Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción
del tejido renal y compromiso de la vía urinaria. En enfermos inmunodeprimidos
puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis generalmente
es focal, a veces está circunscrita a una pequeña zona de
un riñón, pero puede extenderse a todo un riñón
o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa,
con múltiples focos supurados. Se distinguen formas agudas y crónicas.
Pielonefritis Aguda
Se destacan microfocos purulentos o supurados, corticales o medulares
o en ambas localizaciones, que pueden extenderse al tejido de la celda
renal y desarrollar abscesos perirrenales. En la médula los focos
son alargados o radiados, dirigidos a los vértices de las papilas
renales. En autopsias la pielonefritis aguda se observa asociada a obstrucción
de la vía urinaria y a pioemias.
Pielonefritis Cronica
Es una inflamación predominantemente intersticial con destrucción
del tejido renal y signos de organización, con fibrosis, retracción,
deformación pielocalicilar y depresiones corticales irregulares.
En un comienzo existe infiltración celular linfoplasmocitaria,
luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos con
material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Se encuentra
en aproxidamente 1% de las autopsias.
Patogenia
Factores predisponentes. En la patogenia de las pielonefritis
son importantes los factores predisponentes. En riñones con sistema
pielocalicilar y vía urinaria normales, las bacterias, uretritis
y cistitis no ocasionan inflamación renal.
1. Reflujo.
Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral,
de manera que la válvula vésico-ureteral es sobrepasada
en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud según
el grado de la deformación de la vía urinaria. Causa
del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones
o lesiones obtructivas adquiridas. En las infecciones urinarias recurrentes
de los niños se deberá descartar siempre una malformación.
Se denomina nefropatía por reflujo a la lesión córtico-medular
renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una
hidroureteronefrosis frecuentemente con pielonefritis crónica.
2. Obstrucciones.
Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas últimas
intrínsecas, como litiasis o tumores, o extrínsecas,
como cicatrices, hiperplasia nodular de la próstata o tumores.
3. Factores metabólicos.
Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en
el mieloma.
4. Inmunodepresión.
Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En
estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cándida,
toluropsis glabrata , criptococo, aspergilo, mucor, histoplasma, blastomyces,
nocardia, actinomyces ).
5. Factores quirúrgicos.
Diversos tipos de intervenciones quirúrgicas de la vía
urinaria , riñones y órganos vecinos predisponen a infecciones
urinarias, asimismo la introducción de sondas en la vía
urinaria.
Vías de propagación a los riñones. Las
vías por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los
riñones son:
1) la ascendente, que es la más común y en que tiene
gran importancia el reflujo vésico-ureteral;
2) hematógena, como se da en pioemias;
3) linfática, desde el intestino y vejiga urinaria y
4) directa o por continuidad. Esta última es poco frecuente,
se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos
quirúrgicos.
Etiología
Los gérmenes patógenos que participan en la primera infección
de la vía urinaria generalmente pertenecen al grupo coliforme:
Escherichia coli , en el 50 a 90% de los casos; menos frecuentemente
se trata de Enterobacter , Klebsiella , Pseudomona , Proteus . En cambio,
en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crónicas
los más frecuentes son el Proteus , enterococo, Pseudomona, estáfilococo,
colibacilos, y entre los hongos, los del género Candida.
Evolución
Curso de la pielonefritis aguda.
1. Curación con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes
pueden comprometer la función renal, favorecer nuevas infecciones
y complicarse de hipertensión arterial o litiasis.
2. Extensión en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa,
o en forma de perinefritis, abscesos perinefríticos, pioemia
u otras septicemias.
3. Transformación en pielonefritis crónica.
Curso de la pielonefritis crónica.
1. Curación con cicatrices de extensión variable.
Cuando son muy grandes, se produce el riñón retraído
pielonefrítico. Las cicatrices pueden tener las mismas complicaciones
que las de la pielonefritis aguda.
2. Extensión en la misma forma que la de la pielonefritis aguda.
3. Mantención por persistencia de factores predisponentes o
de gérmenes resistentes al tratamiento.
4. La pielonefritis crónica puede llevar a la insuficiencia
renal.
