CAPITULO 31

TUBERCULOSIS

 
     
     
     
     

 

 

Introducción

La tuberculosis, por ser uno de los mas graves problema de salud mundial, es abordada en parte importante del mundo, incluido nuestro país, en forma diferente a las demás enfermedades respiratorias. Su enfrentamiento está regidos por normas oficiales cuya aplicación corresponde en la parte pesquisa básicamente a clÍnicos generales en el nivel primario y en el tratamiento, a un programa nacional. Los contenidos de este capítulo son esenciales para comprender el por qué de las normas y así asegurar su fiel aplicación.


HISTORIA

 

El bacilo de Koch (BK) y el hombre han convivido durante miles de años, como lo prueba el descubrimiento de lesiones tuberculosas en osamentas muy antiguas. Entre ambas especies existe un especial modo de coexistencia, la cual en la mayor parte de los casos no significa enfermedad humana y sí destrucción de la mayoría de los bacilos. La supervivencia del bacilo depende de que algunos hombres enfermen y diseminen gérmenes al ambiente, lo que permite que algunos bacilos encuentren un nuevo huésped susceptible y así perpetúar su especie. Esto explica que el objetivo base de la lucha antituberculosa sea cortar la cadena del contagio.

La enfermedad tuberculosa (TBC) es altamente letal, ya que aproximadamente la mitad de los sujetos que enferman mueren en el lapso de dos años si no se efectúa un tratamiento adecuado. El contagio no es fácil, puesto que en estos dos años sólo se produce contagio e infección de diez casos nuevos por cada enfermo. Si se considera que aproximadamente el 10% de los infectados enferma, se comprende que en su estado natural la enfermedad tienda a mantenerse estacionaria dentro de una comunidad, ya que los nuevos enfermos reemplazan como fuentes de contagio a los fallecidos.

En el pasado existía una tasa elevada de infección tuberculosa y un alto porcentaje de la población enfermaba y moría de "tisis", mal que constituía un azote tan temido como ocurre en la actualidad con las enfermedades cardiovasculares, el cáncer o el SIDA. Estas condiciones aún persisten en algunos países en vías de desarrollo.

La situación epidemiológica comenzó a cambiar en los países desarrollados en el siglo XIX, debido a la mejoría en las condiciones de vida de la población, especialmente de la vivienda. Esto se debe a que el bacilo de Koch tiene gran susceptibilidad al efecto de la luz, que lo destruye en pocos minutos, Las habitaciones con mayor número de ventanas y la disminución del hacinamiento llevaron a una progresiva reducción de la probabilidad de contagio, por lo que la morbimortalidad asociada a la infección tuberculosa comenzó a decrecer muchos años antes de la aparición de drogas antituberculosas eficaces. El advenimiento de éstas a mitad del siglo XX ha acelerado la caída de las tasas de infección y, especialmente, de la mortalidad, pues la letalidad en los enfermos ha disminuido considerablemente. Sin embargo hay muchos países en los cuales la situación sigue siendo grave por lo cual se calcula que existen alrededor de 20.000.000 de enfermos con unos 2 millones de muertes anuales.

La gran incidencia y gravedad de la TBC, la posibilidad de detectar precozmente a los sujetos contagiantes para tratarlos, así como la de prevenir algunas formas de la enfermedad mediante la vacunación, han llevado a la mayor parte de las comunidades a considerar la TBC como un problema de salud pública y a desarrollar programas de lucha antituberculosa que han permitido una progresiva disminución del problema. La lucha contra la TBC se ha coordinado a escala mundial a través la Unión Internacional contra la Tuberculosis , organización que ha prestado servicios de investigación, difusión y evaluación de los programas. Por ello, el tratamiento de la TBC en la mayoría de los países se ha logrado estandarizar, con el propósito de lograr la máxima eficiencia y evitar la aparición de resistencia a los antimicrobianos. En Chile existe desde 1973 un Programa de Control de la TBC (PCT) que, en continuo perfeccionamiento, rige el manejo de esta enfermedad.

El problema de la TBC traspasa las fronteras de los países, ya que el movimiento de personas lleva el contagio desde los países con menor control a los más desarrollados en este sentido. En Chile, este problema se está viviendo en las ciudades de la I y la II Regiones, en las cuales las tasas de TBC son mayores que en el resto del país, debido al tránsito de personas provenientes de países con mayores tasas de enfermedad.

Durante los últimos años, diferentes países del mundo, tanto subdesarrollados como desarrollados,han presentado un quiebre de la tendencia decreciente del problema TBC, lo que se debería, por una parte, a la aparición del SIDA, que proporciona una masa de individuos inmunodeprimidos más susceptibles de enfermar y contagiar. Por otra parte, en diferentes países se ha producido algún grado de relajación en la intensidad de los programas antituberculosos por pensarse erróneamente que con la quimioterapia el problema estaba resuelto. Un serio agravante del problema es que el uso inadecuado de las drogas ha llevado aun aumento alarmante de cepas resistentes a los medicamentos existentes.

La situación en Chile ha mejorado considerablemente respecto al pasado, lo que ha dado la falsa impresión que el problema ha perdido importancia, pero la realidad es que la tuberculosis pulmonar es aún una importante causa de morbilidad y mortalidad. Cada día se diagnostican aproximadamente 7 casos nuevos y muere un paciente, lo que es inaceptable para una enfemedad que oportunamente detectada y bien tratada , es casi siempre curable

Debido a sus especiales características, el manejo de los pacientes tuberculosos debe considerar aspectos sociales y culturales que influyen en mayor medida que en otras enfermedades. Por este motivo se explicarán, cuando sea apropiado, algunas razones históricas y sociales que justifican las conductas terapéuticas actuales.

EPIDEMIOLOGIA

El dato mejor conocido es la mortalidad, registrada en nuestro país desde comienzos del siglo XX (Figura 31-1).

Figura 31-1. Evolución de la mortalidad en Chile.

 

En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad osciló entre 220 y 250 por 100.000 habitantes, representando alrededor de un 10% de las muertes. En la década de 1950 se produjo una caída espectacular a una cuarta parte debido a la introducción de la quimioterapia. También contribuyó la extensión de la vacunación BCG, que explicaría el mayor descenso de la mortalidad en los niños, con marcada reducción de los casos de meningitis TBC. En la década de 1960 la mortalidad siguió disminuyendo, pero con un ritmo mucho menor, lo que correspondería al período en que los esquemas de tratamiento y detección estaban en plena etapa de ensayo y corrección. En los últimos años la mortalidad cayó hasta cifras inferiores a 2 por 100.000, lo que se puede atribuir al perfeccionamiento del PCT, con mejor detección y extensión del tratamiento controlado. También podría pesar la introducción de la rifampicina bajo la forma de tratamientos abreviados.

Sobre morbilidad sólo hay datos desde 1971. Ha disminuido más lentamente que la mortalidad, debido a que el tratamiento es eficaz para impedir la muerte, pero influye menos en la transmisión de la enfermedad ya que el contagio se mantiene por los enfermos que no se tratan o lo abandonan antes de de haberse controlado la eliminación de bacilos al ambiente. La morbilidad se mantuvo más o menos estable hasta 1977, con cifras que oscilaron entre 81 y 91 por 100.000. Luego se ha observado una caída progresiva hasta 14,7 por 100.000 en 2008, la más baja históricamente registrada en Chile. La tasa de morbilidad de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía directa positiva descendió, a 6 por 100.000 en el 2005. Esto coincide con la introducción de los tratamientos acortados que sanan rápidamente a los enfermos bacilíferos, disminuyen el abandono de tratamiento y, por consiguiente, reducen las fuentes de contagio. La caída de la morbilidad y mortalidad ha sido mucho más acentuada en los menores de 15 años, probablemente debido a la vacunación BCG y a la disminución de las fuentes de contagio. En los sujetos de mayor edad estos factores han influido menos, debido a que la enfermedad se produce generalmente por reactivación de la primoinfección contraída en la juventud.

Durante los últimos años se ha observado una disminución de la velocidad de descenso en la morbilidad y mortalidad por TBC en Chile. Incluso, en algunas regiones se está observando un preocupante ascenso en las cifras, que ha sido atribuido en gran medida a oscilaciones en los recursos asignados al Programa con fallas en la pesquisa y tratamiento de los pacientes. Las cifras epidemiológicas son bastante heterogéneas a lo largo del país como lo demuestran las siguientes cifras de un estudio del 2008 que exponen las tasas y el porcentaje de la población que la exhiben:

                                            Tasas                         % de la población

<10/100.000                     32,88
10-14/100.000           41,7
15-19/100.000           16,1  
>20/100.000             9,4

El área Oriente de Santiago   está en el primer grupo y Arica, Iquique y Magallanes en el último

La evolución de las características epidemiológicas de la morbilidad por tuberculosis corresponde a una tendencia declinante con desplazamiento de la incidencia hacia los grupos etarios de mayor edad y predominio creciente del sexo masculino. La proporción de formas clínicas extrapulmonares, en el total de casos registrados anualmente, es otra característica que se relaciona con el nivel de la endemia: a medida que disminuye la tasa total aumenta la proporción de casos extrapulmonares. En Chile, esta participación alcanza al 24,8%, muy similar a la observada en años recientes en países europeos con tasas de morbilidad inferiores a 20 por 100.000

Hasta mediados de la década de los sesenta, el diagnóstico de la tuberculosis en Chile se sustentaba en la radiología, complementada con la bacteriología en aquellos casos en que se evidenciaban lesiones radiológicas compatibles o sospechosas de la enfermedad. Posteriormente se decidió priorizar la identificación y tratamiento de las fuentes de contagio, vale decir, de los enfermos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva. Para tal efecto se hizo indispensable ampliar la base diagnóstica, o sea, los laboratorios en capacidad de realizar técnicas bacteriológicas para la investigación de tuberculosis. Lograda esta ampliación se procedió a articular y organizar esta infraestructura en una red funcional de laboratorios, con los adecuados niveles de complejidad técnica. Esta organización se logró en plenitud ya a comienzos de la década de los setenta, incorporando , como una de sus actividades prioritarias, un programa permanente de control de calidad de la baciloscopía. La organización de los laboratorios ha permitido absorber la demanda de baciloscopías para localización de casos y diagnóstico, que ha oscilado entre 320.000 y 380.000 anuales, realizando además 180.000 a 190.000 cultivos, según indicaciones selectivas normadas, y un número variable de 2.000 a 3.000 exámenes de referencia, entre pruebas de sensibilidad e identificación de micobacterias, centralizadas éstas en el laboratorio de referencia nacional.

Como síntesis de la situación epidemiológica descrita, se puede aseverar que en Chile la endemia ha evolucionado favorablemente, con una tendencia declinante de la morbilidad. El promedio nacional alcanzó el nivel de incidencia considerado como “"umbral de la etapa de eliminación"” (20 por 100.000 habitantes) en el año 2000 y podría llegar a la zona que caracteriza la etapa de “"eliminación avanzada"” hacia el 2010 (10 por 100.000). Sin embargo , existe preocupación al respecto porque la incidencia que venia cayendo en un 7% ha disminuido su velocidad a un 4,9 %. Factores en este frenamiento han sido , entre otros, la emergencia de resistencias múltiples a antibióticos, la asociación al SIDA y algunas fallas en el diagnóstico oportuno ligadas a la falsa y peligrosa sensación que la TBC ha sido derrotada.

PATOGENIA


EL BACILO DE KOCH

Desde el punto de vista biológico, clínico y epidemiológico, el bacilo de Koch (BK) tiene las siguientes características importantes:

a) Las especies que producen enfermedad en el hombre son, fundamentalmente, la variedad humana y la bovina. Otros tipos de micobacterias, a veces llamadas “"atípicas", enferman al hombre con muy baja frecuencia, produciendo entidades clínicas similares a la TBC. Su importancia relativa va creciendo a medida que la tuberculosis disminuye su incidencia y aumentan la epidemia de SIDA y las condiciones que ocasionan inmunodepresión (enfermedades anergizantes, tratamientos antineoplásicos, trasplantes, etc.). Estas micobacterias atípicas causan frecuentemente adenitis TBC en niños y son generalmente difíciles de tratar, ya que estos gérmenes son naturalmente multirresistentes a los antibióticos disponibles.

b) Por la especial estructura de su pared, el BK es altamente resistente a las condiciones físicas y químicas adversas, lo que le permite sobrevivir largo tiempo en el ambiente. Sin embargo, fuera del hombre no es capaz de multiplicarse.

c) Tiene la característica tintorial de resistir la decoloración con alcohol y ácido, lo que permite distinguirlo con facilidad de otros gérmenes. Por ello, el principal recurso diagnóstico en la tuberculosis pulmonar es la observación de un extendido de expectoración teñido con el método de Ziehl-Nielsen. En otros países, en que existe mayor cantidad de otras especies de micobacterias, la baciloscopía debe corroborarse con la identificación por cultivo. En Chile este problema prácticamente no existe, por lo que la baciloscopía positiva de expectoración se considera diagnóstica de TBC pulmonar. Esto no es válido para otras muestras, como la orina por ejemplo, en la que frecuentemente se encuentran otros bacilos alcohol-ácido resistentes no tuberculosos.

d) El BK se desarrolla con dificultad en los medios de cultivo de laboratorio, necesitando entre 30 y 60 días para generar colonias. Sus características de coloración y reacciones bioquímicas permiten reconocer las diferentes especies de micobacterias. Se han desarrollado métodos de cultivo acelerado que permiten detectar con relativa rapidez la presencia de BK, pero aún no son de uso masivo en clínica en nuestro país.

e) El BK es altamente resistente a los mecanismos inespecíficos de defensa del pulmón. Cuando los macrófagos alveolares no activados lo fagocitan, puede seguir multiplicándose sin dificultad en su interior. En cambio, los mecanismos específicos de defensa, en particular los celulares mediados por linfocitos T, son un medio eficaz para eliminar la mayor parte de los BK.

f) A diferencia de la respuesta celular, la humoral parece ser desfavorable para el huésped, lo que se debería a que los anticuerpos anti-BK no sólo son incapaces de destruir al germen, sino que al recubrir su superficie dificultarían su reconocimiento por los linfocitos T, lo que entorpecería los mecanismos defensivos celulares.

COMPLEJO PRIMARIO O PRIMOINFECCION TUBERCULOSA

Cuando un enfermo con tuberculosis pulmonar tose, elimina gérmenes al ambiente. Una parte de ellos se encuentran en la expectoración, donde pueden ser reconocidos mediante la baciloscopía estableciendo el diagnóstico definitivo, y otros salen en pequeñas gotas de líquido, de 2 o 3 micrones de diámetro, que pueden quedar flotando en el ambiente, ser inhaladas y llegar a depositarse en los alvéolos.

Si el nuevo huésped no ha tenido contacto previo con el BK, éste se multiplica libremente en el intersticio pulmonar o dentro de los macrófagos alveolares que llegan al sitio donde se está produciendo este fenómeno. En este momento se pueden producir dos tipos de evolución (Figura 31-2). Lo más frecuente es que los individuos sean capaces de montar una respuesta inmune eficaz en un plazo breve, cuando el número de BK es aún pequeño, lo que determina su destrucción. La evolución menos frecuente es que, por la gran magnitud del inóculo inicial, por la presencia de condiciones anergizantes tales como desnutrición, inmunosupresión y alcoholismo, o por razones genéticas, se implemente una respuesta inmune demasiado lenta, con lo cual la cantidad de BK llega a ser excesiva, lo que determina que la respuesta inmune posterior tienda a destruir los tejidos, lo que favorece la multiplicación del microorganismo y la mantención de la enfermedad.

Figura 31-2. Representación esquemática de la evolución natural de la tuberculosis. La primoinfección, generalmente pulmonar, produce un complejo primario que, en  la mayoría de los casos cura, persistiendo bacilos en inactividad metabólica (durmientes). Con menor frecuencia el complejo evoluciona hacia una tuberculosis pulmonar extensa (progresión primaria). La tuberculosis por reactivación endógena ocurre cuando los bacilos durmientes pueden multiplicarse por fallas inmunitarias. En cualquiera de estas circunstancias suele haber diseminación hematógena, que evoluciona eventualmente a una TBC miliar o hacia una siembra extrapulmonar, que puede ser fuente de tuberculosis en diferentes órganos.

Es importante mencionar que la reacción inmune frente al BK tiene dos connotaciones: por una parte es importante para evitar la progresión de la enfermedad, pero también explica la producción de lesiones en los tejidos a través de un fenómeno que puede calificarse como hipersensibilidad.

En los pacientes con respuesta inmune eficaz, algunos gérmenes intracelulares pueden permanecer vivos pero metabólicamente inactivos, manteniéndose en este estado en la medida que el aparato defensivo pulmonar sea eficaz. Estos gérmenes "dormidos" o persistentes son fuente eventual de enfermedad si los mecanismos defensivos fallan en su misión de mantenerlos inactivos, hecho que ocurre en casos de desnutrición, diabetes, enfermedades anergizantes, tratamiento con inmunodepresores, silicosis, etc.

Durante el período de multiplicación previo al montaje de la respuesta inmune, los bacilos suelen invadir el torrente sanguíneo, produciéndose diseminaciones al resto del pulmón y a otros órganos, lo que ocasiona episodios de tuberculosis extrapulmonar incluso años después (Figura 31-2). También es muy frecuente el compromiso ganglionar regional, lo que causa la imagen radiográfica típica del complejo primario o de Ranke, formada por un foco de condensación pulmonar (foco de Gohn) y una adenopatía hiliar aumentada de tamaño, con un aspecto de "palanqueta" (Figura 31-3).

 

 
Figura 31-3. Complejo primario. Se observa una pequeña condensación en el pulmón derecho con una adenopatía hiliar-

En el sitio de la inflamación se forma un granuloma, que puede tener su centro caseificado. Cuando la lesión cura, se produce un foco de fibrosis, que se calcifica en muchos casos, siendo reconocible en las radiografías de tórax.

La primoinfección TBC se desarrolla con mayor frecuencia en los niños y adolescentes no vacunados. En la mayor parte de ellos es asintomática o produce síntomas inespecíficos, por lo que suele pasar inadvertida como una infección banal que evoluciona a una infección latente por años . la Organización Mundial de la salud calcula que afecta a un tercio de población mundial.. Los grupos más expuestos para adquirir la primoinfección son los individuos de nivel económico-social bajo y el personal de salud, más expuesto al contagio.

Ocasionalmente la lesión ganglionar comprime la vía aérea produciendo obstrucción bronquial, hiperinsuflación pulmonar localizada seguida de atelectasia. Al curar, la adenopatía deja de obstruir y el pulmón se expande. En algunos casos la atelectasia persiste o quedan bronquiectasias como secuela.

La primoinfección tuberculosa extrapulmonar es actualmente rara. En el pasado la infección intestinal por el BK bovino era relativamente frecuente, por contaminación de la leche con BK provenientes de mastitis bovina. El control de esta enfermedad en el ganado y, especialmente, la pasteurización de la leche casi han hecho desaparecer esta forma de primoinfección.

TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA

Este tipo de enfermedad es poco frecuente y se observa preferentemente en niños. Se produciría en los casos en que existe una demora en el montaje de la respuesta defensiva celular durante una primoinfección. En estas circunstancias los bacilos sobrepasan el número crítico, por lo que se observa progresión de la lesión primaria con formación de cavidades y lesiones destructivas en el pulmón.

REACTIVACION TUBERCULOSA

Como resultado de la primoinfección tuberculosa queda la sensibilización contra el bacilo de Koch, que mantiene a los gérmenes persistentes en inactividad metabólica y actúa contra una nueva infección tuberculosa exógena. Esta última rara vez produce enfermedad, debido a que la llegada de nuevos BK a un alvéolo provoca una reacción que, en el individuo sensibilizado, demora sólo dos o tres días y como los BK son aun escasos, son destruidos fácilmente.

En los pacientes cuyos mecanismos defensivos celulares están deprimidos por edad, desnutrición, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades anergizantes o uso de inmunodepresores, la vigilancia inmunológica sobre los bacilos persistentes falla y éstos comienzan a multiplicarse activamente, por lo que en 12-14 días alcanzan el número crítico para producir una enfermedad cavitaria. Algunas de las condiciones mencionadas están frecuentemente asociadas con la pobreza, lo que explica que la tuberculosis afecte más a los grupos socioeconómicos bajos.

El mecanismo descrito ha sido denominado "reinfección endógena", a diferencia de la "reinfección exógena", que supone la llegada de nuevos bacilos desde una fuente de contagio externa. La reinfección endógena explica, en la mayoría de los casos, la tuberculosis pulmonar postprimaria de los adultos . Los focos que con mayor frecuencia se reactivan son los de los lóbulos superiores, lo cual ha sido atribuido a la menor perfusión y mayor presión parcial de oxígeno alveolar de ese territorio en la posición erecta, asociado al menor drenaje linfático de la zona. .Recientemente se ha demostrado, mediante estudios que identifican cepas con técnicas de ingeniería genética, que la reinfección exógena es posible.

VACUNACION BCG

Consiste en la inoculación de un bacilo de Koch atenuado, no patógeno (bacilo de Calmette y Guerin, BCG), a los individuos susceptibles. Esta infección artificial es capaz de simular la primoinfección natural sin los riesgos de progresión primaria o de persistencia de BK patógenos. En Chile, la vacuna BCG se administra a los recién nacidos con peso igual o mayor a 2000 gramos al egresar de la maternidad, a los menores de un año no vacunados al nacer y a los contactos de tuberculosos bacilíferos, menores de 5 años, no vacunados con BCG, al término de un período de quimioprofilaxis. La vacunación BCG es obligatoria en el recién nacido y en los últimos 15 años las coberturas han sido constantemente superiores al 95%, y con frecuencia superiores al 98%. Hasta el  año 2004 se realizaba revacunación a los escolares en primer año básico (6 a 8 años de edad), lo que se suspendió por los cambios epidemiológicos ocurridos con la endemia de la TBC en nuestro país. Como resultado de este procedimiento se logra montar, en aproximadamente un 70% de los casos, una respuesta celular inmune capaz de evitar la infección pulmonar por BK patógenos. Si esta última eventualmente se produce, la probabilidad de diseminación disminuye acentuadamente, por lo cual la frecuencia de la grave meningitis tuberculosa infantil casi ha desaparecido. Considerando la situación epidemiológica actual de la tuberculosis en Chile y el valor protector del BCG, fundamentalmente en niños de baja edad y en relación con formas graves de diseminación de la primoinfección, la vacunación BCG forma parte de las medidas de intervención del Programa de Control de la Tuberculosis.

 

REACCION TUBERCULINICA O PPD

La existencia de una respuesta inmune celular antituberculosa, resultado de la primoinfección o de la vacunación con BCG, puede reconocerse mediante una intradermorreacción. En ella se utiliza el "derivado proteico purificado" o PPD, antiguamente llamado "tuberculina", que se inyecta en la cara ventral del tercio medio del antebrazo izquierdo. Una reacción positiva se observa a las 72 horas como una induración mayor de 5 mm en niños y 8 mm en los adultos.

La prueba de tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la infección tuberculosa. La reacción tuberculínica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores representan personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch. Aplicada a una población, separa infectados de no infectados y así permite establecer la prevalencia de la infección tuberculosa en esa población.

El empleo de la reacción tuberculínica con fines clínicos o epidemiológicos exige la máxima exactitud y estandarización a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y comparables. Esto ha obligado a establecer la prueba tuberculínica estándar, entendiéndose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina.

Las principales indicaciones de la reacción tuberculínica son: a) los estudios epidemiológicos de población, b) la prueba de aproximación diagnóstica c) la identificación de pacientes de alto riesgo de hacer tuberculosis, y d) la evaluación de la respuesta a la vacuna BCG.

Una reacción de PPD positiva en nuestro nivel epidemiológico sólo significa que el individuo ha sido infectado, o vacunado pudiendo o no estar enfermo, razón por la que en el adulto este examen no sirve como método diagnóstico. Esto es especialmente válido si se considera que una reacción de PPD negativa no excluye la existencia de una enfermedad tuberculosa activa, pues el individuo que enferma de TBC lo hace por un déficit inmunitario transitorio o definitivo. Es así como entre un 20 y un 30% de los pacientes con TBC pulmonar activa, recién diagnosticada, tienen PPD negativo. La reacción de PPD negativa en presencia de TBC activa es más frecuente en las formas más graves, como la diseminación "miliar", precisamente porque esta diseminación es consecuencia de un déficit inmunitario. No obstante, en los casos en que se comprueba la existencia de una reactividad inmunitaria celular normal, un PPD negativo es altamente sugerente de ausencia de infección TBC.

En estudios de contactos de enfermos tuberculosos, especialmente en niños, ocasionalmente se puede pesquisar el cambio de PPD negativo a positivo, fenómeno denominado "viraje tuberculínico". En estos casos la reacción de PPD adquiere un significado diagnóstico, pues implica que se ha producido recientemente la primoinfección, con el consiguiente mayor riesgo de progresión primaria. Se habla de conversión o viraje tuberculínico cuando una segunda reacción al PPD aumenta de menos de 10 mm a más de 10 mm de induración, con una diferencia de más de 6 mm entre las dos reacciones. Cuando este viraje ocurre dentro de un plazo de dos años se estima que representa una infección reciente con el M. tuberculosis.

En la interpretación de la prueba a nivel individual, así como en la evaluación del riesgo de infección en el estudio de grupos, específicos se recomienda utilizar los siguientes criterios: a) 0-4 mm, no reactor: no están infectados y son falsos negativos. b) 5-9 mm, reactores débiles: están infectados por Mycobacterium tuberculosis, son reacciones cruzadas o están vacunados por BCG. c) 10 a 14 mm, reactores francos: están infectados, son pacientes tuberculosos, vacunados con BCG o reacciones cruzadas. d) Mayor de 15 mm, reactores intensos: están infectados o son enfermos TBC.

Las principales causas de reacciones falsas negativas (hiporreactividad a la tuberculina) que limitan la sensibilidad de la prueba son las siguientes:

a) Factores del huésped: infección por VIH, otras enfermedades inmunosupresoras (linfoma de Hodgkin) y tratamientos inmunodepresores, vacunación con virus vivos (polio, sarampión), infecciones virales (sarampión, varicela, parotiditis), desnutrición, TBC aguda o diseminada, embarazo y uso de contraceptivos;

b) Errores técnicos: almacenamiento inadecuado del PPD, errores de dilución del PPD, inyección subcutánea, uso de PPD vencido y falta de experiencia en lectura e interpretación.

Recientemente se han introducido métodos que captan la liberación de interferón por parte de linocitos sanguíneos sensibilizados al ponerlos en contacto con antígenos del bacilo de Koch más específicos que el PPD, pero que aún un han sido incorporados al Programa.


CARACTERISTICAS CLINICAS


HISTORIA Y EXAMEN FISICO

Durante largos años se acumuló experiencia sobre las múltiples manifestaciones de esta enfermedad, ya que la falta de un tratamiento específico eficaz hacía que el médico tuviera que asistir a toda su evolución, desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte en etapas avanzadas. Actualmente, los casos avanzados con sintomatología florida son cada vez más raros. Esto, junto con la existencia de un tratamiento eficaz y de una red de laboratorios bacteriológicos fidedignos, ha centrado el énfasis en la pesquisa precoz en etapas asintomáticas o con molestias inespecíficas.

Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteración de su función inmunitaria. Entre éstos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo y silicosis, desnutrición, así como aquellos que reciben corticosteroides en dosis altas. Igualmente influye la edad y actualmente la incidencia aumenta progresivamente desde la infancia para llegar al máximo sobre los 60 años, especialmente en hombres,

Los síntomas y signos son inespecíficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser extremadamente sugerentes, en ningún caso permiten obviar el estudio bacteriológico y radiográfico para decidir el tratamiento específico y para conocer la magnitud de la enfermedad, respectivamente.

Si se plantea el diagnóstico de TBC pulmonar, se debe proceder al estudio bacteriológico, con la complementación radiográfica que el caso individual necesite, sin que en esta conducta pesen los detalles del cuadro clínico. Incluso, en muchos casos el solo contacto con un enfermo bacilífero justifica el estudio.

Teniendo presente lo anterior se analizarán los principales elementos clínicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar.

a) Estado asintomático: es la regla en lesiones incipientes y aún medianas. El complejo primario rara vez causa síntomas y éstos pueden confundirse con una infección respiratoria banal. En la TBC del adulto, un número importante de casos se pesquisa en exámenes de salud y en el estudio de contactos de enfermos.

b) Tos con expectoración: es la manifestación más frecuente de la enfermedad. A pesar de su falta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de detección en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, que tiene la norma de efectuar baciloscopías a todo sintomático respiratorio, definido como aquel consultante que presenta tos y expectoración (o hemoptisis) por más de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de consulta. La expectoración puede ser mucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a un diagnóstico diferencial activo y metódico.

c) Hemoptisis: la TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeñas y medianas. Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se forman dentro de las cavidades (aneurismas de Rasmussen) debido a que la enfermedad afecta la pared arterial.

d) Compromiso del estado general: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados con lesiones extensas, explicando los nombres primitivos de consunción y de tisis. Puede haber fiebre de grado variable, diaforesis nocturna, astenia, baja de peso, etc. Muchas veces este último es más bien expresión de la condición social y biológica que permitió la reinfección. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden ser las únicas manifestaciones clínicas, especialmente en ancianos, los que pueden no tener síntomas de localización respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta frecuencia el diagnóstico de tuberculosis activa sólo se realiza postmortem.

e) Disnea: se presenta en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos restrictivos por destrucción de parénquima o fibrosis retráctil pleuropulmonar. En la tuberculosis miliar se observa disnea como efecto de la rigidez pulmonar y del trastorno de difusión por infiltración difusa, que en las formas agudas a veces precede a la imagen radiográfica. Ocasionalmente se observa un síndrome bronquial obstructivo tardío en pacientes con cicatrices retractiles extensas, que se presume ligado a secuelas de compromiso bronquial  y bronquiolar.

f) Examen físico: es, en la mayoría de los casos, inespecífico o normal, aun en presencia de lesiones importantes.

g) Síndromes pleurales: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente frecuente, o a un empiema tuberculoso de baja incidencia, como veremos en el capítulo correspondiente.

h) Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayor trascendencia, pero también pueden abarcar segmentos o lóbulos, retrayéndolos a un nódulo o lámina (Figura 31-4).

Figura 31-4. Secuelas de tuberculosis. Se observa disminución de volumen del lóbulo superior que se manifiesta por el ascenso de la cisura horizontal, el hilio derecho y el hemidiafragama derecho con desviación ipsilateral de la tráquea. El lóbulo atelectásico muestra una condensación no homogénea y engrosamiento de la pleura apical.


Ocasionalmente las cicatrices pueden comprometer todo un hemitórax o gran parte de ambos. En estos casos se asiste a una insuficiencia respiratoria grave, que puede llegar al corazón pulmonar por destrucción de lecho capilar pulmonar e hipoxemia. En los procesos fibróticos es usual que se desarrollen bronquiectasias, que, si son de los lóbulos superiores, no acumulan secreciones y generalmente no causan problemas. En otros lóbulos pueden dar origen a procesos supurativos crónicos . Ocasionalmente, las cavernas pueden esterilizarse y quedar abiertas para constituir residuos radiográficos sin mayor trascendencia o ser origen de hemoptisis, abscesos por invasión bacteriana o ser colonizadas por Aspergillus spp, dando origen a masas de hongos (aspergilomas), que suelen causar hemoptisis masivas

 

EXAMENES AUXILIARES


BACTERIOLOGIA DE EXPECTORACION

Es el método esencial para el diagnóstico etiológico. Por su bajo costo, alta especificidad y buena sensibilidad, se ha constituido en el principal método de pesquisa de casos de TBC. En el caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas y resultados fidedignos. Dada su importancia, este aspecto se analizará en mayor detalle a propósito del proceso diagnóstico.

La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) es la técnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar que permite identificar bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR) en múltiples muestras biológicas (expectoración, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, líquido articular, biopsias). Es sencilla, rápida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente está en su sensibilidad de alrededor de 66% ya que se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. Su especificidad es cercana a 100%.

El cultivo de Koch es el método bacteriológico más sensible (90%) y específico para detectar el Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en pacientes que tienen una escasa eliminación bacilar). Su principal inconveniente es la lentitud en el desarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es un procedimiento diagnóstico de mayor complejidad y costo relativo, que requiere 500 a 1.000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positivo. Se recomienda efectuar cultivo de Koch en las siguientes condiciones clínicas:

a) En la pesquisa de "sintomáticos respiratorios, a lo menos en una de las dos muestras de expectoración
.
b) En forma selectiva, cuando se estima que existe una población bacilar escasa en las siguientes situaciones: muestras de expectoración provenientes de pacientes con imágenes pulmonares patológicas y baciloscopías de pesquisa negativas; muestras de contenido gástrico o de expectoración inducida; en pacientes con imágenes pulmonares patológicas y sin expectoración espontánea; en toda muestra de procedencia extrapulmonar; en la investigación de la tuberculosis infantil; en el estudio de contactos sintomáticos; en la investigación de TBC en personas VIH (+) o con SIDA, y en la investigación de tuberculosis en personal de salud

c) En pacientes con antecedentes de recaídas o abandono de tratamiento anti-TBC.

d) Cuando está indicado realizar estudio de susceptibilidad y/o tipificación de micobacterias.

El estudio de tipificación de micobacterias completa el estudio diagnóstico y debe efectuarse en las siguientes situaciones:

  1. Cuando en el laboratorio se sospecha la presencia de una micobacteria no tuberculosa en el cultivo por cromogenicidad, desarrollo rápido o anormalidad de las colonias.

  2. En todo cultivo positivo de orina.

  3. En todo cultivo positivo de ganglios o tejido óseo, en menores de 15 años.

  4. En casos de tuberculosis asociada a VIH/SIDA.

  5. En casos que presentan polirresistencia a las drogas antituberculosas.

El estudio de susceptibilidad a antibióticos no tiene indicación en el momento del diagnóstico del caso individual. Sólo debe efectuarse en:

  1. Casos con antecedentes de uno o más tratamientos: recaídas y abandonos recuperados.

  2. Casos de tuberculosis asociada a VIH o SIDA.

  3. En contactos de pacientes con multirresistencia demostrada.

  4. En enfermos procedentes de países con alta prevalencia de TBC.

  5. En personal de salud con tuberculosis confirmada bacteriológicamente.
La limitada sensibilidad de le baciloscopia en caos leves y medianos y la demora del cultivo han estimulado en la última década la investigación metódica de métodos mas eficaces. Si bien se han desarrollado algunos ninguno ha logrado por el momento constituirse en un método rutinario y masivo, ya sea por su alto costo, complejidad o facilidad de contaminación.

RADIOLOGIA

Hace algunas décadas la radiografía fue utilizada para la pesquisa de casos de TBC, pero el alto costo de su empleo masivo no fue compensado con un rendimiento adecuado. Las limitaciones inherentes a la lectura de las radiografías y el desarrollo de lesiones en los períodos entre los exámenes explican esta ineficiencia. No obstante, es el método de elección para cuantificar la extensión lesional en el caso individual, y es frecuentemente el punto de partida del estudio de pacientes que consultan por síntomas respiratorios inespecíficos.

El aspecto radiográfico puede ser realtivamete característico,pero su especificidad es baja.. Se observan áreas de condensación no homogénea, que pueden tener una distribución segmentaria o no segmentaria, y que compromete con mayor frecuencia el segmento apical o posterior de lóbulos superiores o el apical del inferior (Figura 31-5). Obviamente, otras localizaciones no permiten descartar la TBC. Las lesiones suelen mostrar disminución de volumen del pulmón afectado, la que en ocasiones puede ser muy acentuada. Es frecuente observar cavidades, que en la mayoría de los casos no muestran niveles hidroaéreos en su interior. En inmunosuprimidos pueden observarse falsos negativos,

Figura 31-5. Tuberculosis activa. Se aprecia una condensación en el lóbulo superior derecho con una caverna en su interior. Exista una moderada reducción de volumen, manifestada por el ascenso de la cisura horizontal, y un engrosamiento de la pleura apical.

En los casos que existe diseminación por vía bronquial, la enfermedad se extiende con lesiones similares a la mayor parte de ambos pulmones.

En la diseminación hematógena las lesiones consisten en innumerables nódulos pequeños, muy bien delimitados, que son relativamente característicos de esta enfermedad (Figura 31-6).

 
Figura 31-6. Tuberculosis miliar. Se observan múltiples nodulillos claramente delimitados y diseminados homogéneamente en ambos pulmones.

Ocasionalmente es posible observar un nódulo pulmonar de algunos centímetros de tamaño, denominado tuberculoma, que se presta a confusión con cáncer bronquial, del que se puede diferenciar radiográficamente si presenta calcificaciones centrales.

Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el diagnóstico debe siempre confirmarse mediante métodos bacteriológicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmar la actividad de la enfermedad, ya que las lesiones inactivas, sin gérmenes, pueden producir imágenes radiográficas similares a las activas. Una excepción relativa a esta regla es la imagen radiográfica de tuberculosis miliar, que autoriza a iniciar un tratamiento sin esperar confirmación bacteriológica. Bajo tratamiento la regresión de las imágenes es lenta de manera que no se justifican controles radiológicos antes de 6 meses, salvo síntomas de arma,


HEMOGRAMA Y SEDIMENTACION

Su alteración es tardía e inespecífica y no contribuye al diagnóstico etiológico.

PPD

En nuestro país carece de utilidad diagnóstica por la alta proporción de infectados no enfermos y el uso extenso de BCG. Hacen excepción a esta regla la comprobación de un viraje reciente a cualquier edad y la reacción positiva bajo los 4 años en niños no vacunados, condiciones en que la prueba positiva se considera suficiente para iniciar un tratamiento anti TBC. Un 10 a 15% de las TBC pueden tener PPD negativo por la existencia de una anergia que facilitó el desarrollo de la enfermedad

BIOPSIAS

Ocasionalmente se recurre a biopsias pulmonares por especialmente cuando en el diagnóstico diferencial cabe la posibilidad de cáncer o es necesario aclarar la etiología de una lesión micronodular diseminada. Es un método muy utilizado en lesiones extrapulmonares como pleura, ganglios, hueso, piel, etc. La sensibilidad de cultivos de biopsias es muy satisfactoria.

TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR

Como alternativas a la baciloscopia por microscopía y a la lentitud del cultivo en medio Lowenstein-Jensen han surgido diversos métodos de amplificación de ácidos nucleicos.

La reacción en cadena de la polimerasa permite una identificación más rápida del complejo M. tuberculosis y es empleada para amplificar el material genómico (DNA) de una muestra clínica (expectoración, líquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada en una muestra de expectoración puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto de sospecha clínica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y la especificidad de 100%. Aunque se necesitan más estudios para evaluar el papel de la PCR, parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clínica y baciloscopías negativas.

Las técnicas de biología molecular se pueden utilizar en el proceso diagnóstico de la infección tuberculosa pulmonar y extrapulmonar no bacilífera, en la pesquisa y caracterización molecular de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos y en los sistemas de vigilancia epidemiológica (epidemiología molecular) para identificar las distintas cepas micobacterianas que afectan a la comunidad.

 

PROCESO DIAGNÓSTICO

El énfasis se centra en buscar al enfermo más que en esperar su consulta ya que, por una parte, el caso no diagnosticado disemina la infección y por otra, existe una terapia altamente eficaz que evita las muertes y el contagio de nuevos casos. Esto implica una seria responsabilidad médica en la omisión diagnóstica

El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriología o la demostración de su presencia a través de la histopatología constituye la certificación del diagnóstico de la tuberculosis. Procedimientos como la radiología, exámenes bioquímicos de laboratorio, la reacción tuberculínica, la historia clínica u otros, pueden sugerir el diagnóstico, pero éste debe confirmarse con la demostración del Mycobacterium tuberculosis. El cumplimiento de esta obligación diagnóstica significa:

a) Permanente conciencia de la alta probabilidad de esta afección en nuestro medio, con búsqueda activa ante cualquier elemento de sospecha.

b) Acatamiento riguroso de las normas diagnósticas y terapéuticas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.

c) Referencia del paciente a los centros establecidos en el caso de no estar capacitado o equipado para el estudio y tratamiento de la enfermedad.

En la mayoría de los casos esto se logra mediante la simple baciloscopía. La mejor muestra es la primera expectoración matinal, que permite diagnosticar aproximadamente el 76% de las TBC bacilíferas. Si este examen es negativo, un segundo espécimen logra identificar un 7% adicional. La solicitud de otras muestras no se justifica rutinariamente, ya que contribuye poco a pesquisar nuevos casos. Por esta razón, el Programa Nacional recomienda solicitar dos baciloscopías de esputo a los "sintomáticos respiratorios", que son los consultantes a los servicios de salud por cualquier problema y que, al ser interrogados dirigidamente, relatan presentar tos con expectoración por más de dos semanas o expectoración hemoptoica.

En pacientes sintomáticos respiratorios mayores de 50 años, grupo con mayor riesgo de desarrollar TBC pulmonar, se recomienda efectuar una radiografía de tórax en dos proyecciones.

Obviamente, cuando la anamnesis y el examen físico son sugerentes de TBC pulmonar, se debe solicitar una radiografía de tórax simultáneamente con las baciloscopías. Como una extensión a la localización de casos, se recomienda incluir la investigación de tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH y en los contactos de enfermos tuberculosos pulmonares bacilíferos.

El cultivo de Koch, por su mayor sensibilidad, permite diagnosticar un elevado porcentaje de los pacientes con TBC pulmonar no identificados por la baciloscopía. En estos enfermos poco bacilíferos y con una enfermedad de curso subagudo, la espera del resultado de los cultivos no significa problemas para el paciente ni su familia, ya que son poco contagiosos, por lo que generalmente no necesitan ser tratados mientras no se confirme el diagnóstico. Además, durante este lapso pueden repetirse las baciloscopías para detectar la aparición de una eventual positividad de este examen, o nuevas radiografías para vigilar la progresión de la lesión sospechosa.

Por otra parte, existen pacientes con diagnóstico radiográfico y clínico presuntivo de TBC pulmonar cuyas baciloscopias resultan repetidamente negativas, y en quienes urge iniciar tratamiento por su gravedad o condiciones patológicas asociadas. En estos enfermos se pueden obtener muestras de lavado bronquial o broncoalveolar mediante una fibrobroncoscopia para nuevos cultivos de expectoración. Además, deben solicitarse baciloscopias de expectoración post-broncoscopia, que tienen alta sensibilidad, pues el procedimiento endoscópico suele permeabilizar el bronquio tributario de la lesión TBC.

Un pequeño número de pacientes con lesiones radiográficas sugerentes de TBC pulmonar no tienen tos productiva, lo que dificulta su estudio. En estos casos puede intentarse la kinesiterapia con tos asistida, especialmente después de nebulizar una solución hipertónica de NaCl al 10%. También es posible efectuar una fibrobroncoscopía o, si no se dispone de este método, realizar baciloscopías y cultivos del contenido gástrico en ayunas, que suele contener bacilos deglutidos durante la noche.

En un limitado número de enfermos puede ser necesario iniciar un tratamiento anti TBC sin confirmación bacteriológica. La mayor parte de éstos son TBC miliares, en las cuales los granulomas son intersticiales y, por lo tanto, "cerrados". En ellos la gravedad de la enfermedad obliga a iniciar el tratamiento anti-TBC sin esperar el resultado de los cultivos, que pueden ser también negativos. El diagnóstico en estos casos también puede confirmarse con una biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática. Por otra parte, el hallazgo de tubérculos coroideos en el fondo de ojo es muy sugerente de TBC miliar. Finalmente, existen otros enfermos que deben ser tratados sin confirmación bacteriológica, conducta que debe ser discutida con médicos con experiencia en la materia.

En la Figura 31-7 se esquematiza estas conductas del estudio.

 
Figura 31-7. : Esquema de toma de decisiones en el enfrentamiento de la tuberculosis.

 

El examen histopatológico de biopsias tiene su principal indicación en las localizaciones extrapulmonares de la tuberculosis.

En los sintomáticos respiratorios con persistencia de su sintomatología y con baciloscopías negativas se recomienda realizar el siguiente proceso diagnóstico:

a) Practicar estudio radiológico de tórax: si se demuestra la presencia de imágenes patológicas pulmonares, debe efectuarse un nuevo estudio bacteriológico, incluyendo el cultivo de todas las muestras de expectoración.
b) Donde no se pueda efectuar el examen radiológico, repetir dos series de baciloscopías quincenales. Si con el conjunto de estos procedimientos no se logra establecer el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa, el caso debe referirse al especialista para un mayor estudio e investigación de otras etiologías.

PRONOSTICO

La larga historia de esta grave enfermedad sin que existiera una terapia eficaz explica el sombrío pronóstico que aún se le atribuye. Es importante que tanto en el ambiente médico como público se tenga claro que:

a) La tuberculosis es una afección totalmente curable, salvo casos terminales.
b) Los fracasos rara vez se deben a la enfermedad misma o a ineficacia de la terapia: la gran mayoría de las veces corresponden a pacientes que no cumplen el tratamiento o al médico que lo indica mal.
c) En los pacientes que cumplen su tratamiento, el pronóstico es excelente, ya que la curación es del orden de 99% y la tasa de recaídas de aproximadamente 1%.

TRATAMIENTO

En este aspecto lo esencial no es memorizar las dosis y esquemas, que siempre pueden ser consultados si se han olvidado, sino que comprender e interiorizar los conceptos y hechos que fundamentan la conducta terapéutica.

Cuando se comenzó a utilizar la estreptomicina en 1944 se constató que, para obtener algún resultado, era necesario efectuar tratamientos prolongados, ya que con los de corta duración se producían recaídas precozmente. También se apreció que el antibiótico perdía su eficacia en algunos casos, pues el BK se hacía resistente a su acción. Más adelante se comprobó que la aparición de resistencia podía prevenirse si se utilizaba una segunda y, mejor, una tercera droga anti-TBC.

En esta etapa, los tratamientos eran altamente eficaces y curaban a una elevada proporción de los pacientes tuberculosos que los seguían correctamente. Sin embargo, muchos pacientes no sanaban debido a irregularidad en su cumplimiento. Nació entonces el concepto de tratamiento supervisado, en que la administración de las drogas era controlada por personal entrenado. Toda esta experiencia permitió definir los siguientes principios básicos de tratamiento:

  • Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogas utilizado, para evitar las recaídas.
  • Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC eficaces para evitar la aparición de resistencia bacteriana. Se puede disminuir sólo en casos especiales determinados por un especialista)
  • Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administración de los medicamentos, lo que significa que el paciente debe concurrir a los centros de tratamiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, Hay estudios que demuestran que alrededor de la mitad de los pacientes que, por considerarse confiables , han sido autorizados a seguir un tratamiento auto-controlado no se atienen rigurosamente a la pautas indicadas.

De acuerdo a estas bases se investigó y se puso en práctica regímenes de tratamiento altamente eficaces, capaces de mejorar al 100% de los pacientes que iniciaban tratamiento con gérmenes sensibles a las drogas utilizadas. Para los fracasos por resistencia bacteriana se diseñaron esquemas de segunda y de tercera líneas, que eran también útiles, aun cuando de mayor toxicidad. En la última década, el conocimiento de los mecanismos de acción de las drogas anti-TBC ha permitido revolucionar el tratamiento lográndose esquemas aun más eficientes pese a su menor duración.

Toda persona diagnosticada de tuberculosis debe iniciar tratamiento con el esquema diferenciado apropiado a su condición. Los esquemas son asociaciones de medicamentos, de probada eficacia, establecidos por norma, que se deben respetar rigurosamente para evitar las medicaciones espontáneas o mal fundamentadas. Los tratamientos se administran diaria o intermitentemente, debiéndose mantener por 6 o 9 meses. Es crucial mantener la adherencia al tratamiento y supervisar la ingesta de medicamentos.

En la experiencia mundial, sólo el programa de tratamiento asociado, controlado y supervisado (Directly observed treatment, shortcourse en ingles DOTS). ha sido capaz de ofrecer una organización, que permita resultados apreciables en este sentido. Por cierto que un elemento que garantiza la cobertura diagnóstica y la adherencia al tratamiento es la gratuidad de la atención para hacer la pesquisa y tratamiento de los enfermos de tuberculosis.

De lo expuesto puede quedar la impresión de que el problema TBC es fácilmente solucionable por las altas probabilidades de curación que ofrece el tratamiento ante un paciente recién diagnosticado. Sin embargo, esto es válido sólo para el caso individual pero falla en el problema poblacional pro múltiples razones:

  • . Muchos de los pacientes se diagnostican tardíamente, después de un largo período de tos con expulsión de bacilos, durante el cual han contagiado a nuevos individuos susceptibles que eventualmente enferman, manteniendo la endemia.
  • . Un significativo porcentaje de los enfermos que inician un tratamiento anti-TBC abandona antes de finalizarlo. Si bien algunos de ellos curan, pese a no haber completado la terapia, otros recaen y continúan siendo fuentes de contagio para los individuos susceptibles
  • . Existen países que no han establecido un sistema eficaz de control por lo que no se cumplen las normas diagnósticas y terapéuticas y , paradójicamente, existe una tendencia muy extendida de los gobiernos a reducir los recursos de los programas de control cuando éstos empiezan a lograr éxito, suponiendo que la tuberculosis ya ha sido derrotada. . Las actuales facilidades de desplazamiento y las migraciones masivas facilitan que el contagio tienda a la globalización.

Antes de analizar los diferentes esquemas de tratamiento anti-TBC se revisarán algunos aspectos bacteriológicos que han permitido su formulación.

SUBPOBLACIONES BACILARES

En una lesión tuberculosa cavitaria existen por lo menos dos subpoblaciones bacilares que pueden diferenciarse claramente.

Bacilos extracelulares: ubicados en el tejido conectivo, tienen un ambiente ideal para su reproducción: alta PO2 y pH alcalino. La mayor parte de los BK de un paciente con TBC pulmonar cavitaria son extracelulares, calculándose su número en aproximadamente 108 microorganismos por cavidad.

Bacilos intracelulares: son aquellos fagocitados por los macrófagos, por lo que se encuentran dentro de fagolisosomas, donde están sometidos a la acción de enzimas que tratan de destruirlos, con baja PO2 y pH ácido. Estos bacilos son menos numerosos y están en malas condiciones para reproducirse, por lo cual permanecen en condiciones metabólicas menos activas.

Las drogas utilizadas en el tratamiento anti-TBC actúan con diferente intensidad sobre estas subpoblaciones bacilares:
  • La estreptomicina (S), por ejemplo, es bactericida contra los BK extracelulares, pero lo es muy poco contra los intracelulares, pues la droga es menos activa en pH ácido.
  • La pirazinamida (Z), en cambio, prácticamente no actúa sobre los gérmenes extracelulares, pero es bactericida para los intracelulares, ya que se activa en pH ácido.

  • La isoniacida o HIN (H) y la rifampicina (R) actúan sobre ambas subpoblaciones.

  • Otras drogas anti TBC, como etambutol (E), cicloserina (Cs), kanamicina (K), etionamida (Et), tiacetazona (TB1), ácido paraminosalicílico (PAS), sólo son bacteriostáticas y se utilizan en algunos esquemas para evitar la aparición de cepas mutantes resistentes a las drogas bactericidas.

  • En la primera fase del tratamiento antituberculoso existe una alta población de bacilos extracelulares que son fácilmente eliminados por las drogas anti-TBC. Se calcula que aproximadamente 3/4 del total de los bacilos son eliminados en los primeros dos días de tratamiento, lo que explica la rapidez con que los enfermos dejan de contagiar (10 días) y la mejoría clínica observada al comienzo de la quimioterapia. En este sentido la droga más activa es la isoniacida, cuya acción es aumentada por las otras drogas anti-TBC.

    Durante los siguientes días la mayoría de los bacilos son destruidos y sólo sobreviven aquellos que están metabólicamente inactivos o muy poco activos. Estos bacilos pueden ser eliminados por las drogas que actúan en el ambiente intracelular: HIN y, especialmente, Z y R. Se cree que una pequeña proporción de BK están en actividad metabólica tan deprimida que no son afectados por ninguna droga anti-TBC, lo que explicaría las ocasionales recaídas observadas después de terminado un tratamiento.

    El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta hoy en la quimioterapia abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis, el tratamiento es gratuito para todos los enfermos. La administración del tratamiento es preferentemente ambulatoria y controlada, es decir directamente observada o supervisada por el personal de salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad. Las drogas se deben administrar todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo necesite para ello, y se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas.

    En general, todos los esquemas constan de dos fases: una inicial intensiva, diaria, destinada a eliminar rápidamente la mayor cantidad posible de BK. La segunda fase es de menor intensidad, pues utiliza menos drogas y/o en forma intermitente, y tiene como propósito eliminar los gérmenes persistentes.

    Los hechos expuestos explican por qué los antiguos esquemas debían ser prolongados por 12 a 24 meses. Si bien el tratamiento era capaz de eliminar rápidamente la gran mayoría de los gérmenes (H-S), estos esquemas no incluían drogas que actuaran eficazmente sobre los gérmenes persistentes (R o Z), por lo que la eliminación de estos bacilos era lenta. Los esquemas acortados de hoy, eliminan en forma eficiente no sólo los bacilos extracelulares, sino que también los intracelulares persistentes, con lo que el tratamiento puede acortarse a seis meses sin perder su eficacia.

    RESISTENCIA BACTERIANA

    Es una eventualidad que conviene tener presente en forma metódica ya que, a pesar de todas las precauciones programáticas, sigue siendo un problema en actividad.

    Si se efectúa un tratamiento anti-TBC con una sola droga (monoterapia) a un paciente con TBC cavitaria, se observa, que después de un período inicial de mejoría sigue una agravación con reaparición de las baciloscopías positivas y extensión de las lesiones pulmonares. Esta evolución se debe a que en las poblaciones bacilares numerosas existe una determinada proporción de BK mutantes, resistentes en forma natural a un determinado quimioterápico, aun cuando nunca hayan estado en contacto con éste. La monoterapia elimina sólo a los gérmenes sensibles, disminuyendo acentuadamente la población bacilar y, por lo tanto, los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, si el sistema defensivo no es capaz de contener la multiplicación de los mutantes resistentes, se produce la reagravación antes descrita.

    La proporción de mutantes resistentes es variable para los diferentes quimioterápicos: R = 1 cada 108; HIN, S, PAS, K, E = 1 cada 105 a 106; Et, Z, Cs, TB1 3= 1 cada 103. Dada la elevada cantidad de bacilos presentes en una lesión TBC cavitaria, existen numerosos gérmenes resistentes a por lo menos un quimioterápico.

    El problema de la resistencia bacteriana se acentuó durante los primeros años de tratamiento anti-TBC debido a que, por desconocimiento del problema, se efectuaba monoterapia, lo que motivó una selección de mutantes resistentes que se hicieron más numerosos al producirse primoinfecciones con estas cepas. Por ello la "resistencia primaria" (resistencia de los BK de pacientes nunca antes tratados en Chile es de aproximadamente 10% para la SS y 3,9% para la HIN.

    En Chile, la resistencia primaria de M. tuberculosis a drogas anti-TBC fue de 10,8% en el 2001; la multirresistencia (resistencia a isoniacida y rifampicina a la vez, con o sin resistencia simultánea a otras drogas esenciales) fue de 0,7%, y la resistencia global adquirida de 20,5%.

    La monoterapia puede producirse por varios mecanismos y no siempre es evidente :

    a) Falla en la prescripción de los antimicrobianos:

    • Se indica una sola droga.
    • Se indica una droga diaria y otra intermitente.
    • Se indican dosis insuficientes.

    b) Mal cumplimiento de las indicaciones: el paciente ingiere sólo una de las drogas prescritas.

    c) Resistencia primaria a drogas en tratamientos asociados. Por ejemplo, si los BK de un paciente tratado con S - HIN son resistentes a S, la única droga eficaz es HIN. Por lo tanto, en este caso se está efectuando "monoterapia encubierta" con HIN. Este tipo de monoterapia puede evitarse siguiendo estrictamente las normas del programa, que preconiza utilizar cuatro drogas en la fase inicial, durante la cual es más probable este problema por el mayor número de gérmenes.

    d) resistencia secundaria, en casos que han seleccionado cepas resistentes por alguno de los mecanismos anteriores.

    El manejo de los pacientes con resistencia al tratamiento corresponde al especialista, quien deberá seleccionar las drogas que tengan escasa probabilidad de resistencia en ese caso particular. Estas pueden identificarse mediante estudios de sensibilidad y efectuando una cuidadosa historia de los tratamientos previos. Es conveniente tener presente que, debido al limitado número de drogas anti-TBC, la selección de un esquema equivocado puede determinar que los gérmenes se hagan resistentes a todas ellas, con lo que el paciente queda sin posibilidad de efectuar quimioterapia.

    ESQUEMAS ESTANDARIZADOS DE TRATAMIENTO

    Por las razones enunciadas queda clara la necesidad de uniformar el tratamiento anti-TBC con esquemas ampliamente probados en cuanto a su eficacia, aceptabilidad, efectos secundarios, costo, etc. Los esquemas estándar permiten uniformar criterios, obtener experiencias comparables, facilitar la supervisión y delegar funciones.La estrategia que actualmente recomienda la Organización Mundial de la Salud es conocida como DOTS , sigla de la designación en ingles de Directly Observed Treatment, Short-course. Es importante considerar que, manteniéndose dentro de las bases fundamentales de esta estrategia. los esquemas de tratamiento pueden variar en los diferentes países, dependiendo de los niveles de resistencia primaria. Por lo tanto, no es recomendable copiar esquemas extranjeros que pueden no ser aplicables a la realidad nacional. El Ministerio de Salud ha establecido tradicionalmente esquemas que, partiendo de la experiencia e investigación internacional, han demostrado ser los más eficaces en nuestro país.

    Actualmente se utiliza un esquema abreviado de seis meses de duración (Tabla 31-1), producto de la experiencia nacional de los últimos años. Dado que la disponibilidad de especialistas es limitada, en la gran mayoría de los casos la aplicación del esquema básico corresponde a médicos generales que, para este efecto, deben incorporarse a las estructuras locales del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y guiarse por sus pautas. El sistema es eficiente para la gran masa de los pacientes, pero el médico debe estar preparado para recurrir a los mecanismos de referencia establecidos cada vez que el caso se salga de lo usual.

    Se utilizarán regímenes de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasificación de los enfermos, distinguiéndose para los casos nuevos un esquema primario y otro primario simplificado; un esquema secundario para los pacientes antes tratados que consulten nuevamente con baciloscopías positivas (recaídas y abandonos de tratamientos anteriores); esquemas de retratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos crónicos, y esquemas diferenciados en situaciones especiales. Los esquemas se designan por un código que separa etapas con un / e indica en números los meses de duración de la etapa. Las drogas se anotan por sus iniciales. Así, 2HRZE/4H2R2 , indica una etapa inicial de 2 meses con cuatro drogas diarias y una segunda etapa de 4 meses con HIN 2 veces por semana y Rifampicina con igual periodicidad. Las dosis diarias se administran por 5 días seguidos cada semana

    Esquema primario

    Los enfermos nuevos, también llamados vírgenes de tratamiento, con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriológicamente por baciloscopía o el cultivo, tienen la más alta prioridad, tanto por su gravedad y riesgo de morir, como por constituir las fuentes de transmisión de la enfermedad. Recibirán el esquema primario: 2HRZE/4H2R2, con una duración de 6 meses. El mismo tratamiento deberán recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de mal pronóstico, aun cuando no tengan confirmación bacteriológica.

    A los pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopías o cultivos positivos al segundo mes de tratamiento, se les deberán administrar 40 dosis bisemanales en vez de 32, prolongándose por lo tanto la duración del tratamiento a siete meses.

    Tabla 31-1 Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología positiva

    Drogas Fase diaria*
    50 dosis
    2 meses-10 semanas
    Fase bisemanal
    32 dosis
    4 meses-16 semanas
    Isoniacida 300 mg
    800 mg
    Rifampicina 600 mg
    600 mg
    Pirazinamida 1.500 mg
    Etambutol 1.200 mg

    * Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg deben ajustarse las dosis por kg de peso.

    Esquema primario simplificado

    Los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología negativa debido a sus características clínicas de menor gravedad, de menor contagiosidad y de población bacilar más escasa, recibirán un esquema primario sin Etambutol con una duración de seis meses: 2HRZ/4H2R2.

     

    Tabla 31-2.Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
    con bacteriología negativa

    Drogas
    Fase diaria*
    10 semanas- 50 dosis
    Fase bisemanal
    16 semanas  - 32 dosis
    Isoniacida
    300 mg
    800 mg
    Rifampicina
    600 mg
    600 mg
    Pirazinamida
    1.500 mg
     
    * Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60kg deben ajustarse las dosis por kg de peso.

    Esquemas secundarios

    Los pacientes con antecedentes de tratamientos anteriores comprenden dos grupos muy

    1.- Pacientes antes tratados con recaída y los abandonos recuperados: Estos pacientes deben recibir el esquema secundario, correspondiente a un tratamiento primario reforzado, en número de drogas y en número de dosis, de nueve meses de duración: 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2. A estos pacientes se les debe practicar de rutina un estudio de sensibilidad a las drogas empleadas anteriormente al inicio del tratamiento. Cuando se demuestre mantención de sensibilidad a la isoniacida y rifampicina, se podrá suprimir el etambutol en la fase bisemanal.

     

    Tabla 31-3.Tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados
    Drogas
    Fase diaria I*
    25 dosis (1 mes)

    Fase diaria II*25 dosis (1 mes)

    Fase bisemanal.
    56 dosis (7 meses)
    Isoniacida 300 mg 300 mg 800
    Rifampicina 600 mg 600 mg 600
    Pirazinamida 1.500 mg 500 mg  
    Etambutol 1.200 mg 1200 mg 2400
    Estreptomicina
    750 mg
       
    *Para enfermos de 40-60 kg de peso. En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg deben ajustarse las dosis por kg de peso.


    2-
    Portadores de tuberculosis multirresistente y los casos crónicos, los fracasos confirmados de los tratamientos primarios o secundarios: Estos enfermos generalmente presentan multirresistencia en elevada proporción, y deben ser derivados al médico neumólogo encargado del Programa anti-TBC en el Servicio de Salud. Para estos casos se utilizará un esquema normado de retratamiento que consiste en la asociación de tres drogas de uso excepcional, no empleadas en los tratamientos primarios o secundarios: kanamicina (K), etionamida (Et) y ciprofloxacina (Cp), además de dos drogas de primera línea a las cuales exista baja probabilidad de resistencia adquirida: Etambutol (E) y pirazinamida (Z), administradas diariamente por un tiempo mínimo de tres meses. En la segunda fase puede suspenderse la K y el E, pero intentando mantener la Et como droga base, si su tolerancia lo permite. El tiempo total de tratamiento será de 18 a 24 meses. Se practicará una baciloscopía y cultivo mensualmente. La etapa intensiva debe mantenerse hasta la negativización del cultivo; después, deberá seguirse el tratamiento un año más, para consolidación de los resultados.

    CONTROL DE TRATAMIENTO

    Tiene como objetivos evaluar la eficacia del tratamiento y detectar precozmente las reacciones adversas a las drogas anti-TBC. La eficacia del tratamiento se evalúa bacteriológicamente con un control mensual de baciloscopía de expectoración. Se recomienda, además, efectuar una radiografía de tórax al comienzo y a los 6 meses de tratamiento, para observar la regresión de las lesiones o para detectar su progresión en casos de fracaso de tratamiento.

    Controles durante los tratamientos primarios y secundarios

    El paciente debe ser controlado mensualmente por el médico. El control clínico tiene como objetivo detectar precozmente manifestaciones de intolerancia, apreciar el estado general del paciente, pesarlo para ajustar las dosis de medicamentos si es necesario, y motivarlo para que no abandone el tratamiento a pesar de la desaparición de los síntomas. Durante el tratamiento se debe realizar una baciloscopía mensual y un cultivo al segundo mes. Debe obtenerse una muestra de expectoración mensual, aunque ésta no sea de buena calidad. Es especialmente importante la baciloscopía del 6° mes o al término del tratamiento, para documentar la curación del paciente. Se recomienda solicitar una radiografía de tórax al iniciar el tratamiento y al finalizarlo, de acuerdo a las disponibilidades del recurso. Después del alta, sólo se efectuará bacteriología de expectoración en aquellos pacientes en los que reaparezcan los síntomas.

    FRACASO

    Bacteriológicamente, el fracaso se caracteriza por persistencia o reaparición de bacilos de Koch viables en la expectoración durante el tratamiento. Se puede producir por los siguientes mecanismos:

    a) Alta resistencia primaria.
    b) Ingesta inadecuada de medicamentos.
    c) Intermitencias en la administración por inasistencia, incumplimiento o toxicidad.

    Dado que es posible que las baciloscopías positivas se deban a la eliminación de gérmenes muertos, el fracaso debe siempre comprobarse con cultivo de Koch. La evolución de las baciloscopias de control mensual sugiere fracaso en las siguientes condiciones(Tabla 31-4):

    a) Persistencia de baciloscopías positivas hasta el cuarto mes.

    b) Reaparición de dos baciloscopías positivas o obtenidas en meses consecutivos con un cultivo positivo después
    de   tener baciloscopías negativas por lo menos durante dos meses.

    c) Cultivo negativo  simultáneo a una baciloscopía positiva, indica eliminación esporádica de bacilos muertos.

     

    Tabla 31-4-Criterios de fracaso de tratamiento antituberculosis

    Mes
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    a) Baciloscopía - cultivo

    +
    +
    +
    +

    +
    +

    +
    +
    +
    b) Baciloscopía- cultivo
    +
    +
    -
    -
    +
    +
    +
    +
    +
    c) Baciloscopía- cultivo
    +
    +
    -
    -
    +
    -
    -
    -
    -

     

    Cuando se sospecha un fracaso, no se debe cambiar el esquema de tratamiento, ya que las evoluciones descritas no siempre corresponden a esta posibilidad. Una vez comprobado el fracaso con cultivo, debe iniciarse un esquema de retratamiento que es dominio del experto en TBC.

    RECAIDAS

    Se define como recaída la reaparición de bacilos de Koch viables en expectoración una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti-TBC. Al igual que en los fracasos, el diagnóstico debe efectuarse con cultivo, pues es posible la eliminación de gérmenes no viables, visibles en la baciloscopía, aun después de terminado el tratamiento. El cultivo de Koch debe solicitarse cuando dos baciloscopías de expectoración de muestras separadas resultan positivas.

    El mecanismo que explica las recaídas es diferente del de los fracasos, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas. Las recaídas se deben a la multiplicación de BK durmientes que persisten después de finalizado el tratamiento. La mayoría de ellas ocurre en los primeros seis meses después de la quimioterapia, por lo que pueden ser detectadas fácilmente si se realiza un control de seguimiento. En estos casos, el BK es sensible a las drogas utilizadas y por ello las recaídas se tratan reiniciando el mismo esquema, pero prolongando la fase intermitente a 7 meses (2 HRZE/7 H2R2E2).

    ABANDONO

    Se define como la inasistencia continuada por 4 semanas en la etapa diaria o intermitente. Si estos enfermos se presentan nuevamente a control, se debe efectuar una baciloscopia de expectoración para decidir la conducta. Si la es positiva, se debe reiniciar con el tratamiento secundario correspondiente a enfermos antes tratados. Si baciloscopía es negativa y el reingreso se produce en los primeros tres meses luego de la interrupción del tratamiento, se recomienda completar el número de dosis que faltaron. Si ocurre después de 3 meses, se sugiere controlar con baciloscopías y cultivos trimestrales, hasta completar 12 meses de observación. No se debe reiniciar el tratamiento sin confirmación bacteriológica.

    TRASLADO

    Corresponde a todo enfermo referido a otra unidad o establecimiento de salud. La unidad de destino debe informar al establecimiento que refiere la recepción del paciente y, una vez finalizado el tratamiento, la condición de término (curado, fracaso, fallecido o abandono).

    CASOS ESPECIALES

    Tratamiento no controlado. En pacientes que no pueden cumplir su tratamiento en forma controlada, usualmente por condiciones de ruralidad, se sugiere completar la primera fase de tratamiento con el enfermo hospitalizado y continuar con el esquema intermitente habitual, con entrega mensual de los medicamentos para autoadministración.

    Embarazo
    . Se utilizan los mismos esquemas de tratamiento. En ningún caso debe usarse estreptomicina por el alto riesgo de ototoxicidad para el feto.

    Tuberculosis en pacientes con infección VIH/SIDA. Se tratan con los esquemas primario o secundario, según corresponda. En casos especiales, el médico tratante puede prolongar los esquemas primarios a nueve meses. Una vez finalizado el tratamiento, en prevención de recaídas y como protección de reinfecciones, algunos expertos recomiendan continuar con quimioprofilaxis secundaria con isoniacida, 300 mg diarios, a permanencia, decisión que corresponde al médico tratante de cada caso. Considerando las interacciones entre la rifampicina y algunas drogas antivirales, la planificación del esquema terapéutico debe ser adaptada en conjunto por los especialistas neumólogos e infectólogos de referencia del programa y de CONASIDA, respectivamente. El seguimiento y manejo general de los pacientes también debe ser coordinado entre ambas especialidades.

    Meningitis tuberculosa. Se prescribe un esquema especial, con estreptomicina en vez de etambutol, consistente en dos meses de SHRZ (50 dosis) seguido de cuatro meses de H2R2 (32 dosis) 2SHRZ/4H2R2. Especialistas calificados, de referencia del programa, pueden prolongar la duración total del esquema en casos especiales.

    Silicotuberculosis. La TBC pulmonar en los enfermos de silicosis adquiere algunas características especiales: la interpretación radiográfica requiere de gran experiencia por la preexistencia de sombras propias de la silicosis, la comprobación bacteriológica es muchas veces muy difícil y ocurren recaídas con frecuencia si no se prolonga el tratamiento. Se recomienda utilizar el esquema primario, prolongando su segunda fase a 10 meses: 2HRZE (50 dosis)/10 H2R2 (80 dosis) con una duración total de 12 meses. Algunas investigaciones sugieren continuar después con quimioprofilaxis permanente.

    Insuficiencia hepática. Debido a la posibilidad de agregar un daño tóxico a un hígado alterado, se recomienda cambiar el esquema de primera línea por otro con menor probabilidad de provocar toxicidad hepática. Los enfermos con insuficiencia hepática descompensada en el momento del diagnóstico de su tuberculosis recibirán un esquema especial, sin rifampicina ni pirazinamida, de 18 meses de duración: 2 SHE (50 dosis)/16 E2H2 (128 dosis).

    Insuficiencia renal. Se recomienda utilizar los esquemas primario o secundario según corresponda, en conjunto con los especialistas, ajustando las dosis según el grado de severidad de la insuficiencia renal, especialmente para el etambutol, que, al igual que la estreptomicina, se excreta por el riñón.

    TBC extrapulmonar. Todas ellas se tratan con el esquema primario o secundario según se trate de casos nuevos, recaídas o abandonos. Como excepción, las TBC ganglionares pueden necesitar de un tratamiento más prolongado y, ocasionalmente, de inyección local de drogas anti-TBC. En meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o con atelectasia, se recomienda administrar corticosteroides: prednisona 1 mg/kg en adultos y 2 mg/kg en niños (dosis máxima: 40 mg diarios) durante 2 semanas, con reducción progresiva de 10 mg por semana. En algunos casos de adenitis, espondilitis, etc., puede ser necesario agregar un complemento quirúrgico cuya indicación y oportunidad deben ser analizadas con los especialistas.

     

    Tabla 31-5. Drogas antituberculosas


    Droga

    Dosis diaria (mg/kg)

    Dosis bisemanal (mg/kg)


    Presentación

    Observaciones
    Estreptomicina
    15(1)
    15 (1)
    Fcos. 1gr Inyectar de inmediato
    Isoniacida
    5
    15 (2)
    Comprimidos 100mg  
    Rifampicina
    10(2)
    10 (2)
    Cápsulas 150mg
    Jarabe 100mg/5ml
    Tiñe la orina de rojo
    Pirazinamida
    25(3)
    50
    Comprimidos 500mg  
    Etambutol
    20(4)
    50(5)
    Comprimidos 200mg  
    Etionamida
    15
    15
    Comprimidos 250mg   
    Cicloserina
    15
    15
    Cápsulas 250mg  
    Kanamicina
    15(1)
    15(1)
    Fco. 1gr  
    Ciprofloxacina
    15(6)
    15(6)
    Comprimidos 500mg  

    (1) Dosis máxima de 1.000 mg. En mayores de 50 años: 500 mg dosis máxima (2) Dosis máxima de 900 mg; (3) Dosis máxima de 2.000 mg; (4) 15 mg/kg diarios después de los primeros dos meses, cuando se siga administrando diariamente (5) Dosis máxima bisemanal 3.500 mg (6) En el futuro podrá ser reemplazado por otras quinolonas. Nota: Al ajustar la dosis por kg de peso es recomendable elegir la dosis superior más próxima a la calculada.

     

    EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS ANTI-TBC

    Todas las asociaciones de drogas antituberculosas pueden ocasionar efectos secundarios indeseados, los que en una pequeña proporción de enfermos pueden revestir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. Cuando aparece alguna manifestación indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las manifestaciones más importantes y frecuentes, que son la hepatitis y reacciones alérgicas.

    Con el esquema primario con etambutol, isoniacida, rifampicina y pirazinamida, la incidencia global de manifestaciones adversas, que obligan a la suspensión de alguna de las drogas, oscila entre 2 y 3%. En unos pocos casos revisten especial gravedad. El personal de salud debe tener presentes las reacciones adversas a los medicamentos, saber reconocerlas, intentar precisar el medicamento causal y referir al enfermo para su inmediata atención a un nivel hospitalario. Es importante tener presente que si bien las reacciones adversas al tratamiento anti-TBC pueden ser analizadas para cada droga en particular, es mejor hacerlo para cada esquema, puesto que ocasionalmente se cometen errores de interpretación. La pirazinamida, por ejemplo, fue considerada una droga de alta toxicidad hepática, lo que llevó a discontinuar su uso en Norteamérica. Sin embargo, con las dosis actualmente utilizadas en el esquema primario la hepatitis por esta droga es poco frecuente.

    INTOLERANCIA DIGESTIVA

    Es el efecto adverso más frecuente , en general, se soluciona con cambios de horario, administración de las drogas después de comidas, uso de antiácidos, antieméticos o antiespasmódicos.

    REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

    En su mayoría son causadas por estreptomicina y menos frecuentemente por rifampicina. Son relativamente frecuentes y se manifiestan por lesiones dérmicas de tipo urticarial, exantema morbiliforme o edema angioneurótico. También puede haber anemias hemolíticas y púrpura trombocitopénico por estas drogas (S y R). Además, la rifampicina causa un cuadro parecido a la influenza (flu syndrome), con fiebre, calofríos, mialgias y malestar general, que se supone de origen inmunitario. En general, ante reacciones de hipersensibilidad se suele suspender la droga causante del problema, aunque en casos de lesiones dérmicas leves se puede usar antihistamínicos. El síndrome gripal puede resolverse con cambios en la dosificación de la droga.

    REACCIONES TOXICAS

    Toxicidad VIII par

    La estreptomicina puede afectar la rama vestibular del nervio acústico con trastornos del equilibrio, mareos, cefalea y vómitos. Se producen con mayor frecuencia en sujetos mayores de 50 años por acumulación de la droga durante la fase diaria. Es importante su pesquisa metódica, ya que el trastorno es reversible si se detecta precozmente. En cambio, si se continúa el tratamiento el compromiso se hace irreversible y se puede agregar daño a la rama coclear, ocasionando sordera.

    Toxicidad hepática

    HIN, R y Z pueden producir hepatitis, que es la manifestación tóxica más grave. Se observa elevación de transaminasas con aumento de la bilirrubina y signos clínicos de hepatitis. El compromiso hepático por HIN aparece corrientemente al segundo o tercer mes de tratamiento. La hepatitis por R, en cambio, es precoz, ya que se hace manifiesta a los 8 o 10 días. En estos casos es necesario suspender inmediatamente el tratamiento.

    Debe tenerse presente que alrededor de un 20% de los pacientes con HIN tienen un aumento transitorio y leve de las transaminasas. En estos casos se recomienda suspender la droga sólo cuando hay signos clínicos de hepatitis, si el aumento de transaminasas es de 3 veces el valor normal o si hay aumento de la bilirrubina o de la fosfatasa alcalina sérica. Conviene notar que la R puede producir ictericia transitoria por competencia en la captación y excreción de la bilirrubina, fenómeno que no tiene trascendencia patológica. Esta condición se diferencia de la hepatitis por la ausencia de elevación de las enzimas hepáticas en el suero. No se recomienda realizar rutinariamente mediciones seriadas de la función hepática, ya que ésta tiene una mala relación costo-beneficio para la pesquisa de toxicidad hepática .

    Polineuritis

    Producida por HIN, comienza generalmente con compromiso sensitivo de las extremidades inferiores. Cede con piridoxina (vitamina B6), 25 mg diarios.

    Algodistrofia

    Es un trastorno músculo-esquelético ligado al HIN por alteración del metabolismo del ácido nicotínico. Se manifiesta por dolores musculares y articulares. Se trata con nicotinamida y vitamina B6.

    Parestesias bucales

    Producidas por la estreptomicina, son frecuentes al comienzo del tratamiento y no tienen mayor significación patológica. Ceden con la administración de antihistamínicos antes de la inyección de la droga.

    Misceláneas

    Otros órganos que pueden verse comprometidos por el tratamiento anti TBC incluyen riñón (S); articulaciones (gota por Z); nervio óptico (EMB), etc.

    Las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos más frecuentes son:

    Isoniacida: hepatitis, polineuritis periférica, reacciones alérgicas.
    Pirazinamida: hepatitis, dolores articulares y gota, reacciones alérgicas.
    Rifampicina: ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina, hepatitis con elevación de las transaminasas (rara), reacciones inmunológicas: alergias, síndrome gripal o síndrome febril con artralgias, alteraciones hematológicas (trombocitopenia).
    Estreptomicina:
    reacciones alérgicas, toxicidad del VIII par (trastornos del equilibrio), toxicidad renal, parestesias bucales.
    Etambutol:
    neuritis óptica.

    CONDUCTA FRENTE A REACCIONES ADVERSAS GRAVES

    La conducta general es suspender todas las drogas y, una vez cedido el cuadro, volver a administrarlas en dosis crecientes, excluyendo el medicamento que con mayor probabilidad haya causado el problema. Durante el período de prueba se debe controlar cuidadosamente al enfermo, tratando de detectar precozmente la reaparición de los síntomas, signos o alteraciones de laboratorio propios de esa reacción adversa.

    OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

    Reposo. Antes del desarrollo de la quimioterapia anti-TBC, el tratamiento consistía en mejorar las condiciones del enfermo para que su sistema inmunitario controlara la infección. Para ello se ponía al enfermo en reposo en sanatorios y era sobrealimentado. Estas medidas, que tenían algún sentido en esa época, no son útiles actualmente, pues las drogas anti-TBC curan igual al tuberculoso que hace reposo que a aquellos que continúan trabajando. Actualmente, el reposo se justifica sólo durante la fase inicial, cuando hay síntomas importantes. En la gran mayoría de los casos la sobrealimentación no es necesaria, salvo que exista desnutrición, y la necesidad de hospitalización es excepcional.

    Aislamiento. El aislamiento del enfermo TBC de su familia no tiene justificación, puesto que si existía un sujeto susceptible en ella, lo más probable es que se haya infectado antes de efectuarse el diagnóstico. Además, una vez iniciado el tratamiento, el paciente deja de contagiar en aproximadamente diez días. Existe un caso especial, la embarazada con TBC pulmonar que tiene su parto cuando aún es contagiosa. En estas pacientes se recomiendan dos posibles conductas: a) Separar recién nacido de su madre hasta que ella deje de contagiar y vacunarlo con BCG, conducta poco recomendable a menos que la madre esté muy enferma. b) No separarlo y hacer quimioprofilaxis con HIN mientras dura el período contagioso. En este caso debe esperarse el término de la quimioprofilaxis para vacunar, pues el BCG es sensible a HIN.

    QUIMIOPROFILAXIS

    La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. En los contactos, que son los mas frecuentes candidatos a quimioprofilaxis, los elementos básicos para decidir son:
    a) Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (TBC pulmonar bacilífero).
    b) Edad del contacto (menor de 5 años).
    c) Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (radiografía de tórax y examen clínico negativo).

    Se distingue entre la quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infección con el M. tuberculosis, y la quimioprofilaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+), para evitar que desarrollen la enfermedad.

    Indicaciones de quimioprofilaxis primaria

    a) Recién nacidos de madre tuberculosa bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.

    b) Niños no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilíferos, sin evidencia clínica ni radiológica de TBC activa. Vacunar con BCG al término de la quimioprofilaxis.

    Indicaciones de quimioprofilaxis secundaria

    a) Contactos intradomiciliarios, menores de 5 años, de tuberculosos pulmonares bacilíferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clínicas ni radiológicas de enfermedad tuberculosa activa.

    b) Infectados VIH/SIDA, según normas recomendadas en el programa nacional y CONASIDA.

    c) Individuos recientemente infectados (viraje tuberculínico en los últimos dos años) o niños menores de 5 años no vacunados con BCG.

    d) Portadores de lesiones radiológicas inactivas, consistentes con el diagnóstico de secuelas de tuberculosis a la radiografía de tórax, con baciloscopías y cultivos negativos y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.

    e) En situaciones clínicas especiales como las que a continuación se enumeran, podrá emplearse quimioprofilaxis por indicación médica individual: diabetes, silicosis, gastrectomizados, enfermedades hematológicas malignas, tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal terminal y transplantados renales, drogadictos endovenosos, terapias prolongadas con corticoides, enfermedades caquectizantes.

    Contraindicaciones de profilaxis

    1. Portadores de una enfermedad tuberculosa activa.
    2. Individuos con antecedentes de daño hepático secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a esta droga.
    3. La quimioprofilaxis con isoniacida debe indicarse con precaución:
      a) En individuos con más de 35 años de edad, por el mayor riesgo de toxicidad hepática.
      b) Frente al empleo de medicamentos que tengan interacción con la isoniacida.
      c) Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol.

    Administración

    Isoniacida 5mg/kg de peso diariamente, en una sola toma, en adultos y niños, sin exceder los 300 mg.
    Forma de administración: autoadministrada.
    Duración: 6 meses (en VIH/SIDA 12 meses).
    Entrega: mensual, con registro en la tarjeta de tratamiento antituberculoso.
    Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis o la aparición de manifestaciones adversas.
    Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutáneo y parestesias. La presencia de alguno de estos síntomas por más de tres días debe ser motivo de suspensión de la droga y evaluación médica.

    CIRUGIA EN LA TBC PULMONAR

    En la época anterior a la quimioterapia, la cirugía de la TBC pulmonar alcanzó un alto grado de desarrollo y salvó a muchos enfermos de la muerte. Esta cirugía consistía generalmente en la resección de las áreas comprometidas que, cuando eran muy extensas, debía acompañarse de colapso quirúrgico de la pared torácica (toracoplastía) para rellenar el hueco que dejaba el pulmón resecado. Algunos enfermos aún sobreviven con secuelas graves e insuficiencia respiratoria crónica de grado variable.

    En este momento, la cirugía de la TBC pulmonar tiene indicaciones muy restringidas y se reserva para el manejo de la hemoptisis masiva y las infecciones secundarias graves de cavidades preexistentes (abscesos pulmonares, aspergilomas). La cirugía puede ser utilizada en casos de BK multirresistentes con el propósito de disminuir la población bacilar. También cabe mencionar la cirugía de la pleura en casos de neumotórax secundarios o empiemas TBC. Ocasionalmente se opera a pacientes sin diagnóstico etiológico previo que resultan ser de origen tuberculoso en el estudio histológico postoperatorio.

    PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PCT)

    Definición

    El Programa de Control de la Tuberculosis es un programa de salud pública de alcance nacional descentralizado, cuyas normas y operaciones técnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud del país y en las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud. Su éxito depende fuertemente de la convicción que exista a nivel político de la importancia del problema de salud pública que significa la TBC de manera que se otorguen y mantengan los recursos adecuados que, medidos como costo por año de vida ganado, son muy inferiores a los de otras enfermedades como el cáncer o el SIDA.

    Objetivo general

    Reducir significativamente el riesgo de infección, la morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminación como problema de salud pública.

    Objetivos específicos

    1. Lograr coberturas de vacunación BCG del 100% de los recién nacidos.

    2. Localizar y diagnosticar sobre el 70% de la incidencia estimada de los casos pulmonares bacilíferos a través de baciloscoía y cultivo.

    3. Lograr 90% de curación de los casos pulmonares confirmados bacteriológicamente que ingresan a tratamiento con esquema primario.

    4. Efectuar estudio completo en más del 90% de los contactos de casos pulmonares confirmados bacteriológicamente y de los casos de tuberculosis en cualquiera de sus formas, en menores de 14 años.

    5. Mantener tendencia decreciente de la incidencia de casos en todas las formas de tuberculosis, con reducción anual del 7% o más, con el fin de alcanzar la meta sanitaria en el plazo propuesto.

    Meta sanitarias

    El Ministerio de Salud se ha propuesto alcanzar la meta de “"eliminación avanzada"”, definida como morbilidad de 10 por cien mil habitantes en el año 2008 - 2010, y la meta de “eliminación como problema de salud pública”, tasa de 5 por cien mil, en el año 2020.

    Población objetivo

    Toda la población es beneficiaria de las actividades del programa independientemente de su condición previsional. Por ello sus acciones están integradas en el Sistema Nacional de Servicios de Salud y son gratuitas.

    La mayoría de las acciones contra el bacilo de Koch varían de un país a otro según su realidad epidemiológica. En países desarrollados, en que la tasa de infección es muy baja, se puede intentar la identificación de los individuos infectados, PPD positivos, para tratarlos y así eliminar una eventual fuente de contagio. En países con alta tasa de infección, en cambio, los recursos y esfuerzos se deben concentrar en localizara los individuos bacilíferos. En países de muy bajo nivel de desarrollo y escasos medios puede ser más productivo gastar los recursos en vacunación BCG y en tratamiento, sin hacer pesquisa de las fuentes de contagio. Para lograr una rápida disminución de la morbilidad, mortalidad y riesgo de infección por tuberculosis, en Chile se efectúa una serie de acciones coordinadas y uniformes en todos los Servicios de Salud. Las principales acciones del programa son:

    a) Prevención: Vacunación BCG al recién nacido.

    b) Pesquisa de nuevos casos. Se efectúan 2 baciloscopías a todos los "sintomáticos respiratorios" que consultan en los Servicios de Salud o que están hospitalizados en estas instituciones por cualquier motivo. Radiografía de tórax a los sintomáticos mayores de 50 años.

    c) Tratamiento. Debe efectuarse de acuerdo a las normas entregadas por el Ministerio de Salud y supervisadas por las centrales de tratamiento.

    d) Rescate de inasistentes al tratamiento.

    e) Estudio de contactos. Por ser un grupo con alto riesgo de enfermar de TBC pulmonar, se examina a todos los contactos de pacientes con TBC pulmonar comprobada bacteriológicamente y a los contactos de niños con TBC en cualquier órgano. A todos los contactos se les efectúa examen bacteriológico de expectoración, si la tienen, y una radiografía de tórax. Se trata a los contactos con bacteriología positiva y/o lesiones radiográficas progresivas. A los contactos menores de 15 años se efectúa, además, un examen de PPD. Si éste resulta negativo en ausencia de cicatriz BCG, se efectúa quimioprofilaxis con HIN y luego se vacuna con BCG. A los contactos menores de 4 años con PPD positivo, sin cicatriz BCG, se los considera recientemente infectados y, por lo tanto, se indica tratamiento. En el cumplimiento de estas normas es fundamental el trabajo en equipo, en el que adquiere gran importancia el personal de enfermería, que está a cargo de prácticamente todas las acciones. El médico, en general, cumple la labor de control clínico, tratamiento de las enfermedades asociadas y de los eventuales efectos secundarios del tratamiento. El trabajo del personal de enfermería debe ser supervisado por un equipo constituido principalmente por un médico y una enfermera encargados del plan a nivel regional.

     

    A pesar de los progresos, la TBC sigue siendo en Chile un problema real que enferma y mata personas a pesar de ser una afección diagnosticable y altamente curable . Su pesquisa a través del baciloscopía de tosedores y su inclusión en el diagnóstico diferencial debe ser sistemática, especialmente en localidades de alta incidencia y en grupos de alto riesgos. Hecho el diagnóstico el paciente debe ser tratado de acuerdo al Programa Nacional y en ningún caso debe intentarse variantes personales de los sistemas normados.

     

    VINCULO PROGRAMÁTICO

    - Programa Nacional de Control de la Tuberculosis : Manual de procedimientos 2005
    http://web.minsal.cl/portal/url/item/803048171acc60f8e04001011f0148e2.pdf

     

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