El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a múltiples interacciones que ocurren entre el HIV y el huésped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresión que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte.

A más de una década del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiológico de la infección por HIV ha cambiado dramáticamente en los últimos años. De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la población más vulnerable desde el punto de vista sociocultural y económico, y que compromete cada vez más a la mujer en edad fértil y por ende al feto. En muchas áreas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad fértil, así como de mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias terapéuticas que inciden significativamente en la disminución de la morbilidad materna y de la transmisión perinatal.

Etiologia

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:

1. dos cadenas idénticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.
2. el core de proteínas virales que envuelve al RNA: p24 de la cápside y p17 de la matriz.
3. rodean al core las proteínas env, una doble cadena fosfolipídica derivada de la membrana celular del huésped y que incluye las glicoproteínas gp41 , gp120 y gp160, esta última fundamental para el reconocimiento de las células blancos.

Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el más común, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.

Ciclo viral

El momento crítico en la infección por HIV es la unión de la proteína env gp120 a la molécula CD4 de la membrana celular de las células huésped. Estas moléculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrófagos. Una vez producida la unión gp120-CD4 se produce la internalización del virus en la célula huésped en un proceso que participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la célula huésped. A continuación la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hélix de DNA el que, por la acción de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del huésped (PROVIRUS), el que permanecerá para siempre en esa célula. En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicación; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicación y, como consecuencia, la diseminación de la infección. Los factores que determinan la activación son muchos, y los conocidos son algunos antígenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.

Fisiopatologia

El HIV es adquirido a través de la exposición de la sangre del huésped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son tres:

1. Relación sexual.
2. Directa exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas y transfusión de sangre o derivados contaminados.
3. Transmisión vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia.

Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 en su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrófagos. El poder citopático del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados (producción de antígenos específicos, memoria inmunológica, etc.). En su máxima expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera, en un período variable (meses, años), depleta de linfocitos CD4 al sistema linfático. Como las células T coordinan la respuesta inmune de otras células (otros lifocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al huésped a merced de infecciones por patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha sido detectado además en una amplia variedad de células que expresan la molécula CD4: megacariocitos, células sanguíneas periféricas dendríticas, células foliculares dendríticas, células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, células cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardíacos y células retinales.

CLINICA (Figura 1)

Después de la exposición al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Síndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infección primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este síndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatías generalizadas persistentes, faringitis, rash cutáneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatías son simétricas, móviles, de entre 0,5 a 2 cm de diámetro, y de localización cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar. El laboratorio indica reducción de los linfocitos con conservación de la relación CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relación CD4/CD8. El antígeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparición de los síntomas hasta la seroconversión (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnóstico diferencial debe realizarse con sífilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuación la infección tiene un período de latencia clínica que dura en promedio 8-10 años (rango 1 a 15 años), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA (Tabla I ).

El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableció en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones más comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo.

Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentándola a 2 ó 3 años.

Diagnóstico

1. Clínico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I).

2. Pruebas de laboratorio:

i) métodos serológicos: detección de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot.

ii) métodos virales directos: cuantificación viral, detección de antígenos virales como el p24, PCR del material genético del HIV, y cultivo viral.

El primer examen que se hace positivo después del contagio es la cuantificación viral, luego antígenos virales específicamente p24 y, finalmente, en un período entre 4 a 12 semanas post infección, aparecen los anticuerpos específicos.

2.1. Detección anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las proteínas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.

Falsos-positivos:

Embarazo, debido a sensibilización materna por antígenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV.
Anticuerpos contra musculatura lisa, células parietales, mitocondrias, núcleo, leucocitos
Hepatopatía alcohólica severa
Inmunidad pasiva
Trasplante renal
Linfoma
Factor reumatoídeo

Falsos negativos:

Período de incubación (período de ventana)
Malignidad
Terapia inmunosupresora

2.2. Western Blot (WB): Se separan las proteínas del HIV y se analizan con anticuerpos específicos para cada fracción proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1.

2.3 Cuantificación viral (carga viral): mide la cantidad de partículas virales circulantes. Muy útil para evaluar estado clínico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serología en circunstancias especiales como el período de ventana o infección perinatal, ya que la serología no es válida por el paso de los anticuerpos maternos al feto.

Un resultado es positivo sólo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot.

3. Combinación de factores clínicos y laboratorio : determinada por la clasificación según CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.

Clasificación

De todas las clasificaciones, la más utilizada en este momento es la del CDC, que combina la categoría clínica con la prueba de laboratorio más relevante: CD4.

A: Asintomático o SRA.
B: Sintomático no A no C.
C: Enfermedades oportunistas (Tabla I).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

Manejo

Se recomienda ELISA/VIH junto a los exámenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.

Tratamiento

1. Tratamiento farmacológico:
Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.

1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:

A. Inhibición de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la población no gestante. Esta inhibición puede ser:

i) Competitiva: (análogos de nucleósidos-ddN):

Zidovudine (ZDV) Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T)

ii) No competitiva: (no análogos de nucleósidos)

Nevirapine Delavirdine Foscarnet

B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya función es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de éxito en la disminución de la carga viral, aumento de CD4, disminución de la progresión clínica y aparición de resistencia al virus.
Son:

ritonavir indinavir saquinavir

En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisión perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4.

Dosis:

• Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, vía oral.
  
• Durante el parto: impregnación: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantención: 1 mg/Kg ev hasta el parto
  
• Al recién nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.

 

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 células por mm3.

1. Pneumocistis carinii:
   Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia)
   
2. Toxoplasma gondii: (títulos positivos IgG)
   Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia)
   
3. Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm)
   Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a permanencia)
   
4. Herpes simplex y virus varicela zoster:
   Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días.
   
5. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días
   
6. Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.
   
   

2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio:

1. Cuidados del embarazo:
   A.- Primera visita:
   - Información del HIV y embarazo, y riesgo de infección vertical.
   - Enfasis en nutrición y suplementación.
   - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. También se puede solicitar CD8, ß2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificación de inmunoglobulinas.
   - Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea y cervico-vaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopía, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopía.
   - Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.

    

   B. Control Prenatal
   - Especial apoyo de salud mental y social.
   - Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal.
   - Repetir CD4 cada trimestre.
   - Repetir Pap 8 semanas después del primero.
   - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre.
   - Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis

    

2. Cuidados del parto
   A pesar de que hay evidencias de que la operación cesárea disminuye la tasa de infección por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesárea rutinaria. Creemos que la decisión debe ser tomada en forma específica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la enfermedad y factores obstétricos.
   
   
   A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que está determinado fundamentalmente por la carga viral sanguínea.
   
   B. Factores obstétricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan dañar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo cefálico). El ideal es que el período de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas.
   - Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatología de este evento mórbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisión vertical. La conducta sugerida después de la semana 32 es: operación cesárea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas.
   En caso de operación cesárea usar antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.

   
   

3. Cuidados del Puerperio
   Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infección.
   A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo.
   
   B. Para evitar la infección materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.

    

Lecturas seleccionadas

American Academy of Pediatrics Provisional Committe on Pediatrics AIDS: Perinatal immunodeficiency virus testing. Pediatrics 1995; 95: 303

Bachetti P, Osmond D, Chaisson RE, et al: Patterns of survival in the acquired immunodeficiency syndrome. J Inf Dis. 1988;157:1044-7.

Centers for Disease Control and Prevention: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents amd adults. MMWR. 1992; 41: 1-19

Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994; 43(RR-11) :1

Centers for Disease Control and Prevention: Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. MMWR. 1987; 36: 1s-15s.

Connor EM, Sperling RS, Gelger R, et al: Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus tipe 1 with zidovudine treatment. N Eng J Med 1994, 331: 1173

Cotton D, Horowitz H, Powderly W: Keeping HIV patients healthy. Contemporary OB/GYN March 1996.
Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons with human immunodeficiency virus: A summary. MMWR 1995; 44: (No.RR)

Lemp GF, Payne SF, Temelso DN, et al: Survival trends for patients with AIDS. JAMA. 1990; 263: 402-5

Mandell G, Bennett J, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases, Fourth edition. Pg. 1164-1303

Minkoff H: Maternal Disease. En: Human Immunodeficiency Virus Infection
Moore RD, Hidalgo J, Sugland B, et al: Zidovudina and the natural history of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1991;324:1412-6

Mother-to-child Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1: Risk of Infection and Correlates of Transmission. Pediatrics 1992; 90(3)

Obstetrical factors and transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Eng J Med, 1996 ; 334: 25.

European Collaborative Study: Risk factor for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet; 1992; 339:

Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo, sin confirmación de infección HIV, en pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia.

Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios o pulmones
Criptococcosis extrapulmonar
Criptosporidiosis >1 mes de duración
Infección por Citomegalovirus (CMV) de cualquier órgano, excepto hígado, bazo o ganglios linfáticos, en pacientes >de 1 mes de edad
Infección por Herpes simplex, mucocutánea (>1 mes de duración), o de bronquios, pulmones o esófago.
Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 años
Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 años
Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfoídea pulmonar (PLH) en pacientes <13 años
Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada
Neumonia Pneumocystis carinii
Leucoencefalopatía progresiva multifocal
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad

Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo, con confirmación de infección HIV

Infección bacteriana piógena, múltiple o recurrente, en pacientes <13 años
Coccidioidomycisis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis >1 mes de duración
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario del SNC
Linfoma no-Hodgkin
Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M,
Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar
Septicemia por Salmonella, recurrente

Enfermedades que constituyen diagnóstico presuntivo, con confirmación de infección HIV

Candidiasis del esófago
Retinitis CMV
Sarcoma de Kaposi
LIP/PLH en pacientes <13 años
Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada)
Neumonia Pneumocystis carinii
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad
Encefalopatía HIV