CAPITULO 57

SINDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO

 
     
     
     
     

 

 
 

El síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una condición frecuente que afecta al 4% de la población adulta. Su síntoma cardinal es la somnolencia diurna excesiva que, junto a la alteración del ánimo y a un deterioro cognitivo, producen un compromiso progresivo de la calidad de vida de los pacientes. Además, se asocia a mayor riesgo de hipertensión arterial, morbimortalidad cardiovascular y accidentes laborales y del tránsito. Esta entidad es significativamente subdiagnosticada su detección inicial es responsabilidad del clínico general

El SAHOS se caracteriza por episodios recurrentes de apneas durante el sueño que conducen a una caída de la saturación arterial de oxígeno que provoca microdespertares de menos de 15 segundos que reanudan la respiración.

Convencionalmente las apneas se definen como el cese del flujo aéreo durante más de 10 segundos. Si el flujo disminuye sólo entre el 10 y 50% del valor basal y se asocia a una reacción de microdespertar o a caída de la saturación de oxígeno, se denomina hipopnea. Las apneas se clasifican de acuerdo a la presencia del estímulo respiratorio central como:

  • apnea central: ausencia de movimientos ventilatorios producto de la abolición de la actividad del centro respiratorio.
  • apnea obstructiva: cese del flujo por oclusión de la vía aérea debida a colapso parcial o total de la vía aérea superior con hipoventilación alveolar, a pesar de que persisten los esfuerzos ventilatorios tóraco-abdominales
  • apnea mixta: comienza como una apnea central, seguida de un componente obstructivo.

Los microdespertares inducen disrupción y alteración de la arquitectura del sueño, lo que explica los síntomas diurnos de los pacientes. El diagnóstico de apneas del sueño se sospecha por la historia de ronquido intenso, somnolencia diurna excesiva (SDE) y apneas presenciadas por un tercero. La confirmación se realiza a través de un estudio de polisomnografía (PSG) o poligrafía respiratoria (PR) durante el sueño.

Prevalencia

Los estudios epidemiológicos han demostrado que un 10-15% de la población presenta más de 5 apneas o hipopneas  por hora. Son más frecuentes a medida que se avanza en edad y predominan en el sexo masculino. La situación se designa como síndrome de apnea del sueño si se presentan síntomas, principalmente SDE, asociados a un índice elevado de apneas o hipopneas que convencionalmente se ha fijado en 5 a 10 eventos por hora. La presencia de un índice elevado en forma aislada en ausencia de síntomas, no corresponde a un SAHOS. La prevalencia de SAHOS es de 2-4% en hombres y 1-2% en mujeres.

Fisiopatología

La patogenia es multifactorial y compleja. Normalmente durante la inspiración se produce en la faringe una presión subatmosférica que tiende a colapsar las paredes del conducto, fenómeno que es contrarrestado por el tono normal y contracción inspiratoria de los músculos dilatadores de la faringe. El sueño normal se acompaña de una disminución moderada del tono de los músculos dilatadores, por lo que se estrecha la faringe sin llegar a constituir un obstáculo significativo para el flujo aéreo.

Si la colapsabilidad de la faringe está aumentada o la presión intraluminal es muy negativa se produce el colapso del conducto con hipopnea o apnea. Varios son los factores que han sido implicados en esta mayor colapsabilidad de la vía aérea superior (Tabla 57-1).

Tabla 57-1.
FACTORES IMPLICADOS EN LA COLAPSABILIDAD DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

1.- Factores anatómicos que determinan una cavidad faríngea estrecha: hipertrofia amigdaliana, micrognatia, macroglosia y, con mayor frecuencia, la obesidad por depósito de grasa en la zona retrofaríngea.

2.- Mayor o flacidez de los tejidos y músculos faríngeos.

3.- Aumento de la resistencia al flujo aéreo a nivel de la zona nasal, que genera un aumento de la presión subatmosférica en la faringe durante la inspiración.

4.- Disminución de la fuerza de los músculos dilatadores de la faringe: hipotiroidismo, distrofias musculares, uso de relajantes musculares o benzodiazepinas.

5.- Descoordinación de la contracción de los músculos dilatadores de la faringe que debe anteceder a la generación de presión negativa inspiratoria por contracción del diafragma

Estos factores, en sus etapas iniciales, conducen al ronquido, que consiste en oscilaciones de alta intensidad del paladar blando, paredes de la faringe, epiglotis y lengua. El ronquido puede representar una condición intermedia entre la normalidad y el SAHOS, en la cual el calibre faríngeo y la colapsabilidad son anormales pero no llegan a causar cierre de la vía aérea. No obstante, el ronquido debe ser considerado como un marcador clínico para identificar a pacientes en riesgo de SAHOS o con formas poco sintomáticas.

En individuos obesos se observa SAHOS con mayor frecuencia que en el resto de la población, lo que se ha atribuido a una disminución del calibre faríngeo por depósitos de grasa bajo la mucosa. Esta alteración ha sido demostrada con resonancia magnética y tomografía axial computarizada y su efecto se corrobora por el hecho de que las apneas disminuyen o desaparecen cuando estos pacientes bajan de peso. Las hipertrofias amigdaliana y adenoidea también son causas frecuentes de apneas del sueño en niños.

Cualquiera sea el origen de las apneas, la caída de la SaO2, el aumento de la presión parcial de CO2, los estímulos faríngeos y el aumento de la presión negativa intrapleural por los esfuerzos inspiratorios inducen un microdespertar que aumenta la tonicidad muscular, abre la vía aérea y se reanuda la ventilación

Características clínicas

El SAHOS puede ocurrir a cualquier edad, aunque el grupo etario más afectado es entre los 30 a 60 años. Es el doble más frecuente en hombres, pero la incidencia en la mujer en períodos post menopáusicos aumenta significativamente, llegando a igualar a la de los hombres. Son frecuentemente sujetos obesos, pero debemos estar atentos en pacientes eutróficos con síntomas sugerentes. El ronquido habitual intenso e interrumpido por los eventos de apnea es mejor captado por la cónyuge, pudiendo ser grabado para objetivarlo.

La SDE es un síntoma cardinal del SAHOS y constituye uno de los pilares cuando se decide el inicio del tratamiento. Como síntoma único presenta sensibilidad y especificidad bajas, cercanas al 60%. Para detectar la SDE debe preguntarse al paciente si le cuesta trabajo mantenerse despierto en las circunstancias propuestas en la escala de Epworth (Tabla 57-2) que también permite evaluar el trastorno mediante un puntaje. Las personas normales no sobrepasan los 6 puntos y sobre 10 la somnolencia se califica como patológica.

Tabla 57-2 EVALUACIÓN DE SOMNOLENCIA (EPWORTH)

¿Con qué frecuencia está soñoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones?
Puntuación : nunca 0, baja frecuencia 1, moderada frecuencia 2, alta frecuencia 3

SITUACION
PUNTAJE
1.-Sentado y leyendo.
0
1
2
3
2.-Viendo televisión.
0
1
2
3
3.-Sentado en un lugar público (cine o reunión).
0
1
2
3
4.-Viajando como pasajero en un auto durante 1 hora.
0
1
2
3
5.-Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten.
0
1
2
3
6.-Sentado y conversando con alguien.
0
1
2
3
7.-Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin alcohol)
0
1
2
3
8.-En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el tráfico.
0
1
2
3

Debemos recalcar que la somnolencia se presenta durante situaciones monótonas, poco atractivas o que requieren menor atención, pudiéndose desenvolverse estas personas de muy buena forma en situaciones de alto desempeño, exigencia y responsabilidad. Las apneas sólo pueden ser dadas a conocer por alguien que presencie este evento; aunque en ocasiones el paciente puede relatar episodios de sofocación nocturna que orientan hacia este problema.

El síntoma con mayor valor diagnóstico lo constituyen las apneas presenciadas. Del examen físico el hallazgo que mejor predice la presencia de SAHOS es la circunferencia cervical (CC) (> 43 cm en hombre (talla 17 de camisa) y 40cm en mujeres. Otros síntomas se señalan la Tabla 57-3.

Tabla 57-3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SAHOS

Somnolencia diurna excesiva
Sueño no reparador
Boca seca
Cefalea matinal
Disminución de la capacidad de concentración
Déficit de memoria
Trastorno del ánimo
Irritabilidad
Depresión
Impotencia
Inquietud psicomotora nocturna
Insomnio
Fatiga
Reflujo gastroesofágico

Consecuencias clínicas

Aparte de los síntomas y signos específicos las apneas tienen una serie de efectos secundarios que, por su importancia ,deben ser metódicamente investigados. Son consecuencia de las caídas de la Sa.O2 con hipoxia y reoxigenación de los tejidos, de los microdespertares, de los aumentos de la PaCO2, y de los cambios de la presión intratorácica que conducen a activación del sistema adrenérgico,a mecanismos pro inflamatorios y de procoagulación, a disfunción endotelial, estrés oxidativo vascular, y desregulación metabólica. Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en:

1.-Consecuencias psiconeurológicas. La fragmentación y alteración de la arquitectura del sueño, con aumento de las etapas superficiales del sueño no REM, en desmedro de las etapas profundas y el sueño REM, afectan al sistema nervioso, lo que se manifiesta por síntomas que se desarrollan lenta y progresivamente a lo largo de los años, explicando que la consulta sea tardía en la mayoría de los casos. Las caídas repetidas de la oxigenación causan depresión de las funciones neuropsicológicas, con disminución de la memoria, atención y coordinación visual-motora. Este último factor, junto a la somnolencia, contribuye a la mayor frecuencia de accidentes automovilísticos y laborales observada en estos pacientes. Además se describe elevación de la presión intracraneana relacionada con las apneas, que se relaciona con cefalea matinal. La relación con depresión presente en el 40% de los pacientes con SAHOS, no ha sido bien aclarada y, probablemente es de causa multifactorial. La impotencia también se observa en hasta el 60% de los pacientes con enfermedad grave.

2.-Consecuencias cardiovasculares. Tienen importancia por su impacto en la mayor morbimortalidad, especialmente por la relación que existe con hipertensión arterial (HTA), arritmias, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares (ACV). Hoy es clara la asociación de causalidad entre HTA y SAHOS, existiendo una relación entre la intensidad del SAHOS y la magnitud de la hipertensión, independientemente de otros factores como la obesidad concomitante, edad, sexo, consumo de café, etc. Se observa frecuentemente nicturia por estimulación de los pépticos natriuréticos atriales producto de los cambios de presión intratorácica e hipoxemia ocurridos durante los episodios de apnea. También se ha observado una mayor prevalencia de accidentes vasculares cerebrales, pero la relación de causalidad es más débil. Los sujetos que presentan sólo ronquido intenso tienen mayor riesgo de HTA y enfermedad coronaria y ACV .

Diagnostico

Para plantear el diagnóstico de SAHOS se requiere mantener un alto grado de sospecha y realizar un interrogatorio dirigido ante cualquiera de las manifestaciones de la enfermedad o presencia de las comorbilidades asociadas. Las alternativas que se plantean en el diagnóstico diferencial están detalladas en la Tabla 57-4, agrupadas según el motivo de consulta.

TABLA 57-4.
MOTIVOS DE CONSULTA ANTE LOS CUALES DEBE PLANTEARSE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SAHOS
  • Somnolencia diurna excesiva
  • Privación crónica de sueño
  • Depresión
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Narcolepsia
  • Somnolencia idiopática
  • Trastorno del ciclo circadiano
  • Obesidad
  • Ronquido
  • Ronquido asociado a SAHOS
  • Episodios de sofocación nocturna
  • Disnea de causa respiratoria (asma, EPOC)
  • Disnea de causa cardiogénica
  • Reflujo gastroesofagico

El diagnóstico diferencial suele ser complejo, por lo cual entra en el área de especialistas.

Planteada la sospecha clínica debe indicarse estudio instrumental que permita descartar o confirmar la hipótesis y evaluar la gravedad de la enfermedad, dato esencial para la decisión terapéutica. La severidad del SAHOS es evaluada a través del número de apneas e hipopneas por hora de sueño. El método de elección es la polisomnografía (PSG) la cual registra durante todo la noche la calidad del sueño. El estudio se realiza con la atenta vigilancia de personal entrenado que evalúa en cada momento que el registro sea óptimo. El examen incluye el registro de variables neurofisiológicas que nos permite conocer claramente la arquitectura y etapas del sueño, evaluar los microdespertares e inscribir las variables ventilatorias que hacen posible la identificación de apneas e hipopneas y el cálculo el número de eventos respiratorios por hora de sueño, la caída de la saturación de oxígeno y el tiempo que permanece con saturaciones de oxigeno bajo 90 %. Además es posible evaluar los eventos respiratorios en distintas posiciones, presencia de arritmias y movimiento de extremidades inferiores etc.

Debido a que este examen requiere un alto nivel técnico en su implementación, ejecución y lectura, su costo es alto, lo que limita significativamente su aplicación en sujetos posiblemente enfermos.Como una solución costo/efecto positiva se han desarrollado métodos abreviados que permiten obtener suficiente información diagnóstica a través de la monitorización de las variables respiratorias. Estos sistemas abreviados, conocidos como poligrafía respiratoria (PR) permiten confirmar el diagnóstico en sujetos con alta sospecha clínica y descartarlo si la probabilidad es baja. . La sola oximetría de pulso nocturna tiene una alta variabilidad dependiente de la metodología utilizada para el análisis de la curva de SatO2, por lo que no se recomienda su utilización como método diagnóstico.

Tratamiento

1.-Tratamiento médico del SAHOS

Las recomendaciones generales que se exponen a continuación son útiles en todos los pacientes con SAHOS y pueden ser suficientes en casos leves.

  • Control del peso. La obesidad es el principal factor de riesgo en el SAHOS. Debe corregirse en todo paciente con sobrepeso al cual se le diagnostique SAHOS, ya que existe una relación entre la reducción de peso y la disminución de los eventos respiratorios, ronquidos, mejoría de la arquitectura del sueño y disminución de la hipersomnia diurna.
  • Posición corporal. En aquellos pacientes con ronquidos o apneas predominantemente en el decúbito dorsal, está indicadas almohadas especiales que mantienen el decúbito lateral o fijando una pelota de tenis en la parte posterior de una camiseta a nivel interescapular, lo que dificulta la posición de espalda.
  • Tratamiento de congestión nasal.- La rinitis o congestión nasal debe tratarse adecuadamente para evitar que la presión intra-faríngea sea excesivamente negativa por el aumento de resistencia a la entrada de aire en la inspiración.
  • Tratamiento farmacológico.- El tratamiento farmacológico no ha demostrado eficacia. En situaciones específicas como el SAHOS asociado a hipotiroidismo puede intentarse tratamiento con tiroxina. La acetazolamida puede ser eficaz en apneas centrales y respiración periódica, pero puede empeorar los fenómenos obstructivos. El uso de O2 puede prolongar los episodios de apnea, retardando los despertares inducidos por la hipoxemia. Debe evitarse drogas depresoras del sistema nervioso central como benzodiazepinas, hipnóticos, relajantes musculares, barbitúricos, narcóticos y alcohol, ya que acentúan los ronquidos y las apneas.

2.- Tratamiento con CPAP

La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP según sigla en inglés) por vía nasal es el tratamiento de elección para los pacientes con SAHOS. Tiene indicación en aquellos pacientes con enfermedad grave (más de 30 eventos respiratorios por hora ) y en algunos pacientes con enfermedad leve a moderada que no respondan favorablemente a tratamiento médico o cuyas comorbilidades cardiovasculares hagan imperioso un tratamiento eficaz. Estos equipos actúan manteniendo una presión positiva a nivel faríngeo con lo que se impide el colapso y cierre de la vía aérea superior. La CPAP han demostrado ser útil en disminuir el grado de somnolencia, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de accidentes de tránsito y laborales. Además, disminuye la mayor morbimortalidad cardiovascular. La presión adecuada para mantener una vía aérea permeable y corregir los eventos respiratorios debe determinarse para cada paciente bajo control instrumental. Algunos equipos de CPAP autoajustable se han mostrado útiles para determinar de manera no supervisada el nivel óptimo de CPAP.

Cerca del 80% de los pacientes toleran bien el uso de CPAP, pero la adherencia es de solo un 60 % al año de seguimiento, siendo mejor en aquellos pacientes de mayor edad, mas graves o mas somnolientos, con hipertensión arterial o depresión. Se observa mayor adherencia cuando el médico tratante se dedica trastornos respiratorios del sueño, ya que el manejo adecuado de los equipos y de sus molestias y efectos colaterales es indispensable.

3.- Dispositivos orales

Los dispositivos orales producen cambios en la morfología y función de la vía aérea superior actuando mediante el avance mandibular, retención de la lengua, o aumentando el área de la hipo y orofaringe. Estos dispositivos han mostrado beneficios en el tratamiento de los ronquidos y de los pacientes con SAHOS leve a moderado. En el SAHOS grave la evidencia no recomienda su uso. Presentan ventajas en cuanto a simplicidad y carácter no invasivo, pero las complicaciones como dolor en la articulación témporo-mandibular, mialgias, sialorrea o sequedad bucal, o lesiones bucales, han limitado su uso.

4.- Tratamiento quirúrgico. Si bien algunos pacientes con SAHOS tienen anormalidades estructurales de la vía aérea superior que convierten este síndrome en potencialmente quirúrgico, los resultados de cualquier modalidad quirúrgica son claramente inferiores al CPAP. Por lo tanto, los candidatos a cirugía deben ser muy cuidadosamnte evaluados por médicos especialistas.