CAPITULO 53

TRAUMATISMO TORACICO

 
     
     
     
     

 

 
 

ASPECTOS GENERALES

El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han ido mejorando su pronóstico. Así, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda descendió a 12%. Los traumatismos torácicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van desde una equimosis y dolor local a la más grave insuficiencia respiratoria. En este capítulo nos centraremos en las lesiones que conducen a trastornos respiratorios medianos y graves. Un factor que contribuye a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia presentan pérdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la información que aportan los síntomas y no se sabe cuál era el estado previo del aparato respiratorio.

Aunque el tratamiento de un traumatismo importante corresponde a un centro especializado con experiencia, cualquier médico puede verse enfrentado a este grave accidente, por lo que es conveniente conocer los criterios de gravedad, las principales acciones iniciales que deben o no deben aplicarse y el adecuado traslado al centro que corresponda.

EPIDEMIOLOGIA

En Chile, especialmente por el aumento de los accidentes del tránsito, se ha producido en los últimos años un franco aumento de la gravedad y frecuencia de pacientes politraumatizados con compromiso torácico. Diariamente se producen entre 20 y 30 muertes por traumatismos y envenenamientos, lo que representa alrededor de un 12% de todas las muertes ocurridas en el año. Este volumen de decesos ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa de muerte en Chile, después de las enfermedades circulatorias y los tumores malignos. La mayoría de los traumatismos torácicos ocurre entre los 21 y 60 años, es decir durante la época más productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento intensivo es de aproximadamente un 30%.

ETIOLOGIA

Por su estructura semielástica, la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energía. Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos torácicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesión de múltiples órganos. En nuestro medio, el 76% de éstos corresponde a accidentes del tránsito (choques y atropellamientos) y el resto a caídas de altura, aplastamientos, agresiones, etc.

Los traumatismos torácicos se asocian a lesiones de otros parénquimas en los siguientes porcentajes:

Traumatismo encefalocraneano
72%
Fracturas de extremidades
33%
Fracturas de columna vertebral
30%
Lesiones abdominales
17%
Fracturas de pelvis
14%
Fracturas de cráneo y cara
10%

Sólo en una minoría de los casos el traumatismo torácico se presenta como lesión única (10%.) Al compromiso del tórax se agrega el de otro órgano aislado en cerca de un 30% de los casos; de otros dos órganos en otro 30% y el de tres o más en el resto.

PRONOSTICO

Aproximadamente sólo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe al traumatismo torácico en sí mismo. La mayoría de los fallecimientos se producen después de que el enfermo es hospitalizado y el pronóstico está condicionado por múltiples factores:

  1. Gravedad de las lesiones torácicas y asociadas.
  2. Reservas fisiológicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras enfermedades, etc.
  3. Calidad de la atención en el sitio del suceso en relación con la mantención de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.

El tratamiento de estos pacientes exige amplios conocimientos y experiencia, por lo cual deben ser referidos a centros especializados a la brevedad posible. Sin embargo, por las circunstancias en que se presentan, cualquier médico puede verse obligado a iniciar las primeras etapas de su atención. Sin entrar en los detalles que sólo la práctica puede enseñar, se esquematizará en línea gruesa la conducta a seguir en estos casos, teniendo presente que con frecuencia el diagnóstico y la terapia tienen lugar simultáneamente, ya que el tiempo es un factor extremadamente crítico.

Es útil separar los problemas y alteraciones en dos grupos:

  • Emergencias que amenazan la vida en forma inmediata, por lo que deben detectarse sistemáticamente e iniciar tratamiento a la brevedad posible.
  • Lesiones que, siendo potencialmente letales, dan tiempo para un estudio diagnóstico selectivo que permita formular la indicación terapéutica adecuada.

 

EMERGENCIAS QUE EXIGEN ATENCION INMEDIATA

Ante cualquier traumatismo grave que pone en riesgo la vida se recomienda seguir las pautas propuestas por el American College of Surgeons que esquematizan con las letras A, B. C. D y E :

A: AIRWAY– Vía aérea: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no solamente en trauma torácico. De no obtenerse una vía aérea permeable en pocos minutos el paciente presentará hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal. Es corriente la retención de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiración de sangre y vómitos. Esto conduce a obstrucción de la vía aérea, con atelectasias o infecciones secundarias. Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso en la permeabilización de la vía aérea es la eliminación de cuerpo extraños de la boca y faringe (piezas dentales, prótesis, alimentos) mediante una exploración digital con el paciente en decúbito lateral, recordando que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en extensión. Si la lengua está hipotónica debe impedirse que se deslice hacia atrás y obstruya la glotis, evitando el decúbito dorsal, manteniendo la lengua traccionada o usando una cánula orofaríngea. Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse a la intubación oro o nasotraqueal que, en lo posible, debe ser efectuada por personal entrenado. Puede recurrirse a cricotiroidostomía o a traqueostomía en casos con lesiones faciales extensas que impidan la intubación por vía nasal u oral, con fracturas laríngeas que obstruyan la vía aérea superior o con fracturas de la columna cervical que contraindiquen la movilización del cuello.
Además de permeabilizar la vía aérea, la intubación permite aplicar ventilación mecánica, cuando ésta es necesaria.

B: BREATHING– Respiración : una vez asegurada la vía aérea la atención debe dirigirse a lograr una ventilación alveolar adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente. Dado que en estos pacientes existen múltiples factores de insuficiencia respiratoria (neumotórax, contusión pulmonar, compromiso de los centros respiratorios, etc.) es conveniente iniciar la administración de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria.
Es importante tener presente la posibilidad de neumotórax abierto o a presión

El aire puede penetrar en la pleura a través de diferentes vías:

a) Del exterior en traumatismos torácicos abiertos.
b) A través de una ruptura pulmonar.
c) A través de una fisura traqueal o bronquial.

El neumotórax se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra y sale a través de ésta (traumatopnea) con colapso del pulmón. Su tratamiento definitivo es quirúrgico, pero existen algunas medidas inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario tener presentes. Si la entrada y salida de aire a  pleura (traumatopnea) es importante e interfiere en la ventilación del pulmón, la herida debe cerrarse o cubrirse para impedir el paso de aire, colocando previamente un tubo de drenaje para prevenir la formación de un neumotórax a presión.

Una situación de especial gravedad es el neumotórax a tensión, en el cual la herida o fisura se comporta como un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante la inspiración, sin salida durante la espiración. El aumento progresivo de la presión intrapleural produce colapso pulmonar y progresivo rechazo del mediastino hacia el lado contralateral, con compresión de los vasos venosos (Figura 51-4). Puede causar la muerte si no se diagnostica rápidamente. Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente, abolición del murmullo pulmonar, timpanismo y distensión del hemitórax, desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e ingurgitación yugular. No debe esperarse el cuadro completo para proceder a insertar la aguja más gruesa disponible o una bráunula 14, en el tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular del lado comprometido, para así transformarlo en un neumotórax abierto, lo que da tiempo a la inserción de un drenaje pleural.

C: CIRCULATION– . En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos más importantes y de riesgo vital, instalación de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides; y al mismo tiempo asegurar una adecuada función de bomba del corazón

HEMORRAGIA GRAVE

Debe efectuarse un rápido control de las hemorragias externas. La compresión digital o con vendajes del vaso roto basta en la mayoría de los casos para detener la hemorragia y da tiempo para reponer la volemia y reparar en forma más definitiva la herida sangrante.

Si el paciente presenta un síndrome de derrame pleural, debe realizarse de inmediato una punción pleural, que debe ser seguida de un tubo de drenaje si revela la presencia de sangre. La salida inicial de más de 1,5 L y la persistencia del sangramiento o de hipotensión obligan a considerar un tratamiento quirúrgico. El hemotórax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos comprometidos. La circulación pulmonar es un circuito de baja presión, de manera que la ruptura del pulmón produce un hemotórax que se estabiliza espontáneamente cuando la presión intrapleural se hace mayor que la del vaso lesionado. Por esta razón, el hemotórax progresivo o "a presión" debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria interna). Los síntomas y signos derivan de la extravasación de sangre y de la ocupación del espacio pleural, con colapso pulmonar y limitación ventilatoria restrictiva. El peritoneo debe ser también explorado en este aspecto.

El tratamiento inadecuado de un hemotórax puede significar infección de la colección hemática, con formación de un empiema pleural, u organización de la fibrina depositada con paquipleuritis que puede llegar a fibrotórax. En esta última eventualidad es uso de fibrinilíticos puede resultar útil

SHOCK

Se presenta con frecuencia y su causa suele ser la hipovolemia, pero existen otras causas como neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y contusión miocárdica que pueden producir shock central por insuficiencia de la bomba cardíaca.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Se denomina taponamiento cardíaco a la limitación de la expansión diastólica del corazón por acumulación de líquido o sangre en el pericardio. El taponamiento traumático por hemopericardio se produce habitualmente por heridas penetrantes del corazón, pero también puede observarse en traumatismos no penetrantes, con desgarro del miocardio. Debe sospecharse en todo paciente en shock y con ingurgitación de las venas del cuello. Bastan cantidades moderadas de sangre (200-250 ml) para provocar un taponamiento con pulso paradójico, presión venosa central elevada, caída de la presión arterial y corazón quieto a radioscopia. Además hay taquicardia y alteraciones electrocardiográficas. La pericardiocentesis confirma el diagnóstico. El tratamiento es la toracotomía, descompresión pericárdica y reparación de la lesión cardíaca sangrante.

D: DISABILITY– Detección y manejo inicial del lesiones neurológicas potenciales o evidentes. Toda la atención de un paciente con trauma debe realizarse con protección cervical para evitar mayor traumatismo de la médula espinal

E: EXPOSURE - Exposición del cuerpo del paciente retirando vestimentas del paciente para poder realizar rápidamente un examen físico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la pronta aplicación de las acciones que corresponda.

LESIONES QUE PERMITEN ESTUDIO DIFERIDO

Estas lesiones permiten un mayor tiempo para su tratamiento y generalmente se investigan en un segundo examen una vez controlada la situación de mayor emergencia. Sólo nos referiremos brevemente a aspectos básicos de éstas ya que corresponden al área especializada.

RUPTURA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

La ruptura de la vía aérea constituye una lesión grave, que con gran frecuencia pasa inadvertida en el examen inicial. La tráquea y los bronquios pueden ser lesionados por varios mecanismos, especialmente en traumatismos sobre la pared anterior del tórax: aumento de la presión intraluminal en la tráquea por espiración violenta con glotis cerrada; compresión de los grandes bronquios contra la columna vertebral, elongaciones bruscas, etc. También la intubación traqueal hecha en condiciones difíciles puede ser causa de esta complicación. Los sitios más frecuentemente comprometidos son la porción membranosa de la tráquea cercana a la carina y los bronquios principales cerca de su origen. La lesión puede ser una pequeña fisura o una ruptura total. Se debe sospechar cuando se produce enfisema subcutáneo del cuello, neumomediastino, neumotórax con salida de aire persistente o hemoptisis. El tratamiento depende de la magnitud de la lesión, ya que en una fisura puede bastar con la observación, pero si la lesión es de mayor cuantía se debe considerar cirugía.

CONTUSION PULMONAR

La contusión del pulmón es una complicación frecuente en los pacientes que sufren traumatismos torácicos importantes. Puede o no estar asociada a fracturas costales, pero siempre está presente en mayor o menor grado en los enfermos con tórax volante. En la radiografía, aparece tempranamente como imágenes de condensación con límites irregulares, cuya extensión tiene relación con la intensidad del traumatismo. Desde el punto de vista anatomopatológico corresponden fundamentalmente a pequeñas hemorragias intersticiales e intraalveolares y edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen como consecuencia caída de la relación  /Q. El pulmón contundido se hace más rígido, demandando mayor esfuerzo para su ventilación. lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y disnea importante. Si bien las sombras radiográficas pueden desaparecer a las 72 horas de ocurrido el traumatismo, la recuperación funcional suele demorar 7 a 10 días. La contusión pulmonar favorece la implantación de infecciones que agravan el pronóstico de los enfermos. El tratamiento se centra en oxigenoterapia y monitorización cuidadosa de la hidratación, para mantener la hemodinamia sin aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la respiración mecánica.

TORAX VOLANTE

El tórax volante es una manifestación muy llamativa del trauma torácico que se debe a la presencia de múltiples fracturas costales con dos o más rasgos en cada costilla, de manera que en cada una de ellas queda un segmento intermedio desligado de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de ello, un área de la pared torácica queda independiente del resto. La zona fracturada o "volante" es succionada en la inspiración, debido a la negatividad de la presión intratorácica, produciéndose el fenómeno contrario durante la espiración. Esto significa que hay movimientos paradójicos de un sector de la pared torácica. Si éste es muy amplio, la ventilación del pulmón inmediatamente subyacente también se hace paradójica, inspirando cuando el lado sano espira y espirando cuando el otro inspira. Esto conduce a un movimiento pendular del aire entre ambos pulmones, con bamboleo mediastínico que, cuando es muy marcado, puede producir acodamientos vasculares de gran riesgo.

Actualmente se duda que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya gravedad está más bien determinada por la contusión pulmonar concomitante. El tratamiento debe encaminarse básicamente al daño pulmonar, analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilación y eficacia de la tos y, cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante. En los casos más graves suele ser necesario recurrir a ventilación mecánica con presión positiva. Con ésta se cumplen ambos objetivos: se corrigen los trastornos del pulmón y éste, adecuadamente distendido, actúa como una horma de aire que estabiliza el segmento flotante. En casos de deformación extrema puede recurrirse a fijación quirúrgica de los fragmentos óseos.

RUPTURA DEL DIAFRAGMA

Se observa en traumatismos muy intensos, en los cuales generalmente hay lesiones de otras vísceras abdominales. Esto explica que la lesión diafragmática pase con frecuencia inadvertida y que sólo se la diagnostique meses o años después, al comprobarse el paso de vísceras abdominales hacia el tórax. El hemidiafragma izquierdo es el más frecuentemente comprometido, ya que el derecho está protegido por el hígado. El antecedente traumático aunque sea alejado obliga a pensar en esta posibilidad y la lesión debe sospecharse cuando la radiografía de tórax muestra un aparente ascenso difragmático y se confirma si se observan vísceras con gas en el tórax. Su tratamiento es quirúrgico.

PERFORACION ESOFAGICA

Se debe casi siempre a un traumatismo penetrante. Los síntomas difieren según su localización: si la perforación está en el área cervical, el paciente presenta dificultades para tragar y dolor a la movilización de la cabeza; si está en el área torácica es usual la mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor torácico, neumomediastino, etc. El diagnóstico definitivo se hace con radiografía con medio de contraste o mediante endoscopia y, mientras más se tarde en hacerse, peor es el pronóstico. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico del cuello o tórax, medidas de soporte, antibióticos y nutrición parenteral total .

CONTUSION Y RUPTURA DE MIOCARDIO Y GRANDES VASOS

La contusión miocárdica se produce especialmente cuando el golpe se recibe en la cara anterior del tórax, sobre todo si hay fractura esternal. Puede ser asintomática o causar dolor precordial. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en las alteraciones electrocardiográficas. Su evolución y tratamiento son similares a los del infarto del miocardio, por lo cual deben ser referidas a una unidad coronaria con recursos quirúrgicos. Las rupturas, en cambio, son frecuentemente de tal gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar mismo del accidente, a menos que el orificio sea pequeño o que las estructuras que la rodean produzcan un taponamiento.

Las lesiones de la aorta se observan en los accidentes en que existe una desaceleración brusca e importante, como son los accidentes de aviación, choques de automóviles a alta velocidad, caídas de altura, etc. La gran mayoría de los pacientes muere de inmediato. La aorta torácica es la que más frecuentemente se lesiona. Debe sospecharse en todo paciente que tenga un ensanchamiento de mediastino superior en la radiografía y confirmarse con estudio angiográfico o de TAC. Radiográficamente aparece como un falso aneurisma, el que se debe operar rápidamente, por la posibilidad de nuevos sangramientos inmediatos o tardíos (hasta 3 semanas).

 

FRACTURAS COSTALES SIMPLES

En las contusiones torácicas son corrientes las fracturas costales, que comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su principal manifestación es el dolor, que conduce a respiración superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminación de secreciones que, si son abundantes, significan un riesgo de atelectasias y neumonías. En enfermos con limitación crónica del flujo aéreo u otras enfermedades respiratorias crónicas pueden ser un factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.

En los casos con dolor importante, el tratamiento más adecuado es la anestesia local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso de vendajes compresivos del tórax alivia el dolor, también reducen la expansión respiratoria del hemitórax enfermo, con disminución de la eficacia de la tos, por lo cual no son recomendables.

HEMATOMA PULMONAR

Pasadas 48 horas del traumatismo, puede aparecer a rayos una sombra irregularmente redondeada, homogénea y de unos 3 a 4 cm de diámetro, la que suele corresponder a un hematoma pulmonar. Se produce por rotura de un vaso mediano con extravasación de sangre, que se va acumulando progresivamente en el intersticio hasta que la tensión bloquea la hemorragia. Contrariamente a la condensación por neumonía o por edema, la del hematoma puede persistir por semanas y aun meses, planteando un diagnóstico diferencial con otras masas pulmonares.

CONDUCTA DIAGNOSTICA GLOBAL

De lo expuesto queda claro que el diagnóstico en un traumatismo torácico es complejo, siendo imposible establecer un camino uniforme para todos los casos. No obstante, deben enfatizarse los siguientes puntos.

  1. El tratamiento del traumatismo torácico importante corresponde a centros especializados. La responsabilidad del médico que atiende al paciente en primera instancia reside en la correcta calificación de la gravedad del paciente, su estabilización y su oportuno y óptimo traslado al centro que corresponda.
  2. Deben revisarse metódicamente todos los constituyentes de la pared y del contenido del tórax, empezando por aquellos cuya lesión exige el diagnóstico y tratamiento de mayor urgencia.
  3. La indemnidad o la escasez de lesiones parietales externas no excluye la posibilidad de lesiones internas graves.
  4. Aunque las lesiones torácicas sean en un momento las más llamativas, no debe descuidarse el examen minucioso de todo el resto del organismo, que puede ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los efectos de la disfunción respiratoria.