Muerte fetal 2 - 3 trimestre
Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,
etc.)
Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.)
Trombocitopenia
|
- Criterios clínicos menores
VDRL falso (+)
Test de Coombs (+)
Anormalidades de válvulas cardíacas
Livedo reticularis
Migraña
Ulceras de piernas
Mielopatía
Corea
Hipertensión pulmonar?
Necrosis avascular?
|
Pruebas de confirmación
Anticoagulante lúpico (+)
Anticardiolipinas (+) en títulos moderado o alto (IgG
>20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? )
|
Manejo y tratamiento
Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y
aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo,
con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas
en pretérmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe
el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes
durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores
con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres
con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso
conjunto de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina
subcutánea 5.000 U cada 12 hr más aspirina 100 mg día
una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido).
Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes
con ACL (+), la eficacia de la anticoagulación se controla con
tiempo de trombina (ya que el TTPK está prolongado). Se recomienda
ajustar la dosis de anticoagulación hasta obtener un tiempo de
trombina de 100 o más segundos y cuidando que el tiempo de protrombina
no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto
y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina,
heparina o anticoagulantes orales (neosintrón, si no esta amamantando)
durante tres meses después del parto. Suplementación con
al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopénico
de heparina con el uso prolongado.
SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios
desde la confirmación de viabilidad embrionaria hasta el parto.
En caso de títulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina
hasta tres meses post parto.
Control del embarazo :Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas,
cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografía
seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento
fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios
de flujometría Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el análisis
del flujo útero-placentario y del estado fetal. La interrupción
oportuna del embarazo por deterioro de la condición fetal puede
favorecer el pronóstico perinatal. La vía de parto rige
según criterios obstétricos habituales.
Lecturas seleccionadas
Balasch J, Carmona F, López-Soto A, et al: Low-dose aspirin for
prevention of pregnancy losses with primary antiphospholipid syndrome.
Hum-Reprod 1993; 8:2234-2239
Branch DW: Antiphospholipid syndrome: Laboratory concerns, fetal loss,
and pregnancy management. Sem Perinat 1991; 15:230-237
Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al: Repeated fetal losses associated
with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing
prednisone with low dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 1992;
166: 1318-1323.
Lockwood CJ, Rand JH: The immunobiology and obstetrical consequences of
antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432-441
|
