Histología
Endometrio de un ciclo menstrual normal (28 días)
Endometrio gravídico
Alteraciones de la fase proliferativa
Alteraciones de la fase secretora
Hiperplasia del endometrio
Tumores del cuerpo uterino
Heterotopia del endometrio
Hipertrofia idiopática del miometrio
Histología
El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El
basal no responde a la progesterona y no se descama. A partir de él
se regenera la mucosa. El funcional responde a la progesterona y se descama
en la menstruación. La mitad superior del funcional forma la capa
compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.
Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28
Días)
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Días 1 a 3
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Menstruación y reepitelización. Mecanismo
de la menstruación: la caída de los niveles de estrógenos
determina disminución del contenido de agua, colapso y contracción
de arteríolas con isquemia consecutiva. La caída de
los niveles de progesterona determina liberación de relaxina
de granulocitos endometriales, lo que lleva a disolución
del retículo endometrial y descamación.
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Día 1: hemorragias en el estroma de la superficie, aún
focos de secreción en glándulas colapsadas.
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Día 2: material hemático, leucocitos y restos de
glándulas y estroma.
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Día 3: regeneración. La reepitelización se
realiza desde los fondos glandulares y desde el istmo y cuernos
uterinos.
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Días 4 a 14
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Endometrio de la fase estrogénica (proliferativo). Estrógeno
(de folículos en desarrollo) estimula la proliferación
glandular.
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Fase proliferativa temprana (4-7 días): endometrio bajo,
corresponde a la basal reepitelizada, Escasas glándulas,
rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, núcleos ovalados,
estroma laxo
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Fase proliferativa media (8-10 días): endometrio más
alto, glándulas más largas (mayor que el grosor del
endometrio: leve tortuosidad), células glandulares cilíndricas
más altas, mitosis en glándulas y estroma, edema del
estroma, células del estroma más grandes.
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Fase proliferativa tardía (11-14 días): mayor tortuosidad
de glándulas, células epiteliales más altas,
con pseudoestratificación de núcleos. Núcleos
alargados (en cigarro), hipercromáticos. Estroma sin edema,
densamente celular.
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Día 14 o 15
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Ovulación
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Días 16 a 28
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Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores
se producen por la acción de la progesterona (del cuerpo
lúteo).
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Ellos permiten estimar morfológicamente el día del
ciclo en esta fase.
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Endometrio en fase progestativa (secretor).
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Día
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Caracteres histológicos
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Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca
cambios morfológicos.
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16
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A lo menos 50% de las glándulas con vacuolas infranucleares
en lascélulas epiteliales.
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El 100% de las glándulas con vacuolas infranucleares. Núcleos
ordenados en una fila, desplazados hacia tercio medio de la célula
por las vacuolas.
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Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis.
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Núcleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos,
en una fila. Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis.
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Comienzo de secreción al lumen, células con despenachamiento
apical.
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Máxima secreción libre en el lumen. Edema incipiente
del estroma.
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Máximo edema del estroma. Agrandamiento de las células
del estroma, aún fusadas.
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Arteríolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el
endometrio, 2 veces en espesor: enrollamiento de arteríolas).
Redondeamiento y aumento de tamaño de células del
estroma alrededor de arteríolas.
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Células del estroma se transforman en células predeciduales
(aumento del citoplasma, eosinófilo, núcleos redondeados,
vesiculosos) alrededor de arteríolas. Se reconocen células
del estroma con núcleo hipercromático, irregular y
citoplasma con gránulos (granulocitos endometriales).
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Transformación predecidual focal en la superficie (compacta
inicial: discontinua).
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Compacta continua. Primeros signos de retracción del endometrio
(por inicio de involución del cuerpo lúteo).
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Retracción del endometrio: colapso de glándulas,
bordes glandulares internos en dientes de serrucho.
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Desintegración del retículo del estroma: disgregación
del estroma. Descamación del endometrio. Aparición
de detritus en lúmenes glandulares.
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Endometrio Gravidico
En el embarazo no involuciona el cuerpo lúteo y así persiste
la secreción de progesterona. Las glándulas endometriales
muestran mayor secreción y núcleos hipercromáticos,
las células predeciduales se transforman en deciduales (con más
organelos), de citoplasma abundante, límites netos y disposición
epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo decidere : caer ).
Las células deciduales controlan el grado de invasión del
trofoblasto. El endometrio puede mostrar el fenómeno de Arias-Stella:
glándulas con hipersecreción y núcleos atípicos
(grandes, irregulares, hipercromáticos).
Alteraciones de la Fase Proliferativa
1. Por déficit de estimulación estrogénica:
atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer postmenopáusica).
2. Por exceso de estimulación estrogénica: hiperplasia
difusa o extensa.
Alteraciones de la Fase Secretora
1. Ausencia de secreción (ciclo anovulatorio): endometrio
proliferativo o hiperplástico.
2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor):
áreas que no responden a la progesterona.
3. Endometrio secretor desfasado, sincrónico: con secreción
retardada (retardo de más de 2 días) en forma homogénea
en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifásico (ovulatorio)
con ovulación tardía.
4. Endometrio secretor desfasado, asincrónico: con diferencias
correspondientes a más de 2 días entre distintas zonas del
endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lúteo o diferente
respuesta de áreas del endometrio.
5. Endometrio secretor con descamación irregular y prolongada
(menorragia). La descamación, en vez de completarse en 48-72 horas,
dura más. Islotes de endometrio en disolución alternan con
otros íntegros secretores. Se produce por retraso en la involución
del cuerpo lúteo (quiste del cuerpo lúteo) o por factores
locales (leiomiomas, pólipos, y otros).
6. Endometrio disociado: glándulas atróficas y reacción
predecidual extensa. Se produce en la administración prolongada
de anticonceptivos orales combinados.
Hiperplasia del Endometrio
Pólipo endometrial (hiperplasia focal)
Los pólipos endometriales son frecuentes; generalmente, sésiles.
En el 20% de los casos son mútliples. Se producen alrededor de
la menopausia. Por lo común son asintomáticos, pero pueden
sangrar. Se desarrollan por estimulación estrogénica prolongada
en áreas de endometrio refractarias a la progesterona. De regla
el resto del endometrio es proliferativo.
Hiperplasia (difusa)
Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto
del componente glandular como del estroma. Las glándulas son
de tipo proliferativo, pero con mayor estratificación nuclear
y más mitosis. El endometrio puede ser normal macroscópicamente
o estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor
de la menopausia y se produce por niveles prolongadamente altos de estrógenos
con ausencia o disminución de la actividad progestativa. Da origen
a metrorragia. Básicamente existen dos formas de hiperplasia
del endometrio: la normotípica y la atípica.
Hiperplasia normotípica: puede interpretarse como la
respuesta normal del endometrio a la estimulación estrogénica
elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o quística,
esta última tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas
que dan aspecto de queso suizo (Fig. 6-8).
Hiperplasia atípica: puede interpretarse como una respuesta
anormal del endometrio a la estimulación estrogénica
elevada y mantenida. Las glándulas son irregulares; el estroma,
escaso. La atipia nuclear está dada por núcleos redondeados,
grandes, con cromatina clara y nucléolos prominentes, a diferencia
del endometrio proliferativo, que tiene núcleos, hipercromáticos,
alargados, en cigarillo . La hiperplasia atípica es una lesión
precancerosa. El riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor
en las hiperplasias con atipias nucleares.
Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio:
escamosa en el 25% de los casos, tubaria en el 100% de los casos;
otras son la mucinosa, la de células claras, y la de células
eosinófilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulación
estrogénica.
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Figura 6.8
Hiperplasia glandular quística del endometrio. |
Tumores del Cuerpo Uterino
Leiomioma
Es el tumor uterino más frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres
en edad fértil. En dos tercios de los casos son múltiples.
Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de tamaño después
de la menopausia. Tienen más receptores estrogénicos que
el miometrio vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos
en relación con receptores de progesterona.
Macroscópicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisáceos,
fasciculados, bien delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales
(en el espesor del miometrio), que es la localización más
frecuente; submucosos, ubicación en que comprimen y atrofian
el endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos,
y subserosos, ubicación en que pueden ser pediculados o sésiles
y desprenderse e implantarse en el peritoneo (leiomioma parásito).
Histológicamente están hechos de haces de musculatura
lisa, desordenados y más celulares que el miometrio normal. Frecuentemente
sufren fenómenos degenerativos: necrosis y hemorragia (degeneración
roja ), especialmente los grandes, además, los que se encuentran
en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber
reemplazo de miocélulas por fibrosis, a veces, con hialinización
(degeneración blanca ). Puede haber degeneración quística
con líquido seroso o calcificación.
No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.
Leiomiosarcoma
Constituyen sólo poco más del 1% de los cánceres
uterinos. La razón con los leiomiomas es de 1:800. El recuento
de mitosis es el elemento fundamental para el diagnóstico: más
de 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos
y pueden dar metástasis. De regla son muy celulares, con mitosis
atípicas y necrosis.
Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento
mayor son de comportamiento biológico intermedio entre leiomioma
y leiomiosarcoma.
Carcinoma del endometrio
Presentación
En países desarrollados es el tumor genital invasor más
frecuente. Se dan en dos grupos de pacientes:
1. Mujeres perimenopáusicas: generalmente con algún
factor de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad),
solteras y nulíparas. En este grupo el tumor están relacionado
con hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b)
con lesiones ováricas productoras de estrógenos, c)
más síntesis de estrógenos en la hipodermis en
mujeres obesas, en la menopausia, d) más síntesis de
estrógenos a partir de andrógenos suprarrenales. En
el 80% de los casos el tumor está limitado al cuerpo uterino
y se trata de tumores bien diferenciados o moderamente diferenciados.
El hiperestrogenismo se acompaña de hiperplasia del endometrio
como lesión preneoplástica.
2. Mujeres postmenopáusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla
en ausencia de hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente
son menos diferenciados y más agresivos.
Morfología
Macroscópicamente el útero puede estar abombado y globoso
en tumores grandes, aunque en úteros atróficos también
pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad endometrial
por lo común presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso
en relación con el tumor, que puede estar circunscrito a un
foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se trata de una lesión
poliposa, sésil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral
generalmente es blanquecino, blando, a veces hemorrágico.
Histológicamente existe un continuo morfológico entre
hiperplasias acentuadamente atípicas y carcinomas bien diferenciados,
que pueden ser difíciles de diferenciar. En el carcinoma, en
general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lúmenes
sin estroma entre éstos), acentuada irregularidad de las formaciones
glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 6-10). La invasión
del miometrio es signo inequívoco de carcinoma.
El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No
es redundante hablar de carcinomas endometrioides del endometrio porque
puede haber otros tipos histológicos, paramesonéfricos,
de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor
-más frecuentemente endocervical- o seroso papilar -más
frecuentemente ovárico. El adenocarcinoma endometrioide tiene
un patrón glandular cribiforme, aunque puede ser papilar. Las
formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal
regular, células cilíndricas de citoplasma denso y estratificación
nuclear. En el 25% de los carcinomas endometrioides existen focos
de diferenciación escamosa (carcinoma adenoescamoso).
En el 25% restante se encuentran otros tipos histológicos:
seroso papilar, mucinoso, carcinoma de células claras, carcinoma
escamoso puro (raro).
El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general:
primero, a ganglios linfáticos regionales (pelvianos), después,
a más distantes (paraaórticos); localmente se extiende
a órganos vecinos, puede haber diseminación transperitoneal,
transtubaria y hematógena.
Factores pronósticos
Existen dos variables independientes que determinan el pronóstico:
1) nivel de penetración en el miometrio: si infiltra el 1/3
interno, hay 5% de casos con metástasis ganglionar linfática;
si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%,
y si llega al 1/3 externo, las metástasis se encuentran en
el 33% de los casos; 2) grado de diferenciación: para el carcinoma
endometrioide y según la extensión de áreas sólidas,
se distinguen el grado 1 (menos de 5% de áreas sólidas)
con 80% de sobrevida a 5 años, grado 2 (de 5 a 50% de áreas
sólidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 años, y grado
3 (más de 50% de áreas sólidas) con 50% de sobrevida
a 5 años. A mayor grado, más atipias nucleares.
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