Introducción

La infección perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa más frecuente de mortalidad en este período de vida, ocasionando además morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por vida; ello además del grave costo social y económico que significa. En este capítulo intentaremos conceptualizar los principales elementos epidemiológicos, bacteriológicos y fisiopatológicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa de manejo en nuestra Unidad.

El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida, habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonia, shock séptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardío es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es secundaria a transmisión vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de vida, y su manifestación clínica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50% permanecerá con secuelas neurológicas. La enfermedad de comienzo precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupación fundamental de esta norma.

Bacteriologia

Los estreptococos son gérmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a carbohidratos específicos de su pared celular. El EGB posee además antígenos polisacáridos específicos que permiten su clasificación en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiológicos de la enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolíticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificación en alfa, beta o no-hemolíticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolíticos; por lo tanto Estreptococo Grupo B y beta hemolítico, no son sinónimos.

Para la detección de la colonización por EGB del tracto génitourinario, la técnica estándar es el cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibióticos que inhiben el crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rápidas de detección inmunológica del EGB (latex, ELISA) son altamente específicos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%, por lo que su utilidad mayor está en la detección de portadoras altamente colonizadas. Así mismo, la tinción de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnóstico, pues posee una sensibilidad descrita de entre 30-80% con especificidad de sólo 60-70%.

El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo también sensible a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La penicilina administrada a la madre por vía endovenosa puede ser encontrada en niveles terapéuticos en líquido amniótico y sangre de cordón, una hora después de la infusión. Si es administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonización del RN. La eritromicina no cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibiótico de elección es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones alérgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave.

Epidemiologia

El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde allí la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto génitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier protocolo que intente la detección del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal; como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonización, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonización vaginal es intermitente, mientras que la colonización anorrectal es constante. No debe sostenerse por tanto que la colonización es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrán cultivo positivo al término, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% será negativo al momento del parto.

La incidencia de colonización vaginal por EGB tiene una marcada variación étnica y geográfica, estimándose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En población norteamericana, por ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en población blanca, 21,2% en las afroamericanas y 20% en las hispánicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonización sería mayor en mujeres con múltiples parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relación con la edad, paridad u otras infecciones bacterianas vaginales.
El 70% de los niños de madres colonizadas estarán colonizados al momento del nacimiento con el mismo serotipo que la madre; sin embargo, sólo 1-2% de ellos desarrollará infección por EGB.

Fisiopatologia

El EGB llegaría a la cavidad amniótica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que también es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amniótica. El concepto actual es que la mayoría de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in útero, siendo menos común la transmisión al momento del parto.

Desde el líquido amniótico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parénquima pulmonar, producir depresión miocárdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensión pulmonar y shock. El organismo responde con activación del sistema inmune y liberación de mediadores inflamatorios que amplían la destrucción tisular y generan un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio.

El EGB puede, además, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatomía patológica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigación de esta etiología por histología y cultivos es parte fundamental del estudio del óbito de causa no explicada. Este cuadro clínico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con déficit de la inmunidad contra este germen.

Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y urinario (Tabla II) . Es importante notar la asociación entre la infección del tracto génitourinario y la patología propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas de pretérmino y óbito fetal), aun en ausencia de certificación de colonización vaginal. El espectro clínico de la sintomatología materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la patología neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparición de signos o síntomas de infección en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia de infección clínica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como fiebre, calofríos, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabéticas).

Como ya se explicó, sólo una pequeña fracción de los RN de madres colonizadas desarrollará infección por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenómeno. Sin embargo, sí existen documentados factores de riesgo para la aparición del cuadro infeccioso neonatal, los que incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre intraparto (>38 C), alta colonización materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla III).

Los RN pretérmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 20-30% de la mortalidad, aunque constituyen sólo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infección, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o más factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideración, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN de término, sin factores de riesgo.

Normas de manejo previamente propuestas

El protocolo de prevención de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fácil de realizar, con buena relación costo-efectividad, de amplia aceptación y científicamente validado, no existe. Se espera que en los próximos 10 ó 20 años el manejo esté gobernado por la vacunación de todas las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnósticas rápidas 100% sensibles y específicas, con utilización de técnicas de DNA y PCR. Múltiples y diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los últimos años, con efectividad variable. Destacamos la recomendación en 1992 de la Academia Americana de Pediatría (AAP), en el mismo año la del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), y en el presente año, la guía del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de Pediatría recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 26-28 semanas, y administración de antibióticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograría disminuir a la mitad la incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infección por EGB. Con esta estrategia se reduciría en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requerirían sin tratamiento. La indicación del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo, y realización de cultivo anorrectal y vaginal a las demás, entre las 35-37 semanas, para dar tratamiento a todas aquellas con cultivo positivo.

Norma de manejo de la unidad

A. Pacientes con factores de riesgo para infección por EGB:

- antecedente RN previo con sepsis por EGB
- antecendente de parto prematuro idiopático o por rotura prematura de membranas
- bacteriuria por EGB en este embarazo
Administrar tratamiento antibiótico intraparto con el siguiente esquema:
- Ampicilina e.v.
2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto
- en alérgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto

B. Pacientes sin factores de riesgo:

- no requieren cultivos de screening
- si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de pretérmino: manejo según norma respectiva
- si se efectúa diagnóstico de infección ovular intraparto: manejo según norma respectiva (ver "Rotura Prematura de Membranas")
- se recomienda tratamiento antibiótico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si:

• presenta como único hallazgo fiebre intraparto mayor a 38ºC
  
• y/o membranas rotas por más de 18 horas

La justificación del esquema propuesto está en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2 ó 3 veces mayor frecuencia de colonización por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN desarrolle un cuadro séptico grave es 8 veces superior.

Lecturas seleccionadas

Gibbs RS, Duff P: Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 1991, 164:1317-26

Gigante J, Hickson GB, Entman SS, Oquist NL: Universal screening for group B stretococcus: recomendations and obstetricians' practice decision. Obstet Gynecol, 1995; 85: 440-3

Gray BM, Egan ML, Pritchard DG: The group B streptococci: from natural history to the specificity of antobodies. Seminars in Perinatology,1990;14(4)supp1:10-21

Jafari HS, Schuchat A, Hilsdon R, Whitney CG, Toomey KE, Wenger JD: Barriers to prevention of perinatal group B streptoccocal disease. Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 662-7

Katz VL, Moos MK, Cefalo RC, Thorp JM, Bowes WA, Wells SD: Group B streptococci: results of a protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. Am J Obstet Gynecol, 1994; 170: 521-6

Katz VL: Management of group B streptococcal disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(4):832-842

Klebanoff MA, Regan, JA, Rao AV, Nugent RP, Blackwelder WC, Eschenbach DA, Pastorek II JG, Williams S, Gibbs RS, Carey JC: Outcome of the vaginal infections and prematurity study: results of a clinical trial of erythromycin among pregnant women colonized with group B streptococci. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172:1540-5

Matorras R, Pijoan JI, García-Perea A: Group B streptococcal prophylaxis randomized trials. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172(4) pt1:1326-1327

McLaren RA, Chauhan SP, Gross TL: Intrapartum factors in early-onset group B streptococcal sepsis in term neonates: A case-control study. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174:1934-40

Mead PB, Larsen JW: Guidelines for preventing perinatal GBS infection. Contemporary OB/GYN, 1996; 41(7): 84-94

Ohlsson A, Myhr TL: Intrapartum chemoprophylaxis of perinatal group B streptococcal infections: a critical review of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol, 1994; 170:910-7

Pylipow M, Gaddis M, Kinney JS: Selective intrapartum prophylaxis for group B streptococcus colonization: management and outcome of newborns. Pediatrics, 1994; 93(4):631-635

Rouse DJ, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter GR, Mennemeyer ST, Fargason CA: Strategies for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis: a decision analysis. Obstet Gynecol, 1994; 83(4):483-94

Strickland DM, Yeomans ER, Hankins GD: Cost-effectiveness of intrapartum screening and treatment for maternal group B streptococci colonization. Am J Obstet Gynecol, 1990;163:4-8

The Division of Bacterial and Mycotic Diseases National Center for Infectious Diseases Center for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/cdc.html

Towers CV: Group B streptococcus: the US controversy. The Lancet,1995; 346197-198

Villagra E, Martinez MA, Ovalle A: Flora microbiana genital en una población de alto riesgo obstétrico. Rev Chil Obstet Ginecol, 1994; 59(1):32-38

Yancey MK, Duff P: An analysis of the cost-effectiveness of selected protocols for the prevention of neonatal group B streptococcal infection. Obstet Gynecol, 1994; 83:367-71

1. Tracto intestinal bajo
   
2. Vagina 1/3 externo
   
3. Cervix
   
4. Uretra
   

• Trabajo de parto prematuro (*)
  
• Rotura prematura de membranas de pretérmino (*)
  
• Infección Urinaria baja
  
• Pielonefritis
  
• Corioamnionitis
  
• Endometritis puerperal
  
• Endocarditis (#)

(*) pacientes con alta colonización
(#) casi exclusivamente en pacientes diabéticas

• Parto prematuro
  
• Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas
  
• Fiebre intraparto > 38 C
  
• Alta colonización materna