Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro
glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis
crecéntica. Su evolución no es hacia la curación
completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos
casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en
el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas
son similares en los nuevos episodios.
Patogenia
La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas,
con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con
exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular
mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas
estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos,
es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por
ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica.
También participaría un mecanismo de inmunidad celular.
Glomerulonefritis Crecentica
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa,
glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Concepto
Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común
una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente
en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro
glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas),
células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales.
La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas
de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular
primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos
o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas
glomérulo-capsulares con pérdida de la función
del glomérulo. En animales de experimentación la media
luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que
se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas
no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica,
sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes
enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia
renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia
renal terminal (Fig. 5-22).
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Figura 5.22
Glomerulonefritis crecéntica. Proliferación celular
glomérulo-capsular (L media luna). (G) Glomérulo.
PASM x 200 |
Formas anatomocínicas
Formas secundarias.
Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades
generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch,
granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante
del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis
del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias.
Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se
clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia
de la lesión glomerular.
Glomerulonefritis crecéntica tipo I.
Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también
para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de
este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio
carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture
sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en
ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana
basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico
de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado
por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen
anticuerpos contra la membrana basal glomerular (Fig. 5-10). La lesión
hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este
órgano también tiene el componente referido, que otras
membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en
adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular
fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica
por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón
suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los
20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los
anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal
glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad
lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos
y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días
(fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción
histotóxica de hipersensibilidad tipo II (Fig. 5-23).
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| Figura 5.23
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Glomerulonefritis crecéntica tipo II.
Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global,
debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico
se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde
a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis
mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger.
Glomerulonefritis crecéntica tipo III.
El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico
los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos).
La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se
piensa que un buen número de casos se explicarían por
una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de
capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular.
Se observa más frecuentemente en adultos mayores.
Pronóstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis
crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento
es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas
secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado
al de la enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas
no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión.
La infección intercurrente es la causa más importante
de mortalidad de estos enfermos.
Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo I
Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis
hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa.
Presentación y evolución
Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico,
hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial,
síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La
mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta
con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara
en menores de 5 años y en mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente
a la destrucción renal completa en períodos de tiempo
variables, por lo general, en 10 a 15 años.
Morfología
Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación
celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente
en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta
una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de
glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio
se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina
rara interna interponiéndose entre la lámina densa de
la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada.
Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial.
Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello,
a la destrucción glomerular completa (Fig. 5-19 B). En impregnaciones
argénticas las asas capilares con interposición mesangial
aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de
doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal
y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos
inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre
(haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse
a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas),
lo que también termina en un glomérulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos
para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos
grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también
asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de
asas de alambre .
El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía.
Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con
compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis
hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt
, variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis
mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas
de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8).
Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo II
Sinonimia: enfermedad por depósito denso
Presentación y evolución
Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en
niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia
parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos
y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de
los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida
del riñón trasplantado.
Morfología
Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa
de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente
toda la membrana basal (Fig. 5-19 C y 5-24). Se encuentran también
en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los
túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo.
El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis
mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas
refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina.
Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos,
pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3.
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Figura 5.24
Enfermedad por depósito denso. (d) Extensos depósitos
densos intramembranosos. (LC) Lumen capilar, (M) El
mesangio es poco denso al rayo de electrones y presenta interposición
extensa en asa capilar libre ("). (P) Podocito. ME x
3.000 |
Etiología y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad
de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo
que acumularía el material denso.
Otras glomerulonefritis mesangiocapilares
Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con
caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I
y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de
estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia
renal terminal.
Enfermedad de Berger
Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía
IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis
mesangial idiopática.
Presentación
Es la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias
en nuestro material histológico de adultos, en que representa
el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía
más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia,
Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente
en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra.
Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría
de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión
arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda
o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico
o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre
a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de
15 a 30 años.
Morfología
Tiene como característica fundamental la presencia de depósitos
de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales (Fig. 5-25) y de depósitos
densos mesangiales en la microscopía electrónica (Fig.
5-19 D y 5-26). En un comienzo, la lesión está circunscrita
al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos
los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas,
la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición
mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación
celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción
del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente
se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias
de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared
capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas
con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos
rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de
interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación
de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario.
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