PARTE V
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

SECCION 9. ENFERMEDADES DE LA PLEURA

CAPÍTULO 50
ENFERMEDADES CON DERRAME PLEURAL


PULMÓN CONGESTIVO

La causa más frecuente de transudado en derrames pleurales es la congestión pulmonar pasiva por problemas cardíacos. En su génesis intervienen múltiples factores, siendo el principal la hipertensión venosa pulmonar debida a insuficiencia cardíaca izquierda o a estenosis mitral. El líquido extravasado infiltra primero el intersticio pulmonar y luego pasa al espacio pleural a través de la hoja visceral. El líquido así formado se evacua a través de los linfáticos parietales. Si se agrega hipertensión venosa sistémica por falla derecha, el drenaje linfático se ve limitado, ya que los linfáticos  se vacian al sistema venoso.

Si el cuadro clínico de compromiso cardíaco es claro, el derrame es bilateral y de similar cuantía y no hay síntomas o signos ajenos al problema cardíaco, no es necesario realizar punción pleural y la observación del efecto del tratamiento de la enfermedad causal suele ser suficiente.

Si persisten las dudas sobre la existencia de insuficiencia cardíaca, se debe verificar la calidad del derrame mediante punción. Debe tenerse presente que si se han usado diuréticos, el líquido puede presentar características limítrofes de exudado. En este caso ayuda la medición del peptido natriurético (pro PNB) en sangre que aumenta cuando hay dilatación de cavidades cardiacas.

Aunque exista una insuficiencia cardiaca clara, la existencia de un derrame de mucha magnitud  que provoque disnea importante, justifica una punción, ya que la evacuación de 500 a 1000 ml puede producir un alivio significativo. Esto se explicaría por reducción de la distensión del tórax, lo que mejora el funcionamiento de los músculos de la respiración y disminuye el peso del líquido sobre el diafragma.

ASCITIS

En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa un derrame pleural concomitante, más frecuentemente al lado derecho, debido a la aspiración del líquido peritoneal por la presión negativa del tórax a través de linfáticos y defectos del diafragma. Dado que en la cirrosis hepática existe un mayor riesgo de tuberculosis pulmonar e infección bacteriana y pueden coexistir neoplasias, es necesario verificar que los líquidos de ambas cavidades sean transudados antes de aceptar el mecanismo antes mencionado. En la evacuación de estos derrames para tratamiento sintomático o como preparación para un sellamiento pleural, es conveniente ser prudente, porque puede drenarse simultáneamente la ascitis con pérdida de proteínas e hipovolemia. En la diálisis peritoneal puede producirse derrame pleural por el mismo mecanismo de la ascitis.

OTRAS CAUSAS

En un 20% de los síndromes nefróticos se observan transudados, generalmente bilaterales por la hipoproteinemia que disminuye la presión oncótica del plasma. En atelectasias, el aumento de la negatividad de la presión intratorácica puede dar origen a pequeños derrames por transudación. En las embolias pulmonares los derrames son generalmente exudados, pero en un 25% de los casos pueden ser transudados.

ENFERMEDADES CON DERRAME EXUDATIVO

De las múltiples causas de exudado pleural  sólo veremos las más frecuentes en nuestro medio.

DERRAMES PARANEUMÓNICOS

Reciben esta denominación los derrames   que complican a una neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias complicadas. Aunque su evolución es un continuo progresivo, se distinguen tres   etapas de muy diferente significación.

Derrame paraneumónico simple. El exudado presenta exámenes microbiológicos  e indicadores indirectos de infección negativos. El derrame se debería al aumento de la permeabilidad capilar en la pleura por efecto de la difusión de mediadores inflamatorios desde el foco pulmonar. La mayoría de los casos responde al tratamiento correcto de la neumonía causante, pero a veces  avanzan a la etapa que sigue por falta de detección oportuna, por tratamiento inadecuado o por las características de la enfermedad causal.

Derrame paraneumónico complicado. Se debe a la invasión de la pleura por gérmenes propagados desde el foco pulmonar. La consiguiente inflamación intensa se acompaña de abundantes depósitos de fibrina que loculan o tabican el espacio pleural. Inicialmente el exudado es transparente, detectándose   la proliferación bacteriana   ya sea por tinción de Gram y cultivo, o indirectamente, por efecto del metabolismo microbiano que consume glucosa y acidifica el líquido por producción de ácido láctico. La diferenciación oportuna entre derrame simple y complicado tiene carácter de extrema urgencia, ya que en seis horas un derrame libre puede locularse y terminar por ser muy difícil de drenar. Los indicadores que permiten afirmar la existencia de invasión bacteriana son el aislamiento de gérmenes, la presencia de glóbulos de pus, la caída progresiva del pH bajo 7,20 - con caída de la glucosa, el aumento del lactato pleural sobre 5 mMol/L y la aparición de loculaciones, que son un signo tardío. Si no media un tratamiento adecuado, el derrame se hace progresivamente purulento por la acumulación de piocitos, condición grave denominada empiema. La infección alojada en lóculos no drenables, condiciona una supuración crónica grave y prolongada, que suele exigir tratamiento quirúrgico .

Fibrosis pleural. Si la infección pleural no se controla y se prolonga, la fibrina que forma los tabiques pleurales y tapiza las pleuras es invadida por fibroblastos, formándose una paquipleuritis o capa fibrosa rígida y gruesa que termina por inutilizar funcionalmente al pulmón.

ETIOLOGÍA

Todos los gérmenes que afectan al pulmón pueden ser causa de un derrame paraneumónico simple. Si se hace una búsqueda dirigida, se puede detectar derrame pleural en el 40% de las neumonías (60% en neumocócicas, 20% en micoplasma), pero sólo en una parte de ellas alcanza un nivel suficiente como para tener repercusión clínica.

En los derrames complicados, los gérmenes más frecuentes son los aerobios, responsables de la mayor parte de las neumonías. A pesar de que la incidencia de neumonías por anaerobios es considerablemente menor, estos gérmenes son los responsables únicos de un 15% de los derrames infectados y con frecuencia son parte de infecciones mixtas. Esto se debe probablemente a que el cuadro clínico de la neumonía anaeróbica es, con frecuencia, insidioso, lo que hace que el tratamiento específico se inicie tardíamente. El derrame infectado es también frecuente en neumonías necrotizantes por estafilococos y gram-negativos.

Existen otras vías de infección que pueden conducir a empiemas que, sin perjuicio de las conductas exigidas por la enfermedad primaria, deben ser estudiados y tratados en igual forma que los asociados a neumonías. Los gérmenes pueden llegar a la pleura a través de la pared torácica (heridas penetrantes, intervenciones quirúrgicas), del diafragma (abscesos abdominales altos) o provenientes del mediastino (ruptura esofágica en maniobras instrumentales o en vómitos intensos).

CONDUCTA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

La detección del derrame paraneumónico corresponde generalmente al clínico general a través de radiografía  o ecografía  y lo primero que debe decidir es si es un derrame simple o uno complicado

Las características clínicas generales del cuadro (fiebre, leucocitosis, extensión de la neumonía, etc.) no sirven para esta diferenciación, la que debe basarse en el estudio del líquido pleural. En consecuencia, la toracocentesis está indicada en todo derrame paraneumónico clínica y radiológicamente evidente, salvo que no sea puncionable por ser muy pequeño, ocupando sólo el fondo de los senos costofrénicos o presentando un espesor de menos de 1 cm en la radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. En estas circunstancias debe optarse por un seguimiento estrecho del derrame, que en la gran mayoría de estos casos evoluciona paralelamente a la neumonía y responden a la terapia antibiótica.

En la primera punción en un derrame paraneumónico debe incluirse :

CUADRO CLÍNICO

La forma de presentación es variada: puede ser la de un cuadro febril agudo con tos seca y puntada de costado, o la de un derrame de instalación insidiosa, que puede o no acompañarse de síndrome infeccioso o compromiso de estado general. Hay disnea según la magnitud del derrame.

Diagnóstico

En los 2-3 días iniciales puede haber predominio de polinucleares en el líquido, pero luego el derrame se hace linfocitario. Salvo que exista otra etiología evidente, un exudado linfocitario obliga a considerar la etiología tuberculosa. El examen más concluyente es la biopsia pleural por aguja, que tiene una especificidad de 100% y una sensibilidad de 50-80% para una biopsia y sobre 90%, para dos. El cultivo de uno de los trozos de tejido así obtenidos sube la sensibilidad conjunta a más de 95%, pero para fines diagnósticos, tiene el inconveniente de su demora. La baciloscopia del líquido es también específica, pero su sensibilidad es muy baja (10-20%).

El nivel de ADA es muy útil en dos puntos de corte:

Con valores intermedios la decisión depende de la probabilidad pre-test del caso: en la etapa epidemiológica actual de Chile, en pacientes menores de 30 años con baja probabilidad de neoplasia, una cifra superior a 45 U/L permite iniciar tratamiento antituberculoso, pero en personas mayores es necesario basarse en indicadores más específicos.

Las células mesoteliales escasas (menos de 5%) son un factor de sospecha, pero no permiten asegurar el diagnóstico.


TRATAMIENTO

Aunque el derrame suele regresar lentamente en forma espontánea, esto no significa que la enfermedad tuberculosa haya curado, como lo demuestra la alta frecuencia de tuberculosis pulmonar o de otros órganos en los 5-10 años que siguen a una pleuresía TBC no tratada.

El tratamiento medicamentoso se rige por los mismos esquemas indicados para la tuberculosis pulmonar (2HRZE/4H3R3) y tiene como objetivo importante esterilizar las lesiones pulmonares y las siembras hematógenas que pueden seguir a la pleuresía. La regresión del derrame es usualmente lenta, demorando algunas semanas. Dado que las drogas anti-TBC tienen complicaciones que, aunque escasas, pueden ser graves, es importante respaldar el diagnóstico con biopsia o, en su defecto, con ADA.

Como medidas complementarias para aliviar la disnea pueden considerarse el vaciamiento del derrame, si éste es muy abundante, y la kinesiterapia con movilización del hemitórax comprometido, para estimular la reabsorción linfática y evitar secuelas retráctiles. Los corticoides no modifican substancialmente la evolución y secuelas de la pleuresía TBC, pero pueden ayudar en los casos en que la fiebre y compromiso del estado general son muy intensos o prolongados.

NEOPLASIAS PLEURALES

La pleura puede ser comprometida por neoplasias primarias o, más frecuentemente, por la extensión directa de un cáncer bronquial o por metástasis hematógenas. Estos últimos mecanismos son la principal causa de derrames pleurales sobre los 60 años. Conviene tener presente que puede existir compromiso tumoral importante de la pleura sin que haya derrame y que hasta una cuarta parte de los derrames neoplásicos son inicialmente asintomáticos, constituyendo un hallazgo de examen físico o radiológico. Ante la sospecha de esta causa, es necesario contar la partipación de un especialista.

NEOPLASIAS SECUNDARIAS

No siempre un derrame pleural concomitante con una neoplasia pulmonar o de otro órgano significa invasión pleural: un cáncer bronquial puede provocar derrame indirectamente por bloqueo metastásico de los ganglios mediastínicos que drenan los linfáticos parietales, por neumonía obstructiva con derrame paraneumónico o por atelectasia. Las flebotrombosis paraneoplásicas pueden también originar embolias pulmonares que se acompañan de derrame. Por otra parte, la radioterapia de un tumor bronquial o mamario puede también comprometer la pleura. Finalmente, queda la posibilidad de la concomitancia de otra enfermedad independiente del tumor. Todo lo anterior indica que la aparición de un derrame pleural en un paciente con cáncer no significa necesariamente invasión tumoral de la pleura, por lo cual éste debe ser estudiado hasta identificar su causa con la mayor precisión posible.

La causa más frecuente de derrame neoplásico secundario es el cáncer bronquial, ya sea por extensión directa o por metástasis linfáticas o hematógenas. Lo siguen el cáncer de la mama, linfomas, tumores ováricos y, con menor incidencia, las neoplasias renales, gástricas, pancreáticas, etc. El derrame puede ser, ocasionalmente, la primera manifestación de la enfermedad tumoral (7%). Si el tumor primario es asintomático, su búsqueda puede ser muy compleja y, a veces, infructuosa, por lo cual conviene dirigirla a aquellas neoplasias susceptibles de ser tratadas con hormonas o quimioterapia, pudiendo ser diferida en tumores sobre los cuales no hay posibilidad de actuar.

Si bien los derrames masivos (sobre 2000 ml) suelen ser neoplásicos, no se debe exigir esta característica para plantear la sospecha de esta etiología, ya que los derrames tumorales son con frecuencia medianos (500-1000 ml). Si bien la tendencia a reproducirse rápidamente es muy sugerente de esta etiología, ella no siempre está presente.

El derrame por invasión tumoral es un exudado, corrientemente linfocitario y, con frecuencia, hemorrágico. El elemento diagnóstico específico es el hallazgo de células neoplásicas, pero su sensibilidad es aproximadamente de un 60%, pudiendo mejorar con una segunda muestra. Como se enfatizó anteriormente, la experiencia del citólogo es fundamental para la correcta interpretación de este examen. La adición de una biopsia pleural por aguja mejora el rendimiento y, más aun, la biopsia por toracoscopia. Los índices de alta celularidad como son la LDH elevada y la caída del pH y de la glucosa se asocian a mejor rendimiento de la citología, aunque también apuntan a un peor pronóstico.

La terapia del derrame por invasión pleural es sintomática y paliativa, sin perjuicio del tratamiento que pueda tener el tumor primario. Cuando la reproducción del derrame ocasiona disnea, se recurre al sellamiento de la cavidad pleural, provocando la adherencia de ambas hojas mediante la instilación endopleural de talco u otro irritante. Si este método fracasa, puede hacerse una abrasión de la pleura con yodo-talco por vía quirúrgica o toracoscópica. La sobrevida de los derrames metastásicos varía usualmente entre 2 y 11 meses.

NEOPLASIAS PRIMITIVAS DE LA PLEURA

Su frecuencia es baja y su diagnóstico histológico es difícil, aun para patólogos experimentados. Se clasifican. en primer termino, en localizadas y difusas y luego en benignas y malignas, esto último más por su comportamiento biológico (invasión y metástasis) que por su aspecto histológico.

TUMOR FIBROSOS SOLITARIO DE LA PLEURA

La forma localizada más frecuente fue, durante mucho tiempo, considerada como originada en el mesotelio y, por su evolución preponderantemente benigna, se les designó como mesotelioma benigno. Actualmente se acepta que no es de origen epitelial sino fibroblástico y se prefieren la denominación de tumor fibroso solitario de la pleura. Se presenta como masas fibrosas de forma y tamaño variables, especialmente en la pleura visceral. Suelen no dar síntomas salvo que su tamaño sea considerable y son con frecuencia un hallazgo radiográfico. Pueden ser pediculados o sésiles. Como ocasionalmente se pueden malignizar, su tratamiento es la extirpación quirúrgica y control periódico, independientemente de su aspecto histológico, Su diagnóstico definitivo se confirma frecuentemente sólo con la pieza operatoria, ya que las muestras obtenidas por punción pueden no ser concluyentes.

MESIOTELOMA MALIGNO

Los mesoteliomas malignos son tumores de gran capacidad invasora que tienden a comprometer extensamente la pleura y a encarcelar el pulmón. La mayoría de los mesoteliomas tienen el antecedente de inhalación de fibras de asbesto, ya sea en minas, astilleros, industrias o incluso en el vecindario de éstas. El tiempo de latencia entre el contacto inicial y la aparición del tumor es de 20 a 40 años.

Se manifiestan preferentemente por dolor torácico y, con menos frecuencia, por tos, disnea y compromiso del estado general. Suele acompañarse de derrame pleural grande o masivo y es posible detectar en la radiografía de tórax un engrosamiento de la pleura con grandes nódulos (Figura 50-1) e invasión del mediastino.

Figura 50-1. Mesotelioma pleural. Se observa un derrame de grado mediano y masas con base pleural en la pared lateral derecha del tórax.

La tomografía computada es muy útil para evaluar estas características, ya que define muy bien la distribución y extensión de las masas tumorales, diferenciándolas del derrame.

El líquido es un exudado, frecuentemente hemorrágico, con pH bajo 7,30 en el 70% de los casos. La biopsia pleural por aguja es con frecuencia insuficiente para diferenciar los mesoteliomas de otros tumores, especialmente metástasis de adenocarcinomas, y tiene el riesgo de sembrar el tumor en el trayecto de punción. La citología del líquido pleural es de utilidad limitada. Incluso, en biopsias quirúrgicas es frecuentemente necesario recurrir a inmunohistoquímica y microscopia electrónica para definir el diagnóstico, ya que simulan otros tumores y las células mesoteliales reactivas pueden presentar morfologías muy variadas.

La constatación de un líquido pleural viscoso, debida a una concentración alta de ácido hialurónico, es un fuerte apoyo al diagnóstico, pero su sensibilidad es muy baja.

Estos tumores responden pobremente a quimioterapia. La radioterapia y cirugía combinadas son de eficacia limitada, por lo que el tratamiento suele ser sólo paliativo. Su pronóstico es, en consecuencia, muy malo con 6 a 12 meses de sobrevida. Por ser frecuente la siembra del tumor en el trayecto de punción diagnóstica es conveniente dejar marcado el sitio de ésta y de confirmarse un mesotelioma irradiar la zona.


EMBOLIA PULMONAR

La embolia pulmonar es una causa frecuente de derrame pleural que siempre debe tenerse presente, sobre todo si existe disnea desproporcionada a la magnitud del derrame. La mayor parte de las veces el líquido es un exudado por aumento de la permeabilidad capilar, debido a la isquemia pleura. Los estudios que informan de un 10 a 20% de casos con transudado, han sido controvertidos. Usualmente los derrames embólicos son pequeños o medianos y las características del líquido son inespecíficas. Se ha insistido mucho en su carácter hemorrágico, pero esta alteración está presente sólo en un 20% de los casos. Dado que del examen del líquido no cabe esperar claves diagnósticas, si se sospecha el origen embólico, la exploración debe dirigirse al sistema venoso (flebografía) y al pulmón (cintigrafía, angio-TAC, angiografía), siendo necesaria la derivacion a especialista


ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Usualmente, el derrame es una manifestación más dentro del cuadro general y su estudio tiene por objeto principal descartar que pueda ser producto de enfermedades concomitantes. Ocasionalmente, el derrame puede ser la primera manifestación de la enfermedad de fondo, siendo las más frecuentes la artritis reumatoidea y el lupus.

El derrame de la artritis reumatoide es un exudado que se caracteriza por:

a) Glucosa muy baja, aunque la glicemia esté alta, debido a un bloqueo pleural selectivo para el paso de la glucosa.

b) Un pH  frecuentemente bajo. c) ADA elevado, en algunos casos. d) Indicadores inmunológicos positivos: anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo.

Su evolución es usualmente paralela a la de la artritis reumatoidea y no necesita de tratamientos especiales.

En el lupus, el elemento diagnóstico específico son las células de lupus, pero su sensibilidad es baja.


OTROS DERRAMES

HEMOTÓRAX

La acumulación de sangre en la pleura no es una enfermedad en si, sino una complicación de otras condiciones. Como se destacó en el capítulo anterior, la sola coloración roja del líquido pleural no basta para diagnosticar hemotórax, sino que se debe comprobar que el hematocrito pleural sea superior al 50% del de la sangre. Sin embargo, si existe una causa evidente de hemorragia pleural, es prudente plantear la sospecha de hemotórax aunque el hematocrito pleural sea algo menor y controlar si va en aumento.

Esta complicación es frecuente en traumatismos torácicos importantes, en los cuales su presencia debe descartarse metódicamente. En raras ocasiones la causa puede ser no traumática: disección aórtica, ruptura de adherencias pleurales en neumotórax, infartos pulmonares, lesiones pulmonares necróticas, etc. Por su potencial letalidad, su detección oportuna es imprescindible y su manejo es similar a de los hemotórax traumáticos, requiriendo el concurso de un cirujano de tórax. El tratamiento es el drenaje completo del hemotórax, para evitar las secuelas fibróticas.

QUILOTÓRAX

En las rupturas traumáticas, quirúrgicas o neoplásicas del conducto torácico, se acumula quilo en la pleura. La condición se caracteriza por un líquido lechoso que no aclara al centrifugarlo. El diagnóstico se confirma por la presencia de quilomicrones. y un alto de nivel de triglicéridos (> 110 mg/ml) lo apoya fuertemente, aunque su sensibilidad no es absoluta. Su principal efecto deletéreo es la desnutrición grave que puede provocar. El tratamiento es complejo, incluyendo drenaje, alimentación parenteral, sellamiento pleural, ligadura del conducto torácico, tratamiento de la enfermedad causal, etc., todo lo cual exige un trabajo en equipo de varios especialistas.

En derrames crónicos, de tres o más años, se puede acumular colesterol, que también da un aspecto lechoso al líquido (pseudoquilotórax), que se diferencia con los análisis ya mencionados.

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