Nefrosis Lipoidea
Sinonimia: síndrome nefrótico con alteraciones o cambios
mínimos.
Presentación y evolución
Puede ocurrir a cualquier edad aunque es muy frecuente en los niños
de 2 a 6 años. Se presenta clínicamente como un síndrome
nefrótico. Esta enfermedad no conduce nunca a la destrucción
del glomérulo. El tiempo de duración es variable, desde
pocas semanas a muchos años, en promedio 2 a 4 años, a
veces hay recaídas numerosas. Característicamente responde
al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen
dependientes o son resistentes a este tratamiento. En los raros casos
con insuficiencia renal, ésta se debe a alteraciones túbulo-intersticiales,
trombosis de la vena renal o a acentuado edema intersticial (nefrosarca
) . Las biopsias renales practicadas en las recaídas son similares
a la de la primera crisis. No existen elementos morfológicos
indicadores de una corta o larga evolución o de si habrá
o no recaídas frecuentes.
Morfología
En la microscopía electrónica se demuestra desaparición
completa o parcial de los pedicelios de los podocitos. También
pueden estar sólo ensanchados. La inmunofluorescencia es negativa
por lo menos en un tercio de los casos, puede haber débil positividad
para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros
como C3, C1q, IgA e IgG (Fig. 5-14 y 5-15 B).
Etiología y patogenia
Las causas son desconocidas. Entre las hipótesis patogenéticas
más aceptadas están: 1) una modificación de las
cargas iónicas de la membrana basal y del glicocáliz podocitario
con disminución del componente aniónico (cargas negativas)
por algún factor por ahora desconocido (Fig. 5-10). Esto explicaría
un mayor escape de albúminas por la pared capilar; 2) alteraciones
relacionadas con la inmunidad celular con participación de los
linfocitos T supresores, que a través
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Figura 5.14
Nefrosis lipoidea: (P) asa capilar con desaparición
parcelar de pedicelios, (MB) membrana basal normal, (E)
endotelio, (LC) lumen capilar, (M) mesangio ME x 5.000 |
de la secreción de linfoquinas modificarían la permeabilidad
de la pared capilar glomerular; 3) participación de la actomiosina
podocitaria con modificación del esqueleto contráctil
de los podocitos y con ello, de su estructura pedicelar; 4) acción
de alergenos con reacción de tipo atópico, y 5) acción
de complejos inmunes circulantes que no quedarían atrapados en
la pared capilar.
Nefropatia Extramembranosa
Sinonimia: glomerulonefritis membranosa difusa, nefropatía membranosa.
Formas de presentación
Es más frecuente entre los 40 y 50 años, aunque puede
presentarse a cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por
un síndrome nefrótico, rara vez se manifiesta en proteinuria
aislada.
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Figura 5.15 |
Un tercio de los casos corresponde a formas secundarias a: tumores
(carcinomas, linfomas y otros), infecciones (hepatitis B, sífilis,
hidatidosis y otras), tóxicos y fármacos (penicilamina,
sales de oro, heroína, mercurio, solventes orgánicos y
otros), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso generalizado,
síndrome de Sjögren y otras), enfermedades metabólicas
(diabetes mellitus), trasplantes renales (nefropatía de novo
). El diagnóstico en un paciente se hace mediante la biopsia
renal. Sin embargo, morfológicamente no es posible diferenciar
las formas idiopáticas de las secundarias.
Morfología
La nefropatía extramembranosa se desarrolla en cuatro estadios
o fases sucesivas. En la primera existen depósitos granulares,
no contínuos, de complejos inmunes por debajo de los pedicelios
de los podocitos y ensanchamiento o desaparición pedicelar. En
el segundo estadio, llamado espicular , se destaca en tinciones con
plata la neoformación de membrana basal como espinas entre los
depósitos inmunes y dirigidas hacia el podocito. Luego el depósito
de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal
neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnación
argéntica. En la última fase, al reabsorberse todo el
material correspondiente a los depósitos inmunes, quedan irregularidades
en el espesor de la membrana basal y desaparición parcial de
pedicelios. Después de esta fase podría llegarse a la
normalización del glomérulo. En la biopsia renal es habitual
encontrar predominio de una de estas fases, generalmente de la fase
2 o 3 (Fig. 5-15 C y 5-16).
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Figura 5.16
Nefropatía extramembranosa. Asa capilar con depósitos
densos subepiteliales (d) y neoformación de membrana
basal entre ellos ("). (LC) Lumen capilar ME x 4.000 |
Evolución
Cuando se trata de formas secundarias, la eliminación de la
causa hace desaparecer la nefropatía. Esto sucede, por ejemplo,
en la nefropatía membranosa secundaria a tratamiento con sales
de oro en la artritis reumatoidea; en la sífilis tratada, en
algunos casos de carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfológicos
concluyentes sobre la modificación que podría ejercer
el tratamiento en esta nefropatía. En general, se estima que
un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal
terminal y los restantes permanecen estacionarios durante muchos años.
En los casos que evolucionan a la insuficiencia renal terminal existen
índices morfológicos de peor pronóstico, como:
1) engrosamiento acentuado de la membrana basal por sobre 2 micrones
de espesor; mesangiolisis, neoformación de fibrillas colágenas
tipo I en la matriz mesangial y depósitos densos en esta zona;
2) lesiones glomerulares focales y segmentarias, leve proliferación
del epitelio parietal de Bowman y adherencia glomérulo-capsular,
colapso segmentario de asas capilares;
3) arterioloesclerosis con hialinización y estenosis del lumen
vascular;
4) fibrosis intersticial, inflamación intersticial y presencia
de células espumosas en el intersticio con atrofia tubular
moderada.
Patogenia
Es una enfermedad por depósito de complejos inmunes en la que
éstos se forman con la participación del podocito. Experimentalmente
se puede reproducir una lesión similar usando anticuerpo antirribete
en cepillo de la célula tubular (Fig. 5-17). Sin embargo, también
es posible que queden atrapados en el glomérulo complejos inmunes
circulantes o que se formen in situ por antígenos atrapados en
la membrana basal.
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Sinonimia: hialinosis focal y segmentaria, glomerulopatía focal
esclerosante con hialinosis segmentaria.
Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico
o proteinuria aislada. Es frecuente en niños y adultos jóvenes.
Aún no existe consenso respecto a considerar esta nefropatía
como una fase evolutiva de la nefrosis lipoidea o bien como una enfermedad
totalmente diferente. Para otros autores se trata sólo de una forma
de reacción glomerular.
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Figura 5.17 |
Morfología
Se caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio
de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero
en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto
aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura
mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo
de éstos, neoformación de material similar a membrana
basal; en el mesangio, depósito de substancia hialina eosinófila
(a veces con lípidos: substancia lipohialina) y adherencias a
la cápsula parietal de Bowman sin proliferación celular
glomérulo-capsular. Según el porcentaje que tenga esta
lesión glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%),
II (11-59%) y III (60-100%).
Generalmente en los glomérulos se demuestra positividad difusa
y global para IgM. Al microscopio electrónico se observan desaparición
pedicelar completa e irregularidad del espesor de la membrana basal,
con zonas ensanchadas, especialmente en la lámina rara interna,
y otras con delaminación o adelgazamiento o ambos de la lámina
densa (Fig. 5-15 D y 5-18).
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Figura 5.18
Glomeruloesclerosis focal y segmenaria, (MB) Asa capilar
con irregularidad en el espesor de la membrana basal y (P) desaparición
completa de pedicelios, (M) Mesangio, (LC) lumen capilar
ME x 5.000 |
Evolución
Esta nefropatía no sana, en períodos variables de tiempo
se produce la destrucción progresiva de los glomérulos
cada vez más cercanos a la superficie del riñón.
Esto ocurre a veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas;
otras veces, en lapsos muy largos, con períodos clínicos
asintomáticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis
focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal
y segmentaria, en aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran
algunos glomérulos enteros obsoletos y en todos los restantes,
lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
pero difusas y generalizadas. El pronóstico de aquella forma
sería mejor, se llega a la insuficiencia renal terminal en períodos
de tiempo más largos.
Patogenia
Se desconoce. Se ha planteado que a través de una hiperperfusión
glomerular, con hiperfiltración y aumento de la presión
hidrostática, se pueden producir lesiones glomerulares focales
y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha
podido observar experimentalmente extirpando un riñón
y los cuatro quintos del otro. Las alteraciones morfológicas
que se producen son expansión mesangial, microaneurismas y depósitos
hialinos subendoteliales más o menos extensos. Para otros autores
hay una participación importante del podocito como factor primario
en el desarrollo de esta enfermedad.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante
renal en aproximadamente la mitad de los casos, en general precozmente,
manifestándose al comienzo en proteinurias masivas, a veces ya
a las pocas horas de realizado el transplante. En estos casos las lesiones
segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de iniciada la
reproducción de la enfermedad.
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