Generalidades

En este grupo se incluye una serie de enfermedades más bien heterogéneas del pulmón. Se caracterizan por una inflamación con un componente intersticial prominente, aunque en todas ellas hay también un componente alveolar, que en algunos casos puede ser prominente. Morfológicamente, el componente intersticial es productivo con tendencia marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a la organización. Esta reacción inflamatoria es inespecífica, pero muy característica y se le conoce con el nombre de alveolitis fibrosante o daño alveolar difuso. Corresponde a una neumonía mixta. En este capítulo se describen sólo las afecciones más frecuentes.

En estos casos hay clínicamente desde el punto de vista funcional, una limitación ventilatoria restrictiva con trastorno del intercambio gaseoso y una importante alteración de la relacion ventilación - perfusión. El daño alveolar se mantiene con la misma intensidad aparentemente desde un comienzo. Es usual encontrar lesiones en distintas fases evolutivas en el mismo pulmón. En un comienzo las lesiones son aparentemente focales y luego se hacen difusas. Estas consisten en edema alveolar, con o sin hemorragia, exudado fibrinoso que se dispone en forma de membranas hialinas alveolares y una inflamación intersticial con linfocitos, plasmocitos, macrófagos y proliferación de células fijas. El estadio final recibe el nombre de pulmón en panal de abejas ; ocasionalmente puede ser muy prominente una hiperplasia muscular lisa intersticial y algunos autores denominan este aspecto cirrosis muscular del pulmón . El pulmón en panal de abejas es un pulmón difusamente fibroso, disminuido de tamaño. La arquitectura alveolar ha desaparecido y está reemplazada por espacios aéreos quísticos, de hasta 2 cm de diámetro, revestidos por un epitelio cúbico, que puede ser ciliado y mucosecretor. El tejido pulmonar adyacente a los quistes está indurado. Las transformaciones quísticas son más acentuadas en las regiones subpleurales de los bordes anteriores, lo que le da un aspecto similar a la cirrosis macronodular del hígado. El tejido intersticial presenta además una infiltración celular inflamatoria constituida por escasos linfocitos, plasmocitos y macrófagos.

En los casos terminales se observa hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Es necesario recalcar que el pulmón en panal es el estadio terminal inespecífico de causas diversas, pero de origen inflamatorio.

Fibrosis Intersticial Idiopatica

Se le denomina también neumonía intersticial usual o alveolitis fibrosante criptogénica . Afecta algo más a hombres que a mujeres, la mayoría entre 40 a 70 años de edad, aunque también se ha descrito en niños y en adultos más jóvenes. El curso de la enfermedad es progresivo e inevitablemente fatal. Mortalidad a los 5 años es de 60%. Puede evolucionar lentamente en algunos casos (en15 a 20 años).

Funcionalmente, los pacientes tienen volúmenes pulmonares disminuidos, capacidad de difusión disminuida, VEF1 y VEF% normales e hipoxemia arterial, que aumenta con el ejercicio.

No se conocen bien los estadios iniciales, pero el aspecto macroscópico parece ser similar al encontrado en la neumonía por virus influenza: pulmones tumefactos, hiperémicos y edematosos. Al momento de la autopsia, o en fases avanzadas, el aspecto es el de un pulmón en panal de abejas .

Microscópicamente, en la fase de estado es característica la variación del aspecto histológico en diversas regiones del mismo pulmón. Hay fibrosis de los tabiques alveolares, que se encuentran engrosados y con infiltración inflamatoria crónica. Se observa fibrosis peribronquial y de tabiques interlobulillares. Las paredes alveolares más gruesas muestran revestimiento alveolar cuboidal, a menudo asociado a colecciones intraalveolares de macrófagos. Los lúmenes de las vías aéreas contienen restos celulares y mucus. En el 40% de los casos pueden observarse granulomas colesterínicos. Las membranas hialinas alveolares de regla no se observan. Hay esclerosis vascular con hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima. Estos casos no muestran angeítis ni depósitos minerales. La transformación en panal es focal y puede observarse ya en los casos de evolución clínica corta.

Los estudios ultraestructurales muestran que el daño inicial se localiza en las células endoteliales de los capilares alveolares y en el epitelio alveolar (neumonocito I). Hay regeneración con hiperplasia de neumonocitos II, reduplicación de la membrana basal capilar y alveolar y proliferación de pericitos pericapilares. En el intersticio aumentan los linfocitos, histiocitos, fibroblastos, miofibroblastos y células musculares lisas. No se observan depósitos densos (complejos inmunitarios). Hay abundantes fibras colágenas y elásticas intersticiales.

La causa es desconocida y de la patogenia se conocen algunos hechos. Se han descrito incluso casos con autoanticuerpos detectables con inmunofluorescencia directa del pulmón y en el suero de estos pacientes. Por ello se la considera dentro del grupo de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo los depósitos densos en el pulmón no son un hallazgo constante.

Neumonía Intersticial Descamativa

Liebow en 1962 describió un tipo de neumonía crónica en la cual predominan los acúmulos intraalveolares de macrófagos y la denominó neumonía intersticial descamativa. Actualmente se reconoce que este aspecto histológico corresponde a una respuesta inespecífica del pulmón a diversas sustancias, como asbesto o sílice. El pulmón puede permaneces en este estadio por largos periodos. La forma primaria o idiopática afecta por igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad más jovenes que la fibrosis intersticial idiopática.

Macroscópicamente, el pulmón está aumentado de consistencia, crepita escasamente y es amarillo grisáceo. La lesión afecta en forma relativamente homogénea a todo el pulmón

Microscópicamente, hay abundantes células granulares alveolares, algunas fusadas y otras multinucleadas. Contienen abundantes gránulos citoplasmáticos, PAS positivos y diastasa-resistentes, y vacuolas. Al microscopio electrónico, la mayoría son macrófagos y algunos neumonocitos II. La fibrosis es poco prominente, por lo general, pero puede haber transformación en panal focal. La evolución parece ser en todos los casos a la fibrosis intersticial, por ello se acepta actualmente que la neumonía intersitcial descamativa representaría una etapa temprana de la fibrosis intersticial idopática.

Fibrosis Pulmonar Posradiación (Neumonitis por Radiación)

Es el estadio final de una neumonia crónica por radiaciones. Las radiaciones terapéuticas (rayos X, radium, cobalto) de tumores de la mama, mediastinales y pulmonares puede conducir a lesiones del tejido pulmonar a partir de dosis de 1.500 rads.

La fase precoz o exudativa aparece de 4 a 8 semanas después del comienzo de la radiación. En esta fase hay gran dilatación capilar, infiltración leucocitaria alveolar, hipersecreción mucosa bronquial y desaparecen los folículos linfoides normales. Las ramas de la arteria pulmonar se trombosan. Tras un periodo más bien asintomático de 2 a 3 semanas, se produce la fase de estado o principal con alteraciones degenerativas y necrosis del epitelio alveolar y bronquial, tumefacción de los endotelios capilares y exudado seroso con escasa fibrina en intersticio y alvéolos. Son características las células de citoplasma espumoso en la íntima y media de vasos sanguíneos, pero se encuentran en una minoría de los casos. La fase siguiente comienza con proliferación fibroblástica y organización del exudado alveolar fibrinoso y de las membranas hialinas. Hay destrucción de fibras elásticas y oclusión de capilares. Frecuentemente aparece derrame pleural y pleuritis fibrinosa. El estadio final es una fibrosis laxa que termina en un pulmón en panal de abejas .

Trastornos Pulmonares en las Enfermedades del Tejido Conectivo (Mesenquimopatias)

En general corresponden a una fibrosis intersticial que se parece a la de la fibrosis intersticial idiopática.

Esclerodermia

Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutáneas y se observan con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años. La lesión es una fibrosis con escasa reacción inflamatoria. En forma constante hay hipertensión pulmonar. Al igual que en la fibrosis intersticial idiopática, existe hiperplasia del revestimiento alveolar, pero se desarrolla mas lentamente y puede dar origen a un adenocarcinoma.

 

Artritis reumatoidea

Puede haber nódulos reumatoideos intrapulmonares. Se produce una neumonía con fibrosis intersticial, predominantemente en lóbulos inferiores, que progresan a pulmón en panal. Con mayor frecuencia se encuentran nódulos linfoides con centros germinales. Ocasionalmente se observan nódulos reumatoideos bronquiales y angeítis de las ramas pequeñas de la arteria pulmonar. Las lesiones de Caplan son nódulos reumatoideos periféricos en pacientes que además son mineros del carbón, sílice y asbesto.

Espondilitis anquilosante

Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente de los lóbulos superiores.

 

Lupus eritematoso

Se ha descrito una forma de neumonía alérgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas, además de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones subpleurales de lóbulos inferiores con depósito de abundantes mucopolisacáridos ácidos en el intersticio pulmonar.

 

Enfermedad reumática

Suele observarse una neumonía en relación con ataques agudos de fiebre reumática. Hay alveolitis fibrosante con angeítis. El exudado alveolar fibrinoso también se organiza (tapones de Masson ). En autopsias de reumáticos crónicos pueden encontrarse focos de fibrosis atribuibles a la inflamación descrita.

Neumonía Intersticial Genuina o Neumonitis

Figura 2.10 Neumonía intersticial por Pneumocystis carinii

 

Formas Etiológicas

Neumonía intersticial fulminante de la infancia
Neumonía por virus
Influenza
Sarampión
Citomegalovirus
Neumonía de células gigantes de Hecht
Varicela
Virus respiratorio sincicial
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
Neumonía por rickettsias
Neumonía por drogas
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca
Neumoconiosis
Tuberculosis productiva
Recuperacion de síndrome de distrés respiratorio
Sarcoidosis

 

Neumonía intersticial fulminantede la infancia (muerte en la cuna)

Ocurre en un porcentaje de casos de muerte súbita de causa desconocida de la infancia, en niños previamente sanos.

Macroscópicamente, los pulmones están aireados, son gris violáceos, con pequeñas ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres.

Microscópicamente, hay escasos focos de neumonía intersticial; los alvéolos afectados muestran paredes gruesas con infiltración linfocitaria y ocasionalmente histiocitaria. La cavidad contiene edema con número variable de linfocitos y macrófagos.

En estos casos la causa es desconocida y no se han aislado gérmenes. La verdadera frecuencia de esta condición se desconoce, pues no todos los casos son fatales.

 

Neumonías intersticiales por virus y mycoplasma

En general, las infecciones respiratorias por virus predisponen a la invasión bacteriana secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infecciones pulmonares por virus están: grados variables de daño epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida de regeneración y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El epitelio alveolar sufre algunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y bronquiolares se asocian en un primer momento a infiltración mononuclear peribronquilar e intersticial alveolar. Luego, se superpone una infección bacteriana. La dosis infectante de virus determina el tipo de daño pulmonar. Dosis masivas producen una neumonía alveolar hemorrágica, en tanto dosis más pequeñas, producen un aumento de la actividad mitótica epitelial bronquial y alveolar y una infiltración inflamatoria difusa en paredes bronquiales, bronquiolares y tejidos peribronquiolares. Ejemplos son : influenza, sarampión, citomegalovirus, viruela, VRS.