PARTE VII
PROBLEMAS CLÍNICOS

CAPÍTULO 66
ENFERMEDADES CON DERRAME PLEURAL

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

El síndrome de nódulo pulmonar solitario (NPS) se define radiológicamente como una lesión pulmonar parenquimatosa única, redonda u ovalada, menor de 3 cm  (Figura 66-1). Las lesiones mayores de 3 cm se denominan masas. La mayoría de los NPS son asintomáticos y se presentan como un hallazgo en una radiografía o en una TAC de tórax  en un examen de salud o indicadas por otros motivos Si bien muchos de estos nódulos son benignos, alrededor de un 35% son tumores primarios del pulmón y un 20 % son metástasis

La importancia de esta entidad radica en que los cánceres pulmonares que se detectan en esta etapa, si son intervenidos quirúrgicamente, tienen un pronóstico relativamente bueno por tratarse, generalmente, de formas iniciales. Salvo que existan elementos muy seguros de benignidad, que no son frecuentes,  la conducta para no perder la etapa operable si es cáncer es  compleja y propia de un especialista. La responsabilidad del clínico general que recibió el hallazgo es referirlo sin demora.


Figura 66-1. Nódulo pulmonar solitario. Se presenta como una sombra más o menos bien delimitada, generalmente redondeada, rodeada de tejido pulmonar normal y de tamaño inferior a 3 cm de diámetro.

ETIOLOGÍA

El diagnóstico diferencial incluye las causas neoplásicas malignas (cáncer bronquial, carcinoma bronquioloalveolar, metástasis única ), infecciosas (tuberculoma, granulomas no tuberculosos, quiste hidatídico), inflamatorias, vasculares (secuestro intrapulmonar), traumáticas y congénitas (hamartomas, quistes bronquiales). En un estudio de nuestra Escuela sobre 1711 casos resecados, el 54% eran granulomas; un 28% cánceres bronquiales; 6% hamartomas  y el resto otras causas infrecuentes.

PROCESO DIAGNÓSTICO

La anamnesis próxima suele aportar pocos datos que orienten al diagnóstico, ya que la mayor parte de los casos corresponde a un hallazgo radiográfico en un sujeto asintomático. El examen físico pulmonar es usualmente negativo y el resto del examen físico debe orientarse a la búsqueda de signos paraneoplásicos o de otra neoplasia que pudiera haber originado una metástasis pulmonar.

El antecedente tabáquico y la edad obligan a descartar un cáncer bronquial primario, y la residencia en zonas endémicas obliga a descartar el quiste hidatídico. La existencia de tumores en otros órganos sugiere el diagnóstico de metástasis única, pero no lo confirma, ya que la probabilidad de que un NPS sea metastásico en estos casos es de sólo 50%. Las metástasis pueden aparecer simultáneamente con el tumor primario o varios años después.

Las características radiográficas del nódulo pueden orientar relativamente sobre su etiología. Un 75% de las neoplasias pulmonares primarias que se manifiestan con NPS presentan márgenes poco definidos, frecuentemente espiculados. La presencia de bordes nítidos, sin embargo, no asegura benignidad. Mientras mayor es el tamaño del nódulo, mayor es la probabilidad de cáncer. La TAC con contraste está indicada para una mejor caracterización del NPS, del parénquima adyacente y del mediastino, y así contribuir a la identificación de nódulos benignos y a iniciar la etapificación en casos de malignidad.

Hay dos signos radiográficos de particular utilidad en el estudio de un NPS:

Calcificaciones. Las neoplasias malignas rara vez calcifican, por lo que las calcificaciones son un índice de benignidad. Sin embargo, pueden surgir tumores en contacto con secuelas calcificadas ("cáncer de cicatriz") y englobarlas durante su crecimiento. En estos casos se observan pequeños focos de calcificación aislados o en la periferia del nódulo. En las lesiones benignas, en cambio, la calcificación ocurre en el centro o difusamente en todo el nódulo. En los hamartomas, que son malformaciones benignas, la calcificación suele adoptar un aspecto patognomónico en roseta de maíz o "cabrita". En aproximadamente la mitad de los casos en que la presencia de calcificaciones centrales en la radiografía no es clara, una TAC permite afirmar o descartar la presencia de calcio con certeza y definir su distribución.

Velocidad de crecimiento. La falta de crecimiento de un NPS durante dos o más años es índice de etiología benigna. La velocidad de crecimiento muy rápida tampoco es exclusiva de neoplasias malignas: si el tiempo en que el volumen tumoral aumenta al doble es menor de 11 días, el NPS es de naturaleza inflamatoria con altísima probabilidad. La posibilidad de revisión de estudios radiológicos anteriores del paciente y su comparación con el estudio actual es de gran utilidad, ya que permitirán determinar objetivamente este aspecto. El control radiológico periódico puede usarse en la medida que el riesgo de cáncer sea bajo, para cuyo cálculo se han propuesto formulas que consideran la edad, consumo de tabaco, características del nódulo,etc.

Si el nódulo no presenta calcificaciones y no existen antecedentes de estabilidad radiográfica por dos años, la búsqueda de un cáncer debe continuar hasta descartarlo o demostrarlo con plena seguridad. Para ello existen múltiples recursos: fibrobroncoscopia, biopsia transbronquial, punción pulmonar transtorácica, TAC, resonancia nuclear magnética, tomografia por emisión de positrones., etc.

Si se demuestra calcificaciones centrales o difusas, o en la comparación con radiografías anteriores no se constata crecimiento durante 2 o más años, se puede prescindir de los exámenes invasivos y eventualmente controlar alejadamente.

En casos en que se sospeche fundadamente un tuberculoma, cabe iniciar un tratamiento anti TBC y controlar la respuesta mediante radiografías, ya que la confirmación bacteriológica directa o por cultivo en estas lesiones es baja. Ante la sospecha de quiste hidatídico debe evitarse punciones y realizar una TAC, que revela su contenido líquido, y pruebas serológicas.

La sensibilidad del examen citológico seriado de expectoración en el NPS es de sólo un 10 a 20%. Sin embargo, por su poca invasividad y bajo costo, puede solicitarse siempre que no signifique demorar el estudio del paciente.

En síntesis: el estudio de un NPS debe conducir a una toracotomía, sin retrasos innecesarios, en todas las neoplasias potencialmente curables, y evitar la toracotomía exploradoras en aquellas lesiones benignas que no se beneficiarán con la resección.

SUBIR