Las articulaciones son órganos que permiten los movimientos de los huesos entre sí gracias a que los extremos de éstos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cápsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas están revestidas por una membrana sinovial , también presente en las vainas tendíneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias.

Generalmemente, la lesión que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometerá al resto de ellas.

Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patológicos generales: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas, colagenopatías, psoriasis, fiebre mediterránea familiar, sarcoidosis, etc., además de los cuadros patológicos propios.

Lesiones Degenerativas

El uso constante de estructuras móviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas articulares son importantes por su alta frecuencia.

Artrosis degenerativa

Llamada también artrosis (o artritis, osteoartritis) deformante . Es tan frecuente después de los 50 años que algunos la consideran sólo como manifestación del uso prolongado; afecta principalmente al cartílago de las grandes articulaciones y de la columna, el cual se fisura, fragmenta y desprende (cuerpos libres ); puede haber edema sinovial, pero no hay inflamación; el hueso subyacente queda desnudo; el cartílago persistente forma un rodete en la periferia. La cápsula puede proliferar, engrosándose y haciéndose arborescente, junto con aparición de tejido adiposo (lipoma arborescente ), el que puede calcificar.

Cuando se afecta la columna vertebral (espondilosis), el proceso comienza en los discos intervertebrales; los rodetes marginales pueden ser muy prominentes, fusionándose e impidiendo la motilidad.

 

Artropatía neurogénica (Artropatía de Charcot)

Es una forma caracterizada por gran destrucción de las estructuras articulares con proliferación de partes blandas. Se la observa en casos de lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal, tales como la siringomielia y la tabes dorsal, que afectan la sensibilidad propioceptiva, lo que determina un mal uso exagerado de las estructuras. Se presenta generalmente en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo).

 

Espondiloartritis anquilopoyética

Se conoce también como enfermedad de Bechterew . Afecta a jóvenes y se caracteriza por artritis discreta de las articulaciones vertebrales seguida por calcificación extensa de los ligamentos con rigidez de rápida instalación y amiloidosis de distribución especial.

 

Osteocondritis disecante

Se denomina así a la presencia de un pequeño foco de necrosis osteocartilaginoso, más frecuentemente en un cóndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios; si se desprende totalmente, el tejido óseo puede involucionar y el cartílago constituirá un cuerpo libre intraarticular.

Quistes Sinoviales

Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene líquido sinovial y tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en el hueco poplíteo y se asocia a otras artropatías. El otro tipo es el ganglión: comienza como una involución mixoidea de las partes blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de preferencia en el carpo y dorso del pié.

Sinovitis (Artritis, Osteoartritis)

Generalmente, la inflamación de una parte de las articulaciones significa el compromiso de las demás. Varias entidades calificadas como sinovitis, son más bien cuadros proliferativos o degenerativos.

La infección puede alcanzar la articulación en forma directa (trauma, herida penetrante), por vecindad (osteomielitis), por vía sanguínea (tifoidea, gonorrea, tuberculosis, tóxicos). La sinovia es un buen medio de cultivo para muchos gérmenes.

Artritis inespecíficas

Según el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrágicas o gangrenosas. La hiperemia e infiltración inflamatoria de la sinovial da lugar a la formación de estructuras digitiformes y depósitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes causales son muy variados. En general, la reparación es buena, excepto la de los daños del cartílago. La persistencia de una inflamación de bajo grado puede dar lugar a una hidrartrosis.

 

Tuberculosis

El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulación mayor o a la columna vertebral (mal de Pott); la infección es hematógena y compromete primero la sinovial, con formación de tubérculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la lesión compromete cápsula, cartílago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la extensa destrucción determina rigidez (anquilosis).

 

Artritis reumática

Es parte de la enfermedad reumática; típicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda inespecífica con granulocitos eosinófilos. A veces se acompaña de nódulos granulomatosos subcutáneos periarticulares característicos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea véase capítulo 11).

Figura 12.1 Artritis reumatoide. Sinovial con inflamación linfoplasmocitaria difusa o foramando folículos; degeneración fibrinoide de colágeno y fibrina libre en el espacio articular.

 

Artritis con depósitos de cristales

Gota (Tipo I)

Casi todos los pacientes presentan hiperuricemia; los depósitos son de urato de sodio, tienen aspecto de tiza y se ubican incluso en los tejidos periarticulares (tofos, del latín tophus: piedra porosa) provocando destrucción de cartílago, hueso y partes blandas. Al microscopio se observan granulomas con un centro proteináceo rodeado por elementos migratorios y células gigantes multinucleadas; la mayoría de éstos contienen partículas cristalinas birrefringentes (si el material se fijó en alcohol). La membrana sinovial reacciona con una inflamación aguda. Los depósitos, con el tiempo, pueden llegar a medir varios centímetros de diámetro.

 

Artropatía por pirofosfato (tipo II)

Corresponde a una calcinosis articular (pseudogota). Se deposita pirofosfato de calcio dihidratado en cartílago, sinovial y ligamentos en relación con grandes articulaciones. Hay una sinovitis aguda que sólo deja secuelas después de ataques repetidos. Se desconoce su patogenia.

Pseudotumores (Lesiones Proliferativas)

Osteocondromatosis Se produce por metaplasia; el tejido subsinovial se transforma focalmente en cartílago que protruye en la cavidad y que puede calcificarse (Fig. 12-2). Los muy numerosos nódulos pueden liberarse constituyendo cuerpos libres .

Figura 12.2 Osteocondromatosis sinovial. Varios focos de mataplasia cartilaginosa en el estroma.

Sinovitis villonodular pigmentaria Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferación reactiva, generalmente postraumática crónica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente rodilla. Hay formación de vellosidades o nódulos, depósitos de hemosiderina (que le otorgan su característico color anaranjado), células gigantes multinucleadas y aumento del componente conjuntivo. Prácticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia.

Tumores Malignos

Sarcoma sinovial

Es prácticamente el único representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en relación con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta más frecuentemente a varones jóvenes. Macroscópicamente no se distingue de otros sarcomas de partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifásico, con áreas semejantes a fibrosarcoma mezcladas con estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depósitos cálcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metástasis son ganglionares linfáticas y pulmonares.