Introducción
La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima
en alrededor de 1% ( se describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile,
más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía de etiología
reumática, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopatía
congénita (aproximadamente 10%). En países desarrollados,
sin embargo, ambas etiologías se presentan con igual frecuencia.
La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que
conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico
conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado
perinatal.
En este capítulo se mencionarán los conceptos más
relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardíaca
durante la gestación, y se establecerá la normativa de manejo
de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensión
del problema será necesario que el lector de este capítulo
repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiológicos
que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como
son el aumento del volumen circulante, el débito y la frecuencia
cardíaca, y la disminución en la presión arterial
y resistencia vascular sistémica y pulmonar.
Riesgos Maternos
Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo
significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio
que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de
mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia
cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la
muerte.
La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá
del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento
de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA).
Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación
son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda
circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica);
las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de
Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola
como la condición de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se
embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo
cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente
0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría
sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante
el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad
entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya
sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes
que deberá manejar un ventrículo insuficiente, los cuales
deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos
es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación),
que corresponde al período de mayor expansión de volumen
plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto,
en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde
la circulación úteroplacentaria hacia el sistema cava, con
el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15 - 20%.
Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por
un efecto mecánico compresivo, genera una disminución del
retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el tercer
período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna
vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina,
se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento
del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia
vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la
circulación úteroplacentaria, cambios todos que deberán
ser manejados por el corazón. En este período pueden ocurrir
también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital
de cuantía suprafisiológica (inercia uterina, retención
de restos placentarios y desgarros del canal blando)
Riesgos Fetales
El resultado perinatal también se encuentra comprometido en esta
asociación, y en directa relación con la capacidad funcional
materna al momento del embarazo. En este caso la explicación fisiopatológica
se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego úteroplacentario
(insuficiencia cardíaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica),
con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y
nutrientes al feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretérmino:
20-30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población
general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente
al 10% (el triple de la población general). Existe, además,
un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la
prematurez, para lo cual se señalan cifras de entre 15-30% para
cardiópatas con capacidad funcional III o IV.
Manejo
1. Control prenatal
A. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida
por el médico o matrona, a un cuidadoso examen físico
y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos
síntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades
cardíacas. Debe, por tanto, buscarse síntomas y signos
propios de la enfermedad como son disnea paroxística nocturna,
hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación yugular,
crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico
o cardiomegalia.
B. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control
prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite,
al policlínico de cardiología para su evaluación
y manejo conjunto. La idea es monitorizar clínicamente y eventualmente
mediante exámenes (ecocardiografía) la función
cardíaca.
C. Indicar medidas de cuidado general como:
-disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad
funcional. Esta sería la principal herramienta terapéutica.
-restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día.
-énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la
pesquisa precoz de infección urinaria.
D. Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo
de la cardiópata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicación
durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilización
en la paciente no embarazada. Para los diuréticos en general
se ha descrito la asociación, no bien comprobada, con RCIU; en
lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento
no teratogénico y para el cual está descrito como único
riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.
E. Glicósidos cardíacos: uso según indicación
médica habitual
F.Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado,
siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología;
debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre
dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución
del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual
no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo
puede usarse con seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol.
Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones
de la Asociación Americana de Cardiología, en caso de
ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extracción
dental, cirugía, cordocentesis), se utilizará Ampicilina
2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento,
y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8
h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g
e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos
antes y 12 h después del procedimiento.
Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial énfasis
en el crecimiento fetal. Para detalles ver capítulos: "Control
Prenatal", "Evaluación Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento
intrauterino".
2. Criterios de hospitalización
1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca,
presencia de patología concomitante, especialmente infecciosa,
y con fines de readecuación de terapia medicamentosa.
2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
3.Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF
III o IV.
3. Interrepción del embarazo y vía de parto
1 Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto
a interrupción y vía de parto.
2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas
para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada.
No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata.
Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem)
si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones
cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después
de las 39 semanas de gestación.
4. Trabajo de parto, parto y puerperio
- Medidas generales:
-permenecer en decúbito lateral izquierdo
-evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusión
-restricción en la administración de fluidos e.v.,
habitualmente
75 ml/h
- Monitorización:
-uso de oximetría de pulso
-evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis
-monitorización electrocardiográfica, de ser necesario
- en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central
y/o Swan-Ganz
- Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe
ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.
- Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem)
debe cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina.
Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión.
Controlar TTPK 6 h después del inicio y suspender el anticoagulante
oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida
6 h previo al parto, pudiéndose usar sulfato de protamina en
caso de emergencia.
- Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema
propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operación
cesárea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el
mismo esquema, pero iniciando la administración de antibióticos
al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatación), y manteniéndola
hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).
- Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo
mediante aplicación de forceps profiláctico.
- Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante
una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No
utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar
hematocrito a las 48 h post parto.
- Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna,
incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo
"Lactancia".
Lecturas seleccionas
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-Arias F: Cardiac disease and pregnancy. Practical guide to high risk
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-Bhagwat AR, Engel PJ: Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin 1995;
13 (2): 163-78
-Cetta F, Michels VV: The natural history and spectrum of idiopathic dilated
cardiomyopathy, including HIV and peripartum cardiomyopathy. Curr Opin
Cardiol 1995; 10 (3): 332-8
-Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A: Cardiovascular problems in
pregnant women with the Marfan Syndrome. Ann Intern Med 1995; 123 (2):
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-Foster E: Congenital Heart Disease in Adults. West J Med 1995; 163 (5):
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-Mendelson MA: Pregnancy in the woman with congenital heart disease. Am
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-Pérez, A; Donoso, E: Cardiopatías y Embarazo. En: Obstetricia,
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Mediterráneo, 1992. Pag. 597-606
-Perloff JK: Congenital heart disease and pregnancy. Clin Cardiol 1994;
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-Robert JA, Silva R, Hernández A, Teuber R: Miocardiopatía
periparto. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(6): 447-450
-Schrier RW, Niederberger M: Paradoxes of body fluid volume regulation
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