Introducción

Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

Etiologia

La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.

- Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.
- Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
- Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.

Caracteristicas Placentarias

La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional.
En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.

Riesgos Perinatales

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el síndrome de aspiración meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado. La macrosomía constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metabólicas como hipoglicemia y policitemia.
El 20 a 25% de los recién nacidos postérmino concentra el alto riesgo perinatal.

Diagnóstico

El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Manejo

La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico.

1. Evaluación de la condición fetal:

se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los siguientes métodos:

- Registro basal no estresante (R.B.N.E.)
- Amnioscopía (AMCP) para visualizar el líquido amniótico (L.A.).
- Ultrasonografía para evaluar la cantidad de L.A.

Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centímetros, medidos con el transductor en sentido vertical.

Evaluación de las condiciones cervicales: Estandarizadas por el índice de Bishop.

Con R.B.N.E. reactivo, líquido amniótico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuará con la gestación, repitiendo igual evaluación a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42 semanas.

Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas.
La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones:

- T.T.C. positivo
- Visualización de meconio a la amnioscopía
- Oligoamnios
- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).

Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupción del embarazo.
En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se efectúa inducción ocitócica monitorizada, hasta en tres días sucesivos, si la condición fetal es normal.

Si la indicación de interrupción es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer día de inducción.
Ante un compromiso fetal evidente y cérvix desfavorable, se practica operación cesárea.
En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por vía vaginal, sin diferencias estadísticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la población general.

Parto del feto postermino

El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico.
Se efectúa monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios.

La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.
Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros.

Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

Lecturas Seleccionadas

RBNE: REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE
NR : NO REACTIVO
TTC : TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES
AMCP : AMNIOSCOPIA
LA : LIQUIDO AMNIOTICO
ECO : ECOGRAFIA