Los tumores mamarios son frecuentes. El carcinoma es el tumor maligno más frecuente en la mujer, si se ha controlado el carcinoma del cuello uterino.

 

Tumores Benignos

Tumores no epiteliales

Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen características especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma, etc.

 

Tumores epiteliales

Papiloma (adenoma) de los grandes conductos

Es un tumor subareolar que corresponde a una proliferación de los elementos epiteliales, sin atipias, pero con importante alteración de la arquitectura: hay formación de papilas que distienden los conductos, lo que puede dar la impresión de malignidad. Se reconocen, sin embargo, el doble estrato epitelial, la persistencia de un eje conjuntivo-vascular en las papilas y la ausencia de focos de necrosis (Fig. 7-3). Se considera que corresponde una mastopatía fibroquística en que se afectan los grandes conductos. Clínicamente se reconoce un nódulo palpable subareolar y, frecuentemente, hay sangramiento por el pezón, en mujeres en la tercera a quinta décadas de la vida. No debe confundirse con el carcinoma papilar de los conductos.

Tumores mixtos

Fibroadenoma

Es la lesión tumoral más frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 años como un nódulo generalmente único, elástico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. Macroscópicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o quísticos en forma excepcional.


Figura 7.3

Papiloma (adenoma) de los conductos (hiperplasia epitelial intraductal). Un eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio normotípico crecre en el lumen de un conducto

 

Durante el embarazo puede aumentar de volumen notablemente; en estas circunstancias puede producirse un infarto con calcificación o hialinización ulteriores. Durante la lactancia, el fibroadenoma participa en el proceso, adquiriendo un aspecto microscópico especial, denominado adenoma de la lactancia .

El aspecto microscópico del fibroadenoma es bastante típico: se observa proliferación del doble epitelio canalicular, el que es elongado y deformado por el crecimiento simultáneo del componente conjuntivo laxo, diseñando figuras estelares, lineales, arciformes, etc (Fig. 7-4). La transformación carcinomatosa es excepcional.

Tumores Malignos

Sarcomas

Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Después de mastectomías con vaciamiento ganglionar axilar, se han descrito linfangiosarcomas de esa región y que comprometen la extremidad superior ipsilateral. Más frecuente que estos tipos es el tumor que se trata a continuación.


Figura 7.4
Fibroadenoma. Proliferación tanto de canalículos mamarios, elongados y deformados, como del tejido conjuntivo intralobulillar.

 

Cystosarcoma phillodes

Podría considerarse como el equivalente maligno del fibroadenoma en el que el componente conjuntivo ha adquirido caracteres de agresividad. Es poco frecuente y no representa más allá del 1% a 2% de las lesiones fibroadenomatosas. El comportamiento biológico puede ser muy variable: hay cistosarcomas poco agresivos hasta otros claramente malignos, incluso con metástasis. Por eso hoy se tiende a hablar de tumor filodes . Su tamaño promedio es mayor que el del fibroadenoma y, frecuentemente, sobrepasa los 8 cm de diámetro. Se presenta en las mismas edades que el carcinoma, es decir, es más frecuente en la quinta década. Su aspecto más característico está dado por la superficie de corte cuando presenta hendiduras lineales más o menos paralelas, que confieren el aspecto de una estructura foliácea (fuvllon (phyvllov) hoja , ei\do" (éidos), forma ), pero macroscópicamente puede ser muy semejante a un fibroadenoma y sólo la microscopía revelará su verdadera identidad, o bien puede presentarse como un gran nódulo relativamente bien delimitado, de color amarillento u ocre, algo gelatinoso, con áreas involutivas quísticas, hemorrágicas o necróticas. Su aspecto microscópico muestra un fibroadenoma en el que el componente no epitelial es más celular, con células atípicas y frecuentes mitosis (Fig. 7-5). El componente epitelial de regla es normotípico. En un 10% de los casos es posible detectar metástasis, principalmente pulmonares; éstas se presentan como un sarcoma, sin acompañamiento epitelial. No obstante, es mucho más frecuente la recidiva de la lesión, la que responde a la cirugía más o menos amplia, según las circunstancias y extensión.

 


Figura 7.5

Cystosarcoma phyllodes. Aspecto semejante al de dibroadenoma, pero el componente conjuntivo exhibe mayor densidad celular y atipias.


Carcinomas

El carcinoma mamario es el carcinoma más frecuente en la mujer. La mayoría, cerca del 75%, se observa después de los 40 años de edad. En la mujer premenopáusica, la evolución es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (¿o geográficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en Chile es de menos de 10 y en Japón es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tardía, primer hijo a edad tardía, interrupción de la lactancia, tratamientos prolongados con estrógenos exógenos en la menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros.

Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glándula, aquel que contiene la prolongación axilar.

Macroscópicamente, se presenta como una masa firme, de tamaño variable, granulosa, de color blanco, seca, con pequeñas estrías o puntos de aspecto cretáceo; la superficie de corte ha sido comparada con la de una pera verde . Su contorno puede ser policíclico o infiltrante. El tipo mucoso (o gelatinoso ) es brillante y de él puede escurrir material filante; las formas muy celulares pueden ser de menor consistencia y de color rosado; las formas escirrosas pueden ser de consistencia leñosa.

Al microscopio, el carcinoma mamario ha sido clasificado desde muchos puntos de vista: grado de diferenciación tubular, irregularidad o atipia de los núcleos, proporción del tejido conjuntivo acompañante, presencia de receptores hormonales, semejanza de las células tumorales con las normales. Según uno de estos criterios se distinguen los carcinomas basándose en el tipo de célula neoplástica, en particular, en carcinomas de conductos y lobulillar (Fig. 7-6). Los carcinomas de células de conductos pueden clasificarse descriptivamente : simple, tubular, sólido, escirroso y papilar, pero esta clasificación es de dudoso valor en cuanto al pronóstico. Prácticamente todos los tipos pueden presentar formas in situ o infiltrante (Fig. 7-7).

 

Figura 7.6
Carcinoma papilar de los conductos. Epitelio proliferado con atipias; no se reconoce un eje conjuntivo.

Figura 7.7

Comedocarcinoma in situ. Un conducto mamario muestra epitelio proliferado y atípico; los elementos centrales se han necrosado.

 

Carcinoma de conductos

Comedocarcinoma. Es un carcinoma de conductos en el que los brotes presentan un foco necrótico central; al comprimir la lesión se obtienen pequeños cilindros de color ocre que recuerdan los comedones (barritos) de la piel. Puede ser in situ o infiltrante.

Escirro. Carcinoma en el que el estroma predomina notablemente sobre el parénquima tumoral; es un tumor denso, a veces hialino, muy firme (Fig. 7-8).

Sólido. Los elementos epiteliales se disponen en brotes con muy escasa cantidad de tejido conjuntivo.

Medular. El estroma exhibe una importante infiltración inflamatoria; son generalmente de tamaño mayor que el promedio y de mejor pronóstico.

Mucoso (gelatinoso). Las células neoplásicas, aisladas o en pequeños grupos, se ubican en lagos de material filante, que se tiñe positivamente con PAS. Es de mejor pronóstico.

Cribiforme. En carcinomas in situ , el conducto está ocupado por células dispuestas en tubos menores, sin estroma evidente entre los elementos tumorales.

Inflamatorio. Corresponde a una permeación tumoral masiva de los vasos linfáticos mamarios originada en un carcinoma mamario. La mama se aprecia firme, eritematosa, con aumento de la temperatura. Es poco frecuente y su pronóstico es pésimo.


Figura 7.8

Carcinoma tubular escirroso. Estructuras tubulares neoplásticas en el espesor de estroma abundante y denso.

 

Carcinoma lobulillar

Constituye el 10% de los carcinomas; en su forma in situ es relativamente frecuente, típicamente multifocal y bilateral. Parece que puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo; no determina la formación de un nódulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografía en un examen de rutina.

Al microscopio se reconocen células redondas, regulares, sin grandes atipias, que distienden los conductos que ocupan; no hay inflamación, focos necróticos ni aumento del componente conjuntivo (Fig. 7-9 y 7-10). Cuando se hace infiltrante , las células se disponen en fila india , sin formar brotes, papilas u otras estructuras. La forma infiltrante es de relativamente mejor pronóstico que la forma del carcinoma ductal correspondiente.

 


Figura 7.9
Carcinoma lobulillar in situ. Las células neoplásticas muestran escasa atipía y rellenan el lumen de los canalículos grandulares.

Figura 7.10
Carcinoma lobulillar infiltrante. Infiltración tumoral del estroma por células neoplásticas aisladas u ordenadas en filas de indios.

 

 

Enfermedad de Paget del pezón

Representa la invasión de la piel de la aréola y pezón por un carcinoma mamario subyacente. La piel es de aspecto eczematoso. Las células tumorales, aisladamente o en pequeños grupos, se observan mezcladas con las células epidérmicas (Fig. 7-11); habitualmente las células neoplásicas son grandes y pueden ponerse en evidencia tiñéndolas con mucicarmín o ácido peryódico-(método de Schiff).


Figura 7.11

Enfermedad de Paget de la mama. Grandes células neoplásticas originadas en un carcinoma mamario subyacente, invaden la epidermis.

 

Factores pronósticos

Tipo histológico: el carcinoma papilar, medular, coloideo y escirroso son progresivamente peores. Las otras formas se comportan sensiblemente igual y tienen una ubicación cercana al escirroso.

Grado histológico: la tendencia a formar glándulas, las atipias nucleares, hipercromatismo e índice mitótico señalan que los tumores más diferenciados muestran una mayor sobrevida.

Tamaño del tumor: mientras más grande es la lesión, peor es el pronóstico, siempre que se mantengan comparables las demás variables. También se observa que a mayor tamaño es más frecuente la existencia de metástasis ganglionares linfáticas y a distancia.

Metástasis ganglionares axilares: existe un cierto paralelismo entre sobrevida y el grado de compromiso de estos órganos. Los ganglios linfáticos axilares se han dividido en niveles según su distancia desde la mama. La inserción del músculo pectoral mayor limita el nivel I. Los ganglios situados bajo el músculo pectoral corresponden al nivel II y el resto, hacia la profundidad de la axila, al nivel III. Mientras más niveles estén comprometidos, peor es el pronóstico. También se ha observado una correlación directa con el número de ganglios metastásicos.

Las lesiones ubicadas en los cuadrantes externos de la mama dan sus metástasis en los ganglios axilares; las lesiones de los cuadrantes internos lo hacen en los ganglios de la cadena mamaria interna, de difícil examen.

La segunda vía más frecuente de metástasis es la hematógena: en estos casos las metástasis tumorales se ubican de preferencia en pulmones y huesos, pero pueden encontrarse en hígado, cerebro, suprarrenales, etc.

 

Carcinoma de la mama en el hombre

Es muy poco frecuente. Llama la atención que en los países donde el cáncer mamario en la mujer es más frecuente, la tasa en el hombre también es mayor. La ginecomastia no es factor favorecedor del carcinoma, pero sí lo es el síndrome de Klinefelter (disgenesia gonadal con cariotipo 44 + XXY).

Los hombres con carcinoma mamario son, en promedio, 10 años mayores que las mujeres comparables. La lesión es generalmente de ubicación subareolar, macroscópicamente semejante al carcinoma de la mujer. Histológicamente, sólo las formas lobulillares no han sido descritas en el hombre. El compromiso cutáneo, ganglionar linfático y las metástasis son semejantes a lo observado en la mujer.