PARTE V
FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA


SECCION 9. ENFERMEDADES DE LA PLEURA

CAPÍTULO 51
NEUMOTÓRAX

El neumotórax,  o penetración de aire en la cavidad pleural, es es una emergencia de variable gravedad cuyo tratamiento inicial debe ser usualmente indicado y ejecutado por clínicos generales, pero cuya solución definitiva suele necesitar de especialistas.

Según su mecanismo causal, los neumotórax pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarse en un sujeto con pulmón "sano" (espontáneo primario) o como complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario).

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

ETIOLOGÍA

Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente y se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos es más frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por ruptura de pequeñas bulas subpleurales, previamente asintomáticas, que se desarrollan generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que, en posición vertical, la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón. El hecho de que se presente especialmente en sujetos longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría esta hipótesis. Otro factor que se ha demostrado que contribuye al neumotórax, es el tabaco, porque los bronquíolos inflamados facilitan la hiperinflación de las bulas subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad en fumadores alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de sólo un 0,1%.

La consulta inicial, generalmente debe ser enfrentada por el clinico general quien, ante la emergencia, le corresponde tomar las decisiones iniciales, mientras se tiene acceso a un centro especializado.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

La presencia de aire en el espacio pleural  reduce la negatividad de la presión intrapleural, lo que permite que el pulmón se retraiga y que la pared costal se expanda, hacia sus posiciones de reposo.

Por el riesgo que significarían las maniobras ventilatorias forzadas, existe escasa información sobre alteraciones espirométricas. Un 75% de los pacientes presenta algún grado de hipoxemia por V/Q bajo en zonas de colapso alveolar. La PaCO2 resultante depende del balance entre la sangre con admisión venosa proveniente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, cuyo CO2 está bajo por hiperventilación compensatoria.

Salvo casos extremos, la correlación entre las alteraciones funcionales y la magnitud del neumotórax es poco estrecha, por la variabilidad de las reservas respiratorias del paciente y la diferente eficacia de los mecanismos compensatorios individuales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural de instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la magnitud del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependen de este último factor y consisten en aumento de volumen del hemitórax comprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación del aire, con disminución o ausencia de vibraciones vocales, de transmisión de la voz y de murmullo pulmonar. En general, el cuadro clínico no es un buen indicador de la extensión del neumotórax.

La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta, comprueba y cuantifica un neumotórax. Si éste es pequeño, es necesario buscar dirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmón. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor, es posible ver más claramente la cámara pleural periférica exenta de tejido pulmonar y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media (Figura 51-1).

Figura 51-1. Neumotórax de tamaño mediano. Se ve la pleura visceral como una línea, por fuera de la cual no se aprecian vasos pulmonares. El mediastino está centrado.

Dado que en la radiografía del tórax sólo se ve la parte lateral de la cámara de aire que rodea a todo el pulmón, el cálculo exacto de su volumen es complejo, por lo cual en clínica usualmente se hace una apreciación aproximada del porcentaje del hemitórax ocupado por el neumotórax de acuerdo a los patrones esquematizados en la Figura 51-2.

La Sociedad Británica de Tórax ha simplificado ese aspecto y califica como grande cualquier neumotórax en el cual la cámara exceda los 2 cm de espesor.

Figura 51-2. Representación esquemática del aspecto que presentan en la radiografía frontal cámaras de neumotórax de diferente volumen en relación al del hemitórax.


CONDUCTA TERAPÉUTICA

Esta depende de varios factores:

A) Intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales, especialmente la hipoxemia.

B) Volumen del neumotórax, que determina la cuantía de las alteraciones mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecer, si no se extrae el aire.

C) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores.

Sobre la base de lo expuesto, la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo puede esquematizarse de la siguiente manera:

  1. Sujeto previamente sano con un neumotórax menor de 15%, asintomático, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las 24 horas, puede quedar en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorción espontánea o hay disnea, puede efectuarse una aspiración con jeringa del aire usando un catéter plástico fino, introducido a través de una aguja. La aspiración puede repetirse si con la primera no logró una expansión pulmonar satisfactoria. Si el neumotórax es de magnitud importante y tiene ya algunos días de evolución, la extracción de aire debe ser paulatina, por el peligro de un edema pulmonar de reexpansión, debido a la reperfusión de territorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haber estado hipóxicos.

  2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controles radiográficos: colocar una sonda fina o mediana (10-14 French) en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular. El extremo de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua.

  3. Si no se produce una reexpansión satisfactoria en 48 horas, debe recurrirse a un especialista para agregar succión continua de 20 - 30 cm H2O (Figura 51-3), de manera que el pulmón se expanda, llegando a ponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura.
Figura 51-3. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello de agua. C: frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta la bomba de aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión de aspiración es igual a la longitud de la porción sumergida en el frasco C (22 cm), menos la longitud sumergida en el tubo B (2 cm). La presión resultante de 20 cmH2O se mantiene constante, aunque vaya subiendo el nivel del líquido recolectado en el frasco A.

4.- Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.

5.- Si a pesar de las medidas anteriores continúa la salida de aire por más de 4 días, se debe considerar tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación de las bulas responsables. El tratamiento quirúrgico se plantea de partida en las siguientes circunstancias:
         
      Episodio recurrente de neumotórax
      Neumotórax hipertensivo
      Neumotórax bilateral
      Factores de riesgo: aislamiento geográfico, buzo, piloto de avión,etc.


PREVENCIÓN DE RECIDIVAS

INDICACIONES ALTA

Con el tratamiento mencionado, un 30% experimentará un segundo episodio y en éstos la probabilidad de una tercera recidiva llega hasta un 80%. Como el sellamiento médico mediante instilación de suspensión de talco en la pleura tiene una eficacia limitada, actualmente ha sido desplazado por la extirpación o ligadura toracoscópica del parénquima con bulas subpleurales y por el sellamiento pleural por escarificación de las pleuras visceral y parietal. Este procedimiento quirúrgico tiene una eficacia cercana al 95%. Si el paciente es fumador, debe instruírsele sobre el rol del cigarrillo en su accidente y, obviamente, indicarle perentoriamente la cesación del consumo.

Los vuelos aéreos no son prudentes hasta que no se certifique mediante una radiografía, 4 a 6 semanas después del hecho, la normalidad del pulmón. El buceo está contraindicado en forma definitiva, salvo que se haya hecho un sellamiento con pleurectomía.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

El neumotorax con pulmón enfermo es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuencias funcionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al producirse en tejido pulmonar anormal unido a bajas reservas y bajas posibilidades de compensación. Exige, por lo tanto, una conducta terapéutica más agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscópico o quirúrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial mención el traumatismo iatrogénico. Los avances médicos de los últimos años han significado la incorporación de numerosos procedimientos invasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo de neumotórax: biopsia transbronquial, punción transtorácica, catéter subclavio y ventilación mecánica. Esta última produce neumotórax por las altas presiones que se pueden generar en la vía aérea que hiperinsuflan algunas áreas del pulmón, provocando su ruptura (barotrauma). La mayor presión intra-alveolar significa mayor probabilidad de neumotórax a tensión o a persistencia de la comunicación broncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.


NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura, pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto, con colapso vascular e interferencia con el retorno venoso (Figura 51-4). Se observa en trauma torácico y en ventilación mecánica



Figura 51-4.Neumotórax derecho a tensión. El pulmón se encuentra totalmente colapsado, el hemitórax aumentado de volumen y el mediastino desviado al lado contrario. El cuadro clínico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión, que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón, ingurgitación yugular y desviación de la tráquea de la línea media.

El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías o en búsqueda de especialistas. Todo médico debe estar preparado para drenar un neumotórax a tensión, como mínimo mediante una aguja gruesa o un catéter en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, con lo que se comunica la cavidad con la atmósfera, transformándose la situación en un neumotórax abierto. Este carece de los efectos hemodinámicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotórax.


VÍNCULOS EXTRAPROGRAMÁTICOS

British Thoracic Society guidelines for the managementof spontneous pneumothorax
Thorax 2003; Suppl2 :39-52

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