PARTE V
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

SECCION 1. AGENTES ETIOLÓGICOS INHALATORIOS

CAPÍTULO 27
TABAQUISMO


Los indígenas americanos fumaban tabaco desde la época precolombina, atribuyéndole propiedades mágicas y medicinales. Con esta última pretensión, su consumo fue introducido en Europa en el siglo XVI, donde paulatinamente se transformó en un "hábito" que fue socialmente aceptado. Sólo a mediados del siglo XX se acumuló suficiente evidencia científica que, en la mayoría de los casos, el tabaquismo es una adicción y la más importante causa evitable de enfermedad y muerte en la actualidad.

Su enfrentamiento, que es responsabilidad de todos los clínicos generales, especialistas y profesionales de la salud, ha tenido una baja eficacia, probablemente porque existe mucha tolerancia para esta adicción, ya que no produce las alteraciones del comportamiento social que exhiben otras drogas y el daño se desarrolla muy lenta y subrepticiamente

 

COMPONENTES DEL HUMO DE TABACO

El humo tiene sobre 4000 componentes y se conoce el efecto biológico de sólo algunos: la nicotina, los alquitranes, el monóxido de carbono y algunos cancerígenos. La nicotina, por sus efectos en el sistema nervioso, es la responsable de la adicción que incrementa y perpetúa su consumo. Los alquitranes son responsables de los efectos irritativos e inflamatorios sobre la vía aérea y territorio alveolar, del daño de la función ciliar, de la inhibición de antiproteasas y del transporte de los agentes cancerígenos del tabaco. El monóxido de carbono, a través de la reducción del contenido de O2 arterial, es un factor precipitante de accidentes vasculares, especialmente coronarios y de problemas del embarazo.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

No ha sido fácil la tarea de demostrar el rol causal del tabaco en las numerosas enfermedades que provoca, debido a múltiples razones, de las cuales destacaremos las siguientes:

A pesar de todas estas dificultades, la cantidad y calidad de los estudios epidemiológicos acumulados es tal, que hoy ya no cabe discusión sobre el rol patógeno del tabaco en las enfermedades anotadas en la tabla 27-1.

TABLA 27-1
ENFERMEDADES Y CONDICIONES ASOCIADAS AL TABAQUISMO

- Cáncer :

bronquios  
cavidad oral
laringe
esófago
estómago
páncreas
vejiga
cuello útero
riñón

- Enfermedad coronaria
- Enfermedad vascular periférica isquémica
- Bronquitis crónica
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
- Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal
- Daño fetal intrauterino
- Morbilidad respiratoria y ciculatoria en fumadores pasivos
- Susceptibilidad a infecciones respiratorias bacterianas
- Pérdida de elasticidad de la piel con desarrollo precoz de arrugas
- Engrosamiento de la voz en mujeres

A este conjunto de daños demostrados, debe agregarse una multiplicidad de efectos indirectos, entre los cuales destaca la susceptibilidad para las infecciones respiratorias agudas y aumento de la reactividad bronquial. Este conjunto de efectos explica que la mortalidad general de fumadores supere hasta en un 70% a la de no fumadores de la misma edad, y que el ausentismo laboral de fumadores supere en un 33 a 45% al de los no fumadores.

La enfermedad coronaria es el principal contribuyente al exceso de mortalidad, con el agravante de que las muertes por infarto ligadas al tabaco se producen mayoritariamente bajo los 45 años de edad. Siguen en frecuencia las muertes por cáncer bronquial y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En Chile mueren diariamente 30 personas por enfermedades asociadas al tabhaquismo, estimándose que en promedio un fumador tiene 8 años de vida menos que un no fumador. Si se compara muertes asociadas al tabaco con aquellas ligadas a otras adicciones, como alcohol y drogas (Tabla 27-2), se puede apreciar la mucho mayor significación del tabaco, en contra de lo que corrientemente se cree.

TABLA 27-2
MUERTES LIGADAS A TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ILICITAS
EEUU 2000
Causas
Muertes
Por tabaco
435.000
Por alcohol
85.000
Por drogas
17.000

 

EFECTOS EN FUMADORES ACTIVOS

El daño producido por el tabaco es de lento desarrollo, dependiendo tanto de la dosis y del tiempo de uso, como de la susceptibilidad individual del fumador. La importancia de este último factor fue demostrada en un estudio clásico de Fletcher, que siguió la evolución de fumadores durante 8 años (Figura 27-1.) usando como ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Capítulo 36).

Figura 27-1. Modificado de estudio de Fletcher y cols. Evolución del VEF1 con la edad según el hábito tabáquico en varones de igual talla, con un VEF1 similar a los 25 años. El área sombreada representa el rango teórico normal de este índice.. La curva 1 corresponde a la de un no fumador cuyo VEF1 declina normalmente de acuerdo a su edad, manteniéndose en un 100% del valor teórico. La curva 2, que es idéntica a la normal, pertenece a un fumador no susceptible. La curva 3 corresponde a un fumador susceptible que a los 50 años presenta una reducción del VEF1 por declinación acelerada, no detectable en una medición aislada, ya que no ha salido del rango normal. La curva 4 es la de un fumador susceptible que dejó de fumar a los 45 años, observándose una normalización de la pendiente de declinación del VEF1 sin llegar a recuperar valores normales de éste. La curva 5 es la de un fumador susceptible que continúa fumando y antes de los 60 años llega al nivel de incapacidad y muere a los 65 años.
 

EFECTOS EN FUMADORES PASIVOS

Las personas no fumadoras expuestas a la contaminación ambiental de fumadores o fumadores pasivos, aparte de sufrir del desagrado del olor y de las molestias irritativas en ojos y mucosa respiratoria alta, también pueden presentar daños en su salud. Existen estudios que muestran un incremento al doble de la incidencia de cáncer bronquial en las mujeres no fumadoras cuyo cónyuge fuma y se ha demostrado que los lactantes hijos de padres fumadores presentan el doble de infecciones respiratorias que los hijos de no fumadores. Los recién nacidos de madres fumadoras tienen menor peso al nacer, menor desarrollo y, más adelante, retraso en la capacidad escolar. Estos efectos se atribuyen al CO que interfiere en el transporte de O2 al feto. Este mecanismo también produciría el daño placentario responsable de la mucho mayor morbilidad y mortalidad perinatal de las fumadoras. Las madres fumadoras tienen menor cantidad de leche y un tiempo de lactancia reducido. La exposición en lugares de trabajo también debe considerarse, siendo marcada en lugares donde concurre público fumador (restaurantes, bares).

Asimismo, enfermos con diversas afecciones pueden presentar síntomas cuando son fumadores pasivos: se observan crisis obstructivas en asmáticos, tos en bronquíticos y angina en coronarios. Además, el tabaquismo presenta sinergismo con otros factores de riesgo de daño orgánico, como son la hipertensión arterial, el sedentarismo, las hiperlipidemias y los antecedentes familiares de cáncer.

HISTORIA NATURAL

Como se anotó, el daño del tabaco en el aparato respiratorio es de muy lento desarrollo y no sólo depende de la dosis y tiempo de exposición, sino también de la susceptibilidad individual. Diversos estudios con seguimiento funcional de varios años han demostrado que los fumadores pueden separarse en dos grupos:

La mayor velocidad de caída del VEF1 en los sujetos susceptibles guarda relación con la magnitud del hábito tabáquico, aunque existe una gran variabilidad interindividual. Aunque en los sujetos que dejan de fumar no se recupera la función pulmonar perdida por daño crónico, la velocidad de declinación del VEF1 se normaliza y algunos síntomas pueden declinar por disminución de fenómenos inflamatorios agudos.

HÁBITO DE FUMAR Y TABAQUISMO

Se define hábito como costumbre adquirida por repetición que, si bien se puede automatizar, es posible abandonar sin mayores dificultades, si así se decide. La condición del fumador tiene estas características sólo en sus etapas iniciales o en personas que fuman poco u ocasionalmente. En el fumador regular se desarrolla una adicción progresiva a la nicotina que dificulta marcadamente o impide la cesación del consumo, de manera que ya no se trata de un hábito sino de una enfermedad adictiva, denominada tabaquismo.

Es llamativa la magnitud que el fumar ha alcanzado en la sociedad, a pesar de que su efecto dañino ha sido demostrado y que éste es reconocido por la mayor parte de la población. En la Figura 27-2 se esquematiza el complejo balance que existe entre estímulos que empujan a fumar y factores que se oponen a ello. Comentaremos brevemente algunos de ellos.

ESTÍMULOS PARA FUMAR
PERSONAS
ESTÍMULOS PARA NO FUMAR
Presión espontánea: amigos, familia, costumbres
Constitución genética
Desagrado natural
Presión dirigida: productores y comercio   Oposición en ambiente familiar, escolar, laboral
Desconocimiento del efecto   Derechos del no fumador
Fumadores "sanos"   Conocimiento del daño
Agrado adquirido   Fumadores enfermos
Adicción   Programas antitabaco
Figura 27-2. Factores que incentivan y desincentivan el consumo de tabaco: los estímulos son múltiples y de muy diversa índole, de manera que el control del hábito debe ser también multifactorial.

En la Tabla 27-3 se anotan los principales productores de tabaco y fabricantes de cigarrillos del mundo.

TABLA 27-3
PRINCIPALES PAISES PRODUCTORES DE TABACO *
País
Producción
(miles de toneladas)
China
2.458
India
647
Estados Unidos
570
Brasil
298>
Turquía
242
Unión Soviética
119
* Fuente: FAO 2003

Puede apreciarse que todos los sistemas político-sociales tienen intereses económicos ligados al tabaco. Esto explica la magnitud de las presiones, tanto abiertas como encubiertas, y los cuantiosos recursos que se destinan a la promoción del consumo de cigarrillos. Otros factores importantes son la aceptación social del mal llamado hábito, que facilita el reclutamiento de fumadores, especialmente entre los niños, y la adicción a la nicotina, que impide que los adultos lo dejen.

La primera acción organizada contra el tabaquismo nació de los médicos británicos, quienes en 1956 tomaron conciencia de la gravedad del problema a raíz de una encuesta sobre consumo de cigarrillos dentro del propio cuerpo médico. Más de la mitad de los médicos fumadores recapacitaron y dejaron de fumar, lo que tuvo como resultado que al cabo de 10 años la mortalidad de los médicos ingleses bajó en un 38%, mientras que la de la población general subió, en ese mismo período, un 7%. En EEUU el porcentaje de hombres fumadores ha bajado de un 52% en 1955 a un 20,8% en el 2007, siendo factores importantes en ello las enérgicas y fundamentadas condenas al tabaco por parte de las autoridades de salud de ese país y la creciente presión de los no fumadores por el derecho a respirar aire limpio.

La disminución se ha producido básicamente a expensas de fumadores hombres, sin que exista una disminución importante en los jóvenes que se inician ni en las mujeres. Debe destacarse que en los últimos años la frecuencia de cáncer bronquial ha aumentado en la mujer norteamericana, llegando a desplazar del primer lugar al cáncer de mama. Este hecho es especialmente grave ya que, a diferencia del cáncer mamario, que tiene un diagnóstico precoz relativamente fácil, el cáncer bronquial es generalmente de diagnóstico muy tardío.

Convocados por la Organización Mundial de la Salud, numerosos gobiernos acordaron legislar sobre la materia dentro de un marco mínimo, lo que en Chile dió origen en el 2006 a la actual ley sobre tabaco

Es importante destacar que la edad más frecuente de inicio del hábito está entre los 13 y 16 años, etapa en que el niño es especialmente sensible a la presión de sus pares y que, a la vez, sería el momento más propicio para impedir que se inicie la adicción. Se ha demostrado que un 80% de los fumadores que se inician antes de los 20 años termina por ser fumadores adictos; en cambio entre los que se inician después de los 20 años sólo un 20% termina siendo gran fumador.

Entre los factores que se asocian con el inicio del consumo, el más mencionado por los afectados es la presión de los "amigos". Existen claras evidencias de que también influyen el número de fumadores en la familia y muy importantemente, la permisividad de los padres. Estudios de nuestro Departamento han demostrado que cuando los padres prohíben el consumo, la cantidad niños fumadores disminuye en un 60% y que los alumnos con más bajo puntaje de ingreso a la universidad fuman el doble que los de puntaje alto.

CONTROL DEL TABAQUISMO

Es obvio que frenar el inicio y lograr la disminución del consumo de tabaco son tareas para toda la sociedad, pero sólo tocaremos aquellos aspectos que son responsabilidad directa del médico. El mecanismo más eficiente para conseguir una disminución global del número de fumadores es la prescripción médica metódica, seria y fundada. Para ello es indispensable que el médico no fume, ya que si lo hace, el mensaje tácito para el paciente es que el cigarrillo no es tan dañino, puesto que el médico, que sabe, no haría algo que atentara contra sí mismo.

CONSEJO ANTITABÁQUICO

El médico debe tener claro que está ante un riesgo muy grave que debe tratar seria y constantemente. Es fundamental tener presente que es en el nivel primario, en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando la cesación del tabaco puede detener la progresion de la EPOC. En etapas más avanzadas el especialista puede mejorar la calidad de vida, pero el daño sigue su progresión inexorable.

En las encuestas, los fumadores invariablemente reconocen al médico como la persona más autorizada para dar indicaciones en esta materia, por lo cual es fundamental que no se desaproveche la posibilidad que brinda el consejo médico personal, encaminado, no tanto a prohibir el cigarrillo, sino a convencer al paciente de que está en riesgo y que de él nazca un sincero deseo de evitarlo.

Las principales pautas que el médico debe tener presente ante un fumador son los siguientes:

1. Cualquiera que sea el motivo de consulta, siempre debe incluirse en la anamnesis un interrogatorio detallado sobre el consumo de tabaco, evitando aparecer como indiferente o aprobatorio de lo que el paciente trata de presentar como una afición inocua. La actitud médica no debe ser condenatoria, sino de ayuda para enfrenter una adicción grave. En el caso de enfermedades respiratorias infantiles, debe interrogarse sobre el consumo de los padres y de otros moradores de la casa. Estudios de nuestro Departamento en docentes de medicina y médicos de nivel primario, demuestran que solo una minoría de los médicos cumple metódicamente estas conductas. Esto puede deberse a que el numero de fracasos excede al de éxitos, pero si pensamos que cada uno de estos últimos significa librar a esa persona de años de invalidez y de una muerte prematura, lo lógico es que valoremos los exitos e perseveremos ante los fracasos.

2. El paciente fumador debe recibir una explicación clara y veraz de los riesgos que corre y, si tiene una enfermedad tabáquica, de la relación entre el consumo de cigarrillos y sus problemas. Esto significa que el médico debe documentarse sobre estos aspectos tal como lo hace en relación con otros agentes patógenos y estar seriamente convencido de su gravedad. Si el médico no está bien preparado para la tarea, lo racional es derivar al paciente un centro adecuado.

3. La indicación de no fumar, como la de todo tratamiento, debe ser seria, precisa y reiterada en cada consulta. No existe una manera única de inducir a la cesación y el médico debe recurrir a toda su habilidad para convencer al paciente e indicar el sistema adecuado a su personalidad. Entre los argumentos que los grandes fumadores emplean con frecuencia están que el cigarrillo no hace tanto daño y que, cuando ya están enfermos, que ya no sacan nada con dejarlo, por lo que no se justifica el esfuerzo. Esto no es efectivo ya que está absolutamente demostrado que en la EPOC, la declinación del VEF1se detiene o se enlentece al dejar de fumar. El riesgo de infarto al miocardio se reduce a la mitad al año de haber abandonado el consumo, para igualar el de la población general al cabo de 5 años. Es importante tener pesente que los beneficios de la cesación son mayores mientras más precozmente ésta tenga lugar.

4. Los argumentos que se empleen deben ser adecuados a las características del paciente: a un adolescente le impactan poco los riesgos para su salud. A personas mayores, en cambio, sí le puede importar la disminución de su capacidad física o la contribución del cigarrillo al mal rendimiento académico. Una persona de edad puede preocuparse por los riesgos que afecten a su salud, sobre todo si existen síntomas o exámenes que sugieran un daño inicial. En mujeres, el desarrollo precoz de arrugas suele preocupar, y son raros los padres que no dan importancia a lo que puede dañar a sus hijos. Aunque los fumadores reconocen que están incurriendo en un gasto importante, la mayoría no ha calculado su cuantía y enfrentarlos con la magnitud real puede ser un argumento útil para convencerlos de la conveniencia de detener su adicción. Al final del capítulo hay una tabla del gasto acumulado por un fumador que puede servir para que el paciente tome conciencia de la realidad. Al indicar una espirometria en un fumador debe advertirsele que los limites teoricos normales son muy amplios, por lo que una alteracion leve o moderada de la función puede ser informada como "dentro de límites normales." De otra manera los fumadores toman la espirometría que aun muestra valores que están "dentro de los amplios límites "normales" como una autorización para seguir fumando. Este problema no se presenta si el paciente tiene una espirometría de algunos años antes que demuestre que la función pulmonar va en descenso, aunque todavía esté por encima de límite inferior teórico

Estudios efectuados en Inglaterra, en el nivel primario, han demostrado que cada año alrededor de un 0,3% de los fumadores dejan espontáneamente el cigarrillo y que el consejo médico adecuado, que no toma más de tres minutos, logra decuplicar esta cifra logrando abstenciones duraderas en un 3% de los fumadores. Este resultado, tan escaso a nivel individual, es muy significativo a nivel poblacional por la gran cantidad de personas que puede recibir el consejo, sin un costo adicional y por la posibilidad de reiterarlo muchas veces y a varios niveles. Si se aplicara a todas las personas que consultan médico en Chile en 1 año, sobre 150.000 personas dejarían de fumar cada año. Desgraciadamente, estudios realizados en el extranjero y en nuestro país han comprobado que la mayoría de los médicos no cumple con las exigencias mínimas expuestas.

Cualquiera que sea su especialidad, todo médico clínico tiene la obligación de combatir esta grave epidemia evitable, al menos con la intervención mínima de preguntar sobre el consumo e indicar adecuadamente su cesación. Igual responsabilidad corresponde a otros profesionales de la salud, como enfermeras y kinesiólogos quienes tienen prolongados y buenos contactos con los pacientes fumadores .

Los sujetos con dependencia por la nicotina se reconocen porque recurren a conductas que persiguen mantener un nivel alto de este alcaloide en la sangre (índices de Fagerström):

La Tabla 27-4 enumera algunos de los síntomas que estos sujetos pueden presentar durante las primeras 2 a 4 semanas de abandonar el hábito tabáquico.

TABLA 27-4
SÍNTOMAS DE PRIVACIÓN DE NICOTINA
  • Desesperación por fumar
  • Ansiedad
  • Irritabilidad
  • Alteraciones del sueño
  • Falta de concentración
  • Fatiga
  • Sensación de mareo
  • Cefalea
  • Constipación
  • Hambre


Estos trastornos son intensos la primera semana y generalmnte terminan al mes, pero si son muy intensos o persisten, pueden aminorarse mediante parches cutáneos que suministran nicotina sin afectar las vías respiratorias, debiéndose tener presente que este tratamiento no elimina las ganas de fumar sino que aminora las molestias de su deprivación, por lo que sólo se justifica indicarlo a quienes tengan un genuino propósito de dejar de fumar. Esta terapia no se recomienda si hay embarazo.

También se han introducido otras drogas eficaces para reducir las molestias de la cesación, el bupropión y la vareniclina. Con esta última se logra éxito hasta en algo más del un 40% de los casos.Las recaídas no deben ser motivo para cesar los esfuerzos.

Existe  una multiplicidad de otros "métodos" (hipnosis, acupuntura,etc.) para dejar de fumar, lo que indica que ninguno de ellos es muy eficaz. Varios tienen un porcentaje alto de éxitos iniciales, pero a los 2 años los resultados definitivos son bajos.

Un caso especial son los pacientes que han tenido la advertencia muy personal de una enfermedad grave causada por el tabaco, como el infarto cardíaco, y a quienes su médico ha hecho ver la relación. Aun así, hay alrededor de un 20% de fumadores que continúan fumando a pesar de tener claro que su enfermedad es consecuencia del cigarrillo

A nivel de la consulta general, como ya se ha dicho, lo más eficaz por su efecto poblacional es la intervención mínima, cuyo efecto puede reforzarse con la motivación, el seguimiento y el apoyo con folletos de autoayuda, parches de nicotina, indicación de bupropión o vareniclina. Para métodos más complejos de terapia es necesario derivar al paciente a centros especializados.

En suma : por ser la adicción de mayor morbimortalidad, el tabaquismo debe ser abordado con la misma energía, minuciosidad y constancia con que se combaten otras adicciones. No se trata de ordenar no fumar, sino de lograr que el paciente quiera dejarlo y pida ayuda para hacerlo.

 

VINCULOS EXTRAPROGRAMATICOS

Office Surgeon General : Tobacco
Centro muy completo de información respecto a tabaco.

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