Lumbago
Cervicalgia
Otros cuadros frecuentes de reumatismos regionales de partes blandas: Tendinitis, bursitis, epicondilitis(codo del tenista)

Existe un porcentaje bajo de enfermos que hace crisis repetidas de dolor lumbar o que desarrollará un lumbago crónico y que constituyen un gran problema social y médico.

Se distinguen 5 tipos de LUMBAGO:

1. Mecánico: más del 90% de los casos, secundario a patología articular o periarticular de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.
2. Neurogénico o ciática: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo pulposo.
3. Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
4. Causas sistémicas o neoplásicas: 1% de los casos, como por ejemplo metástasis espinales, tuberculosis de la columna.
5. Psicogénico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo de compensación emocional o económica.

   Historia

   Con la historia clínica se tratará de catalogar el dolor del enfermo en alguno de estos 5 tipos de lumbago. Además tiene relevancia el hecho puntual que desencadenó el dolor (traumatismo, postura anormal) y si se relaciona con el trabajo. Precisar en lo posible el estado psicológico y social del enfermo y el impacto que el dolor tiene sobre sus actividades y desempeño. Se debe saber cuales son los medicamentos o substancias que el enfermo utiliza para tratar su dolor. Revise la lista de alerta roja cada vez que tome la historia de un enfermo con lumbago ya que le permitirá identificar a aquellos en que será necesario estudiar detenidamente.

   Examen físico

   Inspección: el enfermo deberá estar de pie y desvestido por detrás. Se buscan asimetrías y deformaciones de la columna como escoliosis, xifosis, hiperlordosis y espamos musuculares

   Palpación: Busque sensibilidad en un punto localizado, espamos, espondilolistesis

   Movimientos: Flexión, extensión y flexión lateral.

   Examen neurológico: Busque la prueba de Lasègue que si es positiva refleja compromiso de raíz nerviosa por lumbociática y compruebe que los reflejos y la potencia muscular sean normales.

   Examen abdominal: busque masas palpables, aneurismas de la aorta, infecciones renales que pueden presentarse como lumbago.

   Exámenes

   La mayoría de las veces los exámenes de laboratorio y de imágenes no son necesarios. NO hay estudios de rutina para estos enfermos. El médico tendrá que revisar cuidadosamente la lista de alerta roja para Lumbago que contiene 12 puntos para identificar sólo a los enfermos en riesgo de tener lumbago por una enfermedad grave y evitarle al resto las molestias de exámenes innecesarios.

Tabla de Lumbago y diagnóstico diferencial Alerta roja para lumbago
Historia	Posibilidades diagnósticas
Dolor y rigidez, molestias que son peores por las mañanas y que se alivian mediante el ejercicio	Espondiloartritis anquilosante
Dolor que empeora al caminar y por la hiperextensión de la columna	Estenosis espinal
Dolor agudo muy intenso y grave sin razón aparente (sin relación con la actividad)	Aneurisma abdominal Fractura vertebral por compresión Hernia del disco
Dolor que se irradia bajo la rodilla, empeora con la tos o estornudos y que se siente como un disparo o quemadura	Compresión de una raíz nerviosa
Irradiación del dolor hacia ambas piernas	Hernia del disco central Tumor
Primer episodio de dolor grave en menores de 30 años de edad o en mayores de 50 años	Infección Tumor Enfermedad metabólica
Fiebre, baja de peso, otros rasgos de enfermedad sistémica	Infección Tumor
Problemas del intestino o de la vejiga	Estenosis espinal Sindrome de cauda equina Tumor
Trauma grave reciente	Fractura Espondilolistesis
Uso prolongado de esteroides	Fractura por compresión
Abuso de drogas	Infección
Dolor que no alivia si se está en cama con la piernas flexionadas o si el dolor persiste por más de 2 meses	Infección Tumor

Síndormes del esqueleto axial: Columna cervical, Dorsal, Lumbar y Sacra

De todas las causas de dolor lumbar el Lumbago Mecánico es lejos la causa más frecuente. El 80% de las personas padece lumbago mecánico alguna vez en su vida, aunque sólo una fracción muy pequeña consulta por ello. El carácter de lumbago mecánico está dado porque el dolor característicamente se produce con el movimiento y se alivia con el reposo, aunque si se está sentado o de pie por mucho rato también duele. Los enfermos refieren que comenzó por una acción específica, o una postura particular o después de un traumatismo menor. Si bien el dolor es máximo en la zona lumbar baja también duele por irradiación hacia el muslo hasta la rodilla. Nunca el dolor de un lumbago mecánico se irradiará más abajo de la rodilla. Las causas más probables son la espondilosis y los esguinces de músculos y ligamentos.

En el lumbago mecánico, el enfermo refiere dolor lumbar de comienzo relativamente repentino (a veces "después de una fuerza mal hecha"), que aumenta al moverse o al cargar peso y que alivia en reposo, generalmente acostado. Las limitaciones funcionales más frecuentes son dificultad para subir escalas, agacharse y para levantar objetos; en caso más graves hay dificultad para deambular y dificultad para realizar las labores de la vida diaria.

En el examen físico se puede encontrar disminución de la flexión y de la extensión lumbar. En casos más graves pueden estar presentes una musculatura para espinal sensible y contracturada, una limitación importante de la flexión lumbar, de la flexión lateral, de la extensión y de la rotación. El mayor valor del examen físico es el de descartar compromiso neurológico, irradiación de patología originada en la cadera o en las bursas trocantéricas o dolor originado por enfermedades de la pelvis o de la próstata. En el lumbago mecánico el estudio radiológico simple de columna se realiza en general para descartar otras patologías vertebrales. No existe buena correlación entre los síntomas y los hallazgos en las radiografías propios de cambios artróticos o "degenerativos" de la columna, ya que estos son extremadamente frecuentes después de los 40 años.

Diagnóstico diferencial

Frente a un enfermo con lumbago, hay que precisar si éste es mecánico, inflamatorio, tumoral, infeccioso, secundario a fractura por osteoporosis u osteomalacia o irradiado.

El lumbago inflamatorio se observa en persona jóvenes, suele despertar a los enfermos al amanecer y se acompaña de rigidez general de columna a veces de horas de duración. Es propio de las espondiloartropatías.

En el lumbago tumoral, el dolor es persistente y no se alivia con el reposo.

En el lumbago infeccioso, aparte del dolor persistente hay fiebre y compromiso del estado general; habitualmente tienen gran rigidez funcional y el examen físico revela gran dolor a la movilización o palpación.

El lumbago que se presenta en enfermos con Osteoporosis u Osteomalacia, se debe a fractura vertebral por aplastamiento. Aquí el dolor es de instalación brusca, localizado en un punto y es autodelimitado, disminuyendo notoriamente de intensidad entre 2 a 4 semanas.

Más raramente, un lumbago puede ser secundario a enfermedades de la pelvis o retroperitoneo. Su evolución suele ser crónica, con dolor sordo, que no cede en reposo.

El Lumbago Mecánico puede ser Agudo, Sub-Agudo o Crónico

Lumbago agudo

Es el que dura menos de seis semanas. Es autodelimitado y pasa solo. A las 2 semanas el 70% de los pacientes está muy mejorado y a los 3 meses el 90% se habrá recuperado. Sin embargo los episodios recurrentes son frecuentes.

Tratamiento del enfermo con dolor lumbar agudo:

1. Reposo en cama: Con dos días de reposo en cama es suficiente. Más días carece de eficacia clínica y produce daño económico.

2. Alivio del dolor: Usar analgésicos simples como paracetamol o clonixato de lisina o usar AINEs por hasta 1 o 2 semanas. Jamás usar analgésicos narcóticos ya que en un 10% de los enfermos el lumbago se prolonga y se puede producir adicción en ese grupo.

3.Terapias físicas: No hay estudios controlados y diseñados con criterios científicos rigurosos que confirmen que son útiles medidas como calor local, corsés y otras, en acortar la duración del dolor, disminuir las recaídas o devolver antes al enfermo a su vida normal. En general los enfermos tratados con terapia física expresan un mayor grado de satisfacción que los que no la han recibido en cuanto a que han sido objeto de atención y cuidado.

Las indicaciones solicitadas a los Servicios de Kinesiterapia consisten en:

1. Calor superficial
2. Ejercicios de báscula de pelvis. Relajación y elongación
3. Ejercicios de fortalecimiento de las musculaturas abdominal y lumbar
4. Educación e instrucciones posturales para la vida diaria y el trabajo.

El plan puede consistir en 2 sesiones por semana durante varios meses; el enfermo practicará lo aprendido en los días sin sesión. La mejoría se suele notar a los 6 meses de terapia continua.

4.Otras medidas: Manipulación espinal, tracciones espinales e inyecciones de esteroide en puntos "gatillo" no tendrían beneficio en pacientes con lumbago mecánico agudo.

5.Después del ataque de dolor todos los enfermos debiesen recibir PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN. Los objetivos son:

-Ejercicios de modo regular, que refuercen la musculatura de la espalda y abdomen.
-Aprender el modo apropiado de levantar pesos.
-Reducción de peso corporal en los obesos.

Lumbago mecánico crónico

Es aquel en el cual el dolor persiste por más de 6 semanas. Aunque sólo un pequeño porcentaje de enfermos con lumbago agudo se hace crónico, son los enfermos con lumbago crónico los que buscando atención médica consultan en gran número en los hospitales. El tratamiento de estos enfermos es complicado y poco efectivo (alrededor de 1/3 logra una ayuda significativa). Generalmente el tratamiento es multidisciplinario con participación de cirujanos, internistas, psiquiatras, fisioterapeutas, kinesiólogos, terapeuta ocupacional, asistente social. Suele ser conveniente para el enfermo y su médico tratante hacer examinar este paciente con dolor crónico lumbar por otros médicos. Se revisan la historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio y los estudios de imágenes buscando otras patologías (espondiloartropatías, neoplasias, infecciones, tumores, osteomalacia, etc) que no se hubiesen diagnosticado correctamente.

Tratamiento del paciente con lumbago mecánico crónico:

Se recomienda un uso juicioso de los agentes analgésicos en esquema regular; y no "según dolor o SOS" porque puede reforzar el dolor (se debe advertir al enfermo la existencia del cuadro de nefropatía por uso prolongado de analgésicos). Se evita el uso de narcóticos y de relajantes musculares, porque agregan al enfermo trastornos mentales como somnolencia o confusión. Se pueden hacer intervenciones conductuales.

Fisioterapia para reacondicionamiento físico.

Uso de antidepresivos .

Enfrentar el problema psicológico o social del paciente. El lumbago mecánico crónico es un fenómeno psicosocial. El dolor crónico puede ser la expresión de un sufrimiento surgido de alguna dificultad en el trabajo o en el hogar. A menudo es útil conseguir la ayuda del empleador o de la familia ya que se aumentan las posibilidades de recuperación.

El uso de corticoides locales en ausencia de signos radiculares es controvertido.

Síndromes axiales secundarios versus mecánismos

Los puntos a considerar en la historia y en el examen físico son: la edad de inicio, la movilidad, el ritmo del dolor, como se alivia y como se exacerba el dolor, dolor en reposo o en actividad, diurno o nocturno, el perfil funcional, la irradiación, el compromiso esfinteriano, los pulsos arteriales, la presencia de manifestaciones generales como fiebre, anemia, o baja de peso, etc.

El diagnóstico de una enfermedad musculo- esquelética regional axial, si bien puede tener manifestaciones clínicas muy sugerentes de tales, es un diagnóstico de exclusión. Se justifica hacer un estudio de imágenes por radiología, cintigrafía ósea (muy sensible, aunque poco específica), scanner o resonancia nuclear magnética en las situaciones clínicas siguientes:

-Buscar neoplasias si el paciente inicia su enfermedad en las últimas décadas o de la vida o hay antecendentes de neoplasia.

- Excluir neoplasias, inflamaciones, infecciones o dolores irradiados en enfermos que presentan dolor sin características de ser "mecánico". El paciente con dolor axial por una enfermedad musculo-esquelética tiende a no moverse y mantiene una postura estática (tieso) que descarga la región dolorosa. El paciente se acuesta, se sienta y se para con dificultad, en posiciones más o menos rígidas. Si en cambio pese al dolor axial el paciente se mueve con relativa facilidad es necesario buscar o una catástrofe vascular como disección de la aorta o enfermedades viscerales que comprometan el retroperitoneo o uropatías obstructivas.

El dolor óseo que se origina por tumores o infecciones suele exacerbarse en la noche y el enfermo camina o está inquieto. Gran número de los enfermos con infección o neoplasia tienen síntomas generales como fiebre o baja de peso y alteraciones de laboratorio como anemia y elevación de la sedimentación.

Los enfermos con estenosis espinal refieren dolor al estar parados por largo rato y cambian la postura erecta por una postura de simio, inclinados hacia adelante.

Las infecciones se localizan de preferencia en el disco o espacio epidural. Es un cuadro clínico sub-agudo. Si es epidural puede presentar signos de compromiso neurológico radicular.

También las metástasis por neoplasia, los tumores extra o intradurales pueden presentar dolor de reposo y signos neurológicos radiculares o por compromiso de la cauda equina perder el control de esfínteres y presentar anestesia en "silla de montar".

El estudio habitual de estos enfermos es caro. Comprende historia clínica y examen físico y neurológico, exámenes de laboratorio general con hemograma y VHS, estudio de imágenes de la columna con radiología simple. Si la radiología no es diagnóstica se puede precisar el sitio de posible compromiso óseo de columna o de otros huesos con la cintigrafía ósea. El paso siguiente es la tomografía axial computada (TAC) o la resonancia nuclear magnética (RNM) dirigida al sitio de hipercaptación en el cintigrama o sospechoso en la radiología, ya que estas técnicas tienen buena resolución en casos de infecciones o neoplasias. La biopsia ósea, dirigida por TAC o abierta, puede ser diagnóstica.

Si hay fiebre o el cuadro clínico sugiere infección, hay que hacer cultivos de sangre y orina, reacciones serológicas, radiografía de tórax, etc, con el objeto de descartar espondilitis infecciosas secundarias a septicemias, tuberculosis, tifoidea o brucelosis entre otras.

En los hombres menores de 30 años de edad, o si el dolor se produce en reposo en la noche y alivia caminando, hay que buscar Espondiloartropatías y preguntar por artritis. Concepto de "Lumbago Inflamatorio".

En las mujeres menores de 18 años será necesario el descarte de lesiones de columna del tipo de las espondilolisis o espondilolistesis. En las mujeres postmenopáusicas o con osteoporosis, la búsqueda de fracturas vertebrales por compresión.

Si hay compromiso neurológico radicular, una electromiografía ayudará a precisar las raíces comprometidas. Estos casos se denominan ciáticas.

Lumbago y ciática

Características de la ciática por hernia del núcleo pulposo.

Alrededor de un 5% de los lumbagos agudos tienen su origen en un cuadro neurogénico derivado de una hernia del núcleo pulposo. El dolor neurogénico es un dolor agudo, lancinante, que se irradia a la pierna o el pie en el mismo recorrido de los dermatomas de la raíz nerviosa afectada en general L5 o S1, o a veces L4. Se asocia con un espasmo muscular y parestesias. Otras causas de dolor neurogénico son la estenosis espinal, fracturas, infecciones y las neoplasias. Causa: protrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral sobre la raíz nerviosa que se comprime. La ciática suele estar precedida por un episodio de lumbago mecánico o por un cuadro de una ruptura mecánica del disco que permitió la hernia del núcleo.

En el examen físico se observan espasmo muscular, escoliosis y la prueba de Lasègue está presente (estiramiento del ciático). Los enfermos prefieren estar con la columna flexionada y con las rodillas dobladas. La mayoría de los casos de ciática mejorarán luego de un período de reposo en cama con antiinflamatorios o esteroides.

NO se recomienda estudio mayor de imágenes a menos que el cuadro empeore o desarrolle signos neurológicos como debilidad muscular o pérdida de reflejos. En estos casos se debe referir al enfermo al traumatólogo o neurocirujano para que considere la cirugía como una opción de tratamiento.

Tabla de características clínicas de la ciática según el nivel de la hernia lumbar
	Nivel de Hernia Lumbar
	L3-L4	L4-L5	L5-S1
Raíz Lumbar	4° raíz lumbar	5° raíz lumbar	1º raíz sacra
Dolor	Lumbar bajo, caderas, posterior y lateral por el muslo hasta la pierna	Sacro-ilíaco, caderas, pierna izquierda o pierna derecha	Sacro-ilíaco, caderas, posterior y lateral por el muslo y por la pierna al talón
Parestesias	Muslo parte anterior y por el medio del muslo hasta la rodilla	Piernas y los tres primeros dedos de los pies	Pantorrillas, en parte de atrás de las piernas al talón, pie y dedos
Debilidad de la musculatura	Cuadrado del fémur	Cuestan la Flexión dorsal del dedo gordo y del pie.No puede caminar sobre los talones.Posible caída del pie	Cuestan la Flexión plantar del dedo gordo y del pieEs difícil caminar en punta de pies
Atrofia	Cuadrado del fémur	Leve	Gemelos, soleo
Abolición de reflejos	Rotuliano	No hay abolición de reflejos	Aquiliano