ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

 
     
     
     
     

 

 
 

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

El mediastino es la región anatómica situada entre los dos pulmones. Sus límites son los siguientes:

  • Cefálico: un plano convencional que une el borde superior del esternón con el proceso espinoso de la séptima vértebra cervical.
  • Caudal: el plano constituido por el diafragma.
  • Dorsal: la columna vertebral dorsal.
  • Ventral: la cara dorsal del esternón.
  • Laterales: las pleuras parietales mediastínicas.

Se le subdivide en tres compartimentos fácilmente identificables en la radiografía lateral de tórax (Figura 52-1), que contiene normalmente las siguientes estructuras:

 

Figura 52-1. Compartimentos del mediastino. Los compartimentos anterosuperior, medio y posterior son fácilmente identificables en la radiografía lateral de tórax mediante una línea trazada por la cara anterior de la silueta cardíaca que, a la altura de la mitad del esternón, se dirige como una recta hasta el cuerpo de la cuarta vértebra dorsal, y mediante otra vertical, que desciende tangencialmente a la cara anterior de los cuerpos vertebrales.

 

Mediastino anterosuperior: tráquea, ganglios linfáticos, arco aórtico y sus grandes vasos, venas innominadas, timo, ocasionalmente parte de la tiroides, tejido areolar laxo.

Mediastino medio: corazón, pericardio, ganglios linfáticos, hilios pulmonares, vena cava superior, nervios frénicos y vagos.

Mediastino posterior: esófago, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, nervios vagos, cadena simpática y tejido areolar laxo.

 

 

CAPITULO 52
AFECCIONES MEDIASTINICAS

El diagnóstico de compromiso mediastínico es generalmente de responsabilidad del clínico general, pero el diagnóstico preciso de localización y etiología y el tratamiento necesitan de concurso especializado.

 

PRESENTACION CLINICA


MANIFESTACIONES POR COMPRESION

Los principales síntomas y signos originados en el mediastino resultan básicamente de la invasión , inflamación o compresión de los distintos órganos y estructuras ahí contenidas. Por lo tanto, la presencia de un determinado síndrome mediastínico generalmente no es específica para una etiología determinada. Además, debido a la aglomeración de estructuras en un espacio reducido, una misma alteración puede producir diferentes síndromes.

Síndrome de vena cava superior. Es  la compresión más frecuente y se caracteriza por:

Ingurgitación yugular.
Cianosis periférica de cabeza, cuello y parte alta del tórax.
Circulación colateral, visible en la cara anterior del tórax, que drena el territorio comprometido hacia el sistema de la vena cava inferior y/o la vena ácigos.
Edema en esclavina.  

Síndrome de compresión de vías respiratorias
. Se caracteriza por:
Tos seca.
Dificultad respiratoria con cornaje.
Tiraje supraesternal, intercostal y epigástrico por la mayor negatividad de la presión pleural.
Obstrucción bronquial con atelectasia o hiperinsuflación localizada.

Síndrome de compresión nerviosa
. Es variable según el nervio comprometido:
Frénico: puede dar síntomas por irritación (dolor irradiado al hombro u omalgia) o por parálisis diafragmática (ascenso diafragmático en Rx y respiración paradójica).
Recurrente laríngeo: causa espasmo glótico o parálisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfonía).
Ganglios y nervios simpáticos: síndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis palpebral y miosis).

Síndrome esofágico
: caracterizado por disfagia debida a infiltración o compresión extrínseca del esófago.

Síndrome de compresión arterial: es poco frecuente debido a que por su presión interna, los vasos arteriales son generalmente rechazados y no comprimidos:

Compresión de arteria pulmonar: produce frémitos y soplo sistólico pulmonar, crecimiento de cono de salida del ventrículo derecho a rayos..
Compresión aórtica: se puede observar soplo sistólico aórtico, frémito irradiado a vasos del cuello, alteraciones periféricas del pulso que varían según el sitio de la compresión.

Síndromes sistémicos. Se deben a acción a distancia de sustancias producidas por órganos  alterados del mediastino:
Hipercalcemia en tumores de paratiroides.
Miastenia gravis en tumores del timo.
Ginecomastia en tumores de células germinales.
Hipertensión arterial en feocromocitomas.

OTRAS MANIFESTACIONES

Las lesiones pueden crecer considerablemente antes de producir dolor, que es más frecuente en los tumores malignos que invaden las estructuras vecinas. Es conveniente recalcar la importancia de las adenopatías cervicales, las que deben buscarse cuidadosamente, pues en un alto porcentaje están directamente relacionadas con enfermedades mediastínicas. En ocasiones puede producirse un neumomediastino, por entrada de aire en este compartimento. Puede ser pesquisado en la radiografía de tórax o en el examen físico como enfisema subcutáneo, que puede alcanzar grandes proporciones. Generalmente se debe a una causa grave, entre las que destacan ruptura de esófago y ruptura traqueobronquial, entidades que deben ser descartadas en todo paciente que presente este signo.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Los exámenes están dirigidos a demostrar la existencia de la lesión y a precisar sus características morfológicas macroscópicas e histológicas.

Radiografía de tórax. La radiografía simple es el examen con el cual se detecta la mayoría de los trastornos mediastínicos, pero para conocer su localización, naturaleza física y extensión debe complementarse con los exámenes que se anotan más adelante.

Ecografía. Puede ser útil para confirmar la naturaleza quística de algunas lesiones del mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y paratiroides.

Tomografía axial computarizada (TAC). Es el método de elección, pues precisa con gran seguridad las características morfológicas de las lesiones. Por su mayor sensibilidad puede detectar alteraciones inaparentes en la radiografía simple, como puede suceder en tumores del timo sospechados por la presencia de una miastenia gravis. La medición de la densidad de una lesión permite determinar si ésta es quística, sólida o formada por grasa. La utilización de un medio de contraste hace posible una clara individualización de las estructuras vasculares, permitiendo diagnosticar aneurismas aórticos y sus complicaciones. También se pueden detectar pequeñas colecciones líquidas o gaseosas en la mediastinitis, facilitando su abordaje quirúrgico. La TAC evita, en un considerable número de casos, procedimientos invasivos, debido a que orienta hacia el diagnóstico de lesiones benignas con un alto grado de seguridad.

Resonancia nuclear magnética. Aunque su uso aún se encuentra limitado por su menor disponibilidad y su mayor costo, la resonancia nuclear magnética aparece como un examen útil en la evaluación del mediastino ya que, además de evitar el uso de radiaciones ionizantes, permite el estudio en un plano sagital y tiene buen rendimiento en el estudio de estructuras vasculares, sin necesidad de medio de contraste.

Mediastinoscopia. Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a través de una incisión supraesternal y en una exploración de todas las zonas hasta la región subcarinal mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el propósito de obtener muestras de tejido para estudio histológico.

Mediastinotomía. Consiste en la obtención de muestras para biopsia mediante la exploración del mediastino a través de una incisión paraesternal, generalmente al nivel de segundo cartílago condroesternal. Tiene indicación en aquellos casos en los cuales la mediastinoscopia no es suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la vecindad de la aorta, arteria pulmonar y vena cava superior.

TUMORES MEDIASTINICOS

Por la similitud de sus manifestaciones clínicas, se considera bajo esta denominación tanto a neoplasias como a tumores de origen inflamatorio o derivados de malformaciones, así como a la presencia de órganos normalmente situados en otras regiones anatómicas (tiroides, paratiroides).

Con frecuencia los casos son asintomáticos y se presentan como hallazgo radiológico. De estas lesiones, un 90% son benignas, mientras que de aquellas que presentan algún tipo de síntomas, un 50% son malignas. Esta proporción es diferente en niños, en los cuales cerca de 45% del total de los tumores mediastínicos son malignos.

La localización del tumor en los distintos compartimentos anatómicos del mediastino permite sospechar algunas etiologías:


Mediastino anterosuperior

  • Timoma.
  • Tumores de células germinales (teratoma, teratocarcinoma, seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario).
  • Linfomas.
  • Tumores de tiroides.
  • Tumores de paratiroides.

Mediastino medio

  • Quistes pericárdicos.
  • Quistes broncogénicos.
  • Quistes entéricos.
  • Adenopatías.
  • Otros.

Mediastino posterior

  • •Tumores neurogénicos (neurofibroma, neurosarcoma, ganglioneuroma, etc.).

Proceso diagnóstico

El estudio de estos tumores generalmente se inicia con la radiografía simple, pero la TAC es el examen que tiene mayor rendimiento para caracterizar morfológicamente la lesión. Sin embargo, salvo algunas excepciones en las que la TAC puede efectuar un diagnóstico de certeza (lipomatosis, tiroides, etc.), en la mayoría de los casos es necesario obtener confirmación histológica de las masas tumorales para orientar la conducta terapéutica.

MEDIASTINITIS AGUDA

Es un cuadro poco frecuente, que se asocia a una gran letalidad. Puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes), complicaciones de cirugía (osteomielitis post esternotomía), extensión de una infección de tejidos adyacentes (tejido retrofaríngeo, pulmón, pericardio, pleura, adenopatías, retroperitoneo, abscesos subfrénicos, etc.). La causa más frecuente es la ruptura de esófago, la que puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes), ingestión de cuerpos extraños (prótesis dentales), iatrogenia (endoscopias), ruptura de esófago por hiperemesis (síndromes de Boerhaave y de Mallory-Weiss) o a necrosis de un cáncer esofágico.

Los síntomas comienzan generalmente en forma brusca con fiebre, gran compromiso del estado general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la causa es perforación esofágica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar por enfisema subcutáneo y que se confirma con la radiografía de tórax, la que puede mostrar derrame pleural, neumotórax o ensanchamiento del mediastino. También es útil una radiografía con medio de contraste hidrosoluble, que revela la extravasación del medio hacia el espacio periesofágico o a la cavidad pleural.

El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico, soporte hemodinámico y antibióticos que cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. El pronóstico es grave, especialmente en casos diagnosticados en forma tardía, en los cuales la letalidad sobrepasa el 50%.

MEDIASTINITIS CRONICA

Es poco frecuente y se debe a inflamación crónica granulomatosa (tuberculosis, histoplasmosis) o de causas desconocidas, caso en que suele asociarse a fibrosis de otros tejidos, como fibrosis retroperitoneal. Compromete especialmente al mediastino superior, lo que radiográficamente se traduce por su ensanchamiento, con calcificaciones ocasionales. La mayoría son enfermos asintomáticos, pero en algunos puede haber signos graves de compresión de estructuras mediastínicas.