Lupus eritematoso generalizado
Miopatías idiopáticas: poli y dermatomiositis
Síndrome de sobreposición y enfermedad mixta del tejido conectivo
Síndrome de Sjögren
Síndrome de antifosfolípidos
Esclerosis sistémica progresiva


El Lupus eritematoso generalizado (LEG) es el prototipo de la enfermedad autoinmune, la que se caracteriza por formación de autoanticuerpos y por la expresión clínica de distintas manifestaciones de inflamación mediada por mecanismos inmunes.

Los órganos blanco más importantes en el LEG son: la piel, las membranas serosas (pleura, pericardio, sinovial), la médula ósea, los riñones y el cerebro. La expresión clínica de la enfermedad y la gravedad de la patología en estos órganos son extraordinariamente diversas.

Es una enfermedad poco frecuente. En el mundo la prevalencia del LEG es alrededor de 1:1000 a 1:1.600 personas; varía en los distintos grupos étnicos y raciales. Predomina en las mujeres jóvenes (7 mujeres por 1 hombre, edad promedio de inicio 28 años 12 años).

Etiología

Genética: Hay una alta concordancia de LEG en gemelos monocigóticos (14 a 57%) y el 5 a 12% de los parientes de pacientes con LEG pueden tener la enfermedad. La genética está asociadas con el complejo HLA, deficiencias de algunos genes de componentes del complemento, ciertos alelos del receptor Fc y polimorfismo del promotor del gen de IL-10.

Factores hormonales: Relación mujer / hombre de 7/1. Las mujeres y los hombres con LEG tienen un aumento en la conversión del estrógeno y del estradiol a un metabolito con actividad estrogénica mantenida. Los estrógenos estimulan los timocitos, linfocitos T CD4+ y CD8+, células B, macrófagos, la liberación de ciertas citokinas (IL_1) así como la expresión de moléculas HLA y de adhesión. Los niveles séricos de DHEA pueden estar bajos en pacientes con LEG y se ha descrito hiperprolactinemia y algunas anormalidades del eje hipotálamo hipófisis suprarenal en estos pacientes.

Factores ambientales: pueden desencadenar episodios de enfermedad o inducir cuadros lupus símil (lupus-like). La luz UV puede desencadenar actividad en algunos enfermos. Algunas drogas como la procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas gatillan manifestaciones clínicas similares al lupus causando lupus por drogas. El cuadro clínico es distinto del LEG. El Lupus inducido por drogas presenta artritis o artralgias, serositis, fiebre y molestias sistémicas. No afecta especialmente a mujeres jóvenes y no compromete al riñón ni al sistema nervioso central (SNC). Los anticuerpos son anti DNA de una hebra. Desaparece al discontinuar la droga.

Anormalidades inmunológicas: el LEG es primariamente una enfermedad con anormalidades en la regulación inmune. Estas anormalidades son secundarias a una pérdida de la tolerancia a lo propio, de modo que los pacientes afectados desarrollan una respuesta autoinmune (contra antígenos propios). Las siguientes son algunas de las anormalidades inmunes descritas en el LEG, aunque no se conoce exactamente si están relacionadas a la patogenia del LEG y en que forma:

  • Disminución de las células T citotóxicas y células T supresoras (que normalmente inhiben la respuesta inmune).
  • Aumento de las células T helper o CD4+.
  • Activación policlonal de células B en etapas precoces de la enfermedad.
  • Defecto en la tolerancia de las células B relacionado a defectos en la apoptosis y/o deficiencia de complemento lo que conduce a una vida prolongada de células B.
  • Defecto en las señales celulares de las células inmunes, expresado por una respuesta aumentada frente al calcio, hiperfosforilación de proteínas citosólicas y factor nuclear kb (NFkb) disminuido.
  • Aumento en la producción de citokinas Th2.

Además, en modelos lúpicos en ratones y posiblemente también en humanos hay un defecto en la apoptosis que resulta en una muerte celular programada anormal. Las células apóptoticas expresan antígenos nucleares en su superficie, las que junto con los detritus celulares son deficientemente aclaradas en el LEG. Su fagocitosis resulta en una estimulación de la respuesta inmune contra los autoantígenos derivados de las células apoptóticas.

Estos múltiples defectos causan eventos en cascada que comienzan con una degradación celular anormal y termina con la producción de autoanticuerpos. Como las células se degradan anormalmente, ciertos antígenos, especialmente antígenos nucleares y péptidos propios "crípticos", son procesados por las células presentadoras de antígenos (macrófagos, linfocitos B y células dendríticas) y presentados en un complejo MHC-péptido estimulando la activación y expansión clonal de linfocitos T CD4+ autoreactivos. También se plantea que ciertos microorganismos pueden ser procesados por células procesadoras de antígenos en péptidos "mimetizados" que tienen una gran similitud estructural con péptidos propios, estimulando a los linfocitos CD4+ autoreactivos. Estas células activadas liberan citokinas (como IL-4, IL6, e IL-10) que activan células B autoreactivas, las que proliferan y se diferencian en células productoras de anticuerpos que van a producir anticuerpos contra varios antígenos nucleares.

Autoanticuerpos

La mayor parte de los AutoAC en el LEG se dirigen contra los componentes del núcleo celular y se encuentran en el 95% o más de los enfermos. Estos son los anticuerpos antinucleares (AAN) los que se pueden dirigir contra el DNA, el RNA y contra otras proteínas contenidas en los complejos proteína / ácidos nucleicos (Tabla 2). Proteínas del citoplasma asociadas con RNA también son blanco de AutoAc en LEG. En general estas moléculas nucleares y citoplasmáticas participan en funciones celulares de importancia incluyendo almacenamiento de material genético, división celular, regulación de expresión de genes, transcripción de RNA y procesamiento de RNA.

 

Tabla 2
Autoanticuerpos y manifestaciones clínicas

  Anticuerpo   Manifestación clínica  
  Anticuerpo Antinuclear:   Muy sensible para LEG, en 95% o más de los casos. Poco específico, (+) en otras enfermedades: otras ETC, procesos inflamatorios crónicos, tumores y envejecimiento.  
  AntiDNA de doble hebra:   Específico para LEG. (+) en 50% a 75% de los casos. Títulos altos correlacionan con actividad del LEG y sugieren riesgo de nefritis.  
  AntiDNA de una hebra:   No es sensible ni específico y ocurre en muchas enfermedades.  
  Anti-Ro:   (+) en LEG y en Sjögren. Frecuente en LEG con AAN (-). Puede causar lupus neonatal, y tiene riesgo de bloqueo cardíaco congénito. Frecuente en el lupus cutáneo subagudo.  
  Anti-Sm:   Específico para LEG. Los títulos no varían con la actividad del LEG.  
  Antiribonucleoproteína (RNP)   En muchas ETC, en síndromes de sobreposición y en la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo. Los enfermos con LEG con solo este anticuerpo no desarrollan nefritis grave ni alteración del SNC.  
  Anticardiolipina:   (+) en alrededor de 30 % a 50% de los casos con LEG y en otras ETC y en algunos sanos. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente.  
  Anticoagulante lúpico:   Dirigido contra fosfolípidos de la cascada de coagulación. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente.  
  Antihistona:   Se asocia con Lupus inducido por drogas, también común en el lupus espontáneo.  
  Anti proteína P ribosomal:   Se ha asociado con Psicosis lúpica  

 

Anticuerpos anti DNA de doble hebra (Anti-dsDNA) en general sólo se encuentran en enfermos con LEG. Varían en su potencial patogénico según el isotipo IgG y su capacidad para fijar complemento. Son más patogénicos si tienen carga catiónica, avidez por DNA, son específicos para distintos epítopes en el DNA, idiotipos, polireactivos, y si hay presencia de reactividad cruzada con antígenos glomerulares.

El anticuerpo antiSm es otro AutoAC específico de LEG. El antígeno Sm es una ribonúcleoproteína pequeña.

No todos los autoanticuerpos causan enfermedad, de hecho todos los individuos normales producen autoanticuerpos aunque en pequeñas cantidades.

Patogénesis

Aunque no se conoce la etiología exacta del LEG muchas de sus manifestaciones clínicas son mediadas directa o indirectamente por la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunes (CI). Se ha detectado depósitos de CI con subsecuente activación del complemento (por inmunofluorescencia y microscopía electrónica) en el riñón, en la unión dermo-epidérmica de la piel, en los plexos coroídeos, el pericardio, y la cavidad pleural.

El potencial patogénico de los CI depende de:

  • Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y capacidad de activar complemento.
  • La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga. Antígenos catiónicos más pequeños, por ejemplo, cruzan más fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales.
  • La capacidad del complemento de solubilizar los CI y unirlos a receptores CR1 en los glóbulos rojos que puede estar deficiente en el lupus.
    La velocidad a la cual los CI son aclarados de la circulación por los receptores Fc en los monocitos y macrófagos del bazo e hígado puede estar genéticamente alterada en el LEG.

    Anticuerpos contra antígenos de superficie celular: anticuerpos contra antígenos de membrana se encuentran en la trombocitopenia y anemia hemolítica. Anticuerpos dirigidos contra células neuronales se han descrito en el compromiso orgánico cerebral. Además los anticuerpos antinucleares pueden interactuar con antígenos nucleares expresados en la superficie celular gatillando daño y muerte celular ya sea por activación de complemento o penetración celular.

    Anticuerpos antifosfolípidos: los pacientes con LEG pueden formar anticuerpos dirigidos contra el complejo fosfolípido-b 2-glicoproteina I. Estos anticuerpos pueden activar células endoteliales y plaquetas e interferir en la función normal de algunos anticoagulantes naturales. Esto puede explicar porque estos anticuerpos están implicados en la etiología de trombosis arteriales y venosas.

    Efectos de la luz UV: además de sus efectos locales en la piel, la luz UV puede aumentar el grado de autoinmunidad. Algunos de estos efectos son:

  • Daña el DNA. Se puede, entonces, producir anticuerpos anti DNA, formación de CI y activación del complemento, provocando respuesta inflamatoria local.
  • Aumenta la unión de anticuerpos anti-Ro, anti-La y ant- RNP a los keratinocitos activados por UV.
  • Altera el metabolismo de los fosfolipidos de membrana celular.
  • Aumenta la liberación de IL-1 desde keratinocitos y células de Langerhans cutáneos.

    Característcas clínicas

    El diagnóstico de LEG se hace mediante la identificación de manifestaciones clínicas de la enfermedad acompañadas de uno o más autoanticuerpos típicos (Tablas 2 y 3).


    Tabla 3
    Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado

     

    Eritema malar
    Eritema discoide
    Fotosensibilidad
    Ulceras orales
    Artritis
    Serositis

     
    1. pleuritis
    2. pericarditis
      Renal:
     
    1. proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++
    2. cilin
     

    Neurológicos:

     
    1. convulsiones
    2. psicosis
     

    Hematológicos:

     
    1. Anemia hemolítica con reticulocitosis
    2. Leucocitopenia < 4.000 por dos veces
    3. Linfocitopenia < 1.500 por dos veces
    4. Trombocitopenia < 100.000
     

    10. Inmunológicos:

     
      a) Anti-DNA elevado
      b) Anti-Sm
      c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses.
      11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)



    Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son numerosas: los enfermos pueden tener uno o más órganos o sistemas comprometidos. La gravedad de la enfermedad varía de leve a muy grave o fatal.

    Las manifestaciones más comunes son las molestias sistémicas, artralgias o artritis, serositis, glomérulonefritis, dermatitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones del SNC. El compromiso de un solo órgano o sistema puede dominar la presentación clínica en un momento dado, durante el seguimiento el compromiso de otros órganos se hace evidente.

    El curso del LEG se caracteriza por exacerbaciones alternando con remisiones; la remisión completa y permanente es improbable.

    La tasa de sobrevida es de 75% a 90% los primeros 10 años. Las principales causas de muerte son la infección y la falla renal. Las manifestaciones que poseen mayor riesgo vital son la glomerulonefritis, la enfermedad del SNC, vasculitis, eventos de trombosis, la trombocitopenia y la anemia hemolítica.

    Manifestaciones sistémicas

    Existe compromiso del estado general, fatiga, la que a veces es muy importante, fiebre y anorexia, con baja de peso.

Manifestaciones cutáneas

Muchas de estas son el resultado de fotosensibilidad y es probable que ocurran en las áreas de piel expuestas al sol. (Otras enfermedades con fotosensibilidad son la dermatomiositis, la porfiria, la erupción polimorfa solar y las erupciones por drogas).

El eritema típico del LEG cutáneo agudo es solevantado, eritematoso, hiperkeratótico y aparece en las zonas expuestas al sol. Se distribuye en la zona malar o sobre el dorso de los dedos en las falanges y no sobre las regiones periarticulares, aparece en los períodos de actividad de la enfermedad y luego desaparece en los inactivos (sin cicatriz o deja telangiectasia).

Otra forma es el lupus cutáneo subagudo que son placas pequeñas, solevantadas, eritematosas, escamosas; a veces se agrupan en anillos o confluyen en el tronco, brazos y en la cabeza; no es tan fluctuante con la actividad del LEG y a veces deja hipopigmentación pero sin cicatrices profundas.

El lupus discoide o lupus cutáneo crónico tiene una infiltración profunda de la piel con infiltración celular en la capa basal. Al inicio se presenta como una lesión soleventada eritematosa con hiperkeratosis, plugging folicular y pérdida de los apéndices (pelos), la lesión progresa hacia una cicatrización central con depresión y telangiectasias y con un anillo periférico que avanza hacia afuera. El lupus discoide puede ocurrir sin manifestaciones sistémicas de LEG.

Lesiones en las mucosas son las úlceras que se presentan como sangre de narices espontánea o a simple vista en mucosa oral o vaginal.

Otras manifestaciones cutáneas son: la alopecía difusa que fluctúa con los períodos de actividad del LEG, eritema periungueal, angioedema y vasculitis cutánea.

Tratamiento

Se usan bloqueadores solares, esteroides tópicos o por vía general en bajas dosis y antimaláricos.

Serositis

La inflamación de las serosas se manifiesta como pleuritis, pericarditis y, rara vez, peritonitis (¿Ascitis?).

Manifestaciones cardiacas y pulmonares

Síntomas de pericarditis o pleuritis son comunes, a veces con hallazgos mínimos al examen físico o en la RX de tórax. Otras veces los derrames son muy grandes. El ecocardiograma ha demostrado que es frecuente el derrame pericárdico en enfermos que no presentan pulso paradójico o menor amplitud de pulso. En general el derrame pericárdico no es grave. También se observan vegetaciones en la válvula mitral o en las cuerdas tendíneas; estas lesiones se asocian con aumento de riesgo de enfermedad embólica (AVE y endocarditis). También hay miocarditis en LEG y vasculitis coronaria que se manifiesta como isquemia.

Infiltrados pulmonares agudos pueden resultar de inflamación pulmonar localizada o pneumonitis lúpica, o hemorragia alveolar. Se manifiestan con disnea.. Otra causa típica de disnea en LEG es la disfunción del diafragma que se encuentra elevado en la RX de tórax. El tratamiento es con esteroides.

Nefritis

El lupus eritematoso generalizado (LEG) es una enfermedad de causa autoinmune multisistémica que compromete al riñón en alrededor de la mitad de los enfermos. El compromiso renal es una de las principales causas de deterioro de la calidad de vida en estos pacientes, conduce a distintos grados de insuficiencia renal o a hemodiálisis crónica y junto con las infecciones, es una de las principales causas de muerte en el lupus.

En la mayoría de los enfermos con lupus eritematoso ocurre algún grado de compromiso renal. Una glomérulonefritis clínica (GN) se presenta en un 50% de los enfermos; ésto se traduce en el sedimento de orina como microhematuria, proteinuria, cilindros hialinos o hemáticos, y una disminución del clearence de creatinina. Puede aparecer hipertensión arterial.

Biopsia renal: La clasificación de la nefritis lúpica se efectúa sobre la base de los hallazgos en la biopsia renal de acuerdo con la clasificación de International Society Nephrology / Renal Pathology Society (ISN/RPS). Se hace microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. La clasificación patológica se correlaciona bien con las manifestaciones clínicas y de laboratorio y se puede utilizar para sugerir pronóstico e indicar terapia. Los hallazgos histológicos se clasifican en Clases del I al VI.

En las series de nefritis lúpica la frecuencia con que se encuentran las clases son: Clase I 0,4-4%; II 20-22%; III 25-35%; IV 27-37%; V 13-15% y VI 0,7%.


Clasificación ISN/RPS de la nefritis lúpica ( Kidney International 2004; 65: 521)

Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III Nefritis lúpica focal (<50% glomérulos)
III (A) lesiones activas
III (A/C) lesiones activas y crónicas
III (C) lesiones crónicas
Clase IV Nefritis lúpica difusa (? 50% glomérulos)
segmentaria (IV-S) o global (IV-G)
IV (A) lesiones activas
IV (A/C) lesiones activas y crónicas
IV (C) lesiones crónicas
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada (más del 90% de los glomérulos esclerosados sin actividad residual)

La Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima tiene un pronóstico excelente.

La Clase II (hipertrofia mesangial y depósitos inmunes mesangiales) tiene buen pronóstico. El Tipo II en general tiene una enfermedad renal clínica leve. Es improbable que avance hacia otra etapa y no requiere tratamiento, a menos que el enfermo tenga una enfermedad extrarrenal que lo necesite.

La Clase III (proliferación mesangial y endotelial con depósitos inmunes a lo largo de los capilares, pero con menos del 50% de los glomérulos comprometidos) tiene un pronóstico moderado, intermedio entre el II y el IV. Responde a terapia esteroidal con o sin citotóxicos-inmunosupresores. Puede progresar a tipo IV.

Los pacientes con glomerulonefritis lúpica proliferativa Clase IV (glomérulonefritis proliferativa difusa con más del 50% de compromiso glomerular y proliferación celular que resulta en la formación de medias lunas) tienen el peor pronóstico y la mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas más drogas citotóxicas-inmunosupresoras es el tratamiento recomendado ya que es eficaz y mejora la sobrevida renal en un número importante de casos.

La clase V es el menos frecuente, se acompaña con síndrome nefrótico e hipertensión. El tipo OMS V (glomerulonefritis membranosa con depósitos inmunes subepiteliales) se asocia clínicamente con proteinuria en rango nefrótico en unos 2 tercios de los enfermos, es en general bien tolerado y los enfermos mantienen un clearence normal. La terapia es controvertida.

La Clase VI (cambios por esclerosis, medias lunas fibrosas y fibrosis vascular) tiene un pronóstico ominoso ya que progresa a insuficiencia renal terminal (IRT) y no responde a tratamiento.

Otras informaciones de la biopsia renal son útiles como la que aportan los índices de actividad y de cronicidad propuestos por el NIH (National Institute of Health, Bethesda). Los enfermos cuya biopsia renal tiene índices de actividad elevados (se basan en intensidad de la proliferación celular, necrosis, inflamación y formación de medias lunas) es más probable que mejoren con tratamiento. Los enfermos con índices de cronicidad elevados (se basan en esclerosis glomerular, obliteración vascular, atrofia tubular y cicatrización intersticial) es improbable que respondan a terapia inmunosupresora y es probable que desarrollen insuficiencia renal.

La sobrevida de los enfermos con LEG que reciben diálisis o se transplantan es similar o algo menor a la de las personas que han tenido insuficiencia renal terminal por otras causas.

El tratamiento de la nefritis proliferativa difusa con dosis altas de esteroides: 40 a 60 mg/día por 4 a 6 semanas, prolonga la sobrevida. Si se le agregan citotóxicos disminuye el riesgo de desarrollar insuficiencia renal que si se usara sólo esteroides, ésto puede consistir en ciclofosfamida intravenosa alrededor de 0,5 a 1 g por m cuadrado de superficie corporal cada 1 o 3 meses por lapsos de 2,5 a 4 años. La gran complicación es la frecuencia de infecciones graves.

El pronóstico renal de los pacientes con nefritis lúpica proliferativa activa mejoró notablemente después de la introducción de la terapia con citotóxicos a tasas de un 3% de pacientes con IRT a 5 años de seguimiento o supervivencia renal de 90% a 5 años de observación en estudios realizados por el NIH en EE.UU. En Chile los resultados no han sido tan exitosos, 82%. Pero sin tratamiento las tasas de supervivencia eran de 13% a 5 años en la década de los años 50.

 

Sistema nervioso central

Las alteraciones del SNC incluyen alteraciones cognitivas y conductuales, convulsiones, sindrome orgánico cerebral, accidente vascular encefálico, síntomas parecidos a una esclerosis múltiple y varias anomalías focales y difusas. Es útil distinguir los síntomas que son por trombosis de los relacionados con otros mecanismos de enfermedad ya que los tratamiento son distintos. La mayoría de los enfermos mejora con esteroides con o sin citotóxicos. No hay datos de terapias controlada para este grupo de enfermos.

Vasculitis

Puede comprometer la piel, dedos, retina, riñones, tracto gastrointestinal, cerebro y nervios periféricos. El daño tisular puede ser grave y requerir terapia agresiva.

Trombosis

Aparece en alrededor del 15% de los enfermos y compromete grandes o pequeñas venas o arterias. La mayoría de estos enfermos tiene presencia de anticoagulante lúpico (indicado por una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina en presencia de un tiempo normal de protrombina, este defecto no se corrige al añadir suero normal) o tienen anticuerpos anticardiolipinas. Se manifiestan clínicamente como un síndrome de hipercoagulabilidad, conocido como Sindrome antifosfolípidos (SAP) que se puede tratar con anticoagulantes. En este grupo se incluyen también mujeres con abortos repetidos (a veces son por lo demás sanas).

Manifestaciones hematológicas

La presencia de anemia hemolítica (Coombs +, reticulocitosis) o de trombocitopenia responden a terapia esteroidal.

Artropatías

Se puede manifestar como artralgias con dolor intenso en grandes articulaciones. La artropatía más característica del LEG es edema intermitente de toda una mano o un pie. También hay poliartritis que compromete pequeñas y grandes articulaciones, simétrica, con rigidez matinal que se puede confundir con Artritis Reumatoídea, pero que no causa deformaciones fijas. Las vainas tendíneas presentan episodios recurrentes de sinovitis en las manos que pueden dejar laxitud articular de cápsulas y ligamentos. Las manos se ven deformes con desviación cubital de las MCF y alteraciones en la flexoextensión de los dedos. Estas deformaciones son reducibles (no fijas) y la radiología no muestra erosiones. Una monoartritis crónica en LEG sugiere infección o una osteonecrosis.

Terapia

  • El tratamiento del LEG depende de la gravedad de la enfermedad.Los síntomas sistémicos y las artralgias o artritis se
  • pueden manejar con salicilatos o con antiinflamatorios no esteroidales.
  • Las dermatitis leves se controlan con lociones de bloqueador solar y de esteroides.
  • Los antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) son efectivos en la dermatitis y la artritis.

La terapia esteroidal debe reservarse para los enfermos con una calidad de vida inaceptable o en aquellos en que la manifestación del LEG tenga riesgo vital. Al inicio de la terapia la dosis diaria y fraccionada (cada 6- 8 horas) es necesaria para controlar el LEG; una vez que se obtuvo este control la dosis se debe disminuir gradualmente hasta lograr la dosis más baja posible, con administración única matinal y ojalá en día alterno.

Las drogas citotóxicas (azatioprina, ciclofosfamida) permiten disminuir el requerimiento de esteroides y disminuyen la posibilidad de progresión a insuficiencia renal. Sin embargo no se ha demostrado que prolonguen la sobrevida del enfermo (sí la del riñón). Las toxicidades son: supresión de la médula ósea, pérdida de la función gonadal (insuficiencia ovárica), aumento del riesgo de cáncer, molestias gastrointestinales, alopecía y aumento de la frecuencia de herpes zoster (e infecciones).

Otras terapias son la plasmaféresis, linfoplasmaféresis, pulsos de altas dosis de metilprednisolona, andrógenos (danazol), ciclosporina, metotrexate.

En la tabla 4 se muestran algunos exámenes de laboratorio útiles en el diagnóstico y manejo del LEG.

 

Tabla 4
Algunos exámenes de laboratorio útiles en el diagnóstico y manejo del LEG.

 

Para el Diagnóstico

 

Razón

 

AAN

 

Sensible

 

AntidsDNA (critidias)

 

Específico

 

Anti-Sm

 

Específico

 

Para el Manejo

 

Razón

 

Anti-dsDNA repetidos Títulos altos por técnica de Farr:

 

Riesgo de nefritis, actividad de la enfermedad.

 

Títulos en descenso:

 

mejoría.

 

AntiRNP Si está solo:

 

Buen pronóstico, considerar sobreposición.

 

Anticardiolipina

 

Riesgo de trombosis y de pérdida fetal.

 

Anti-Ro

 

En enferma embarazada riesgo de Bloqueo A-V congénito fetal.

 

Sedimento urinario Creatinina

 

Riesgo potencial de un brote de actividad lúpica.

 

Hemograma

   
 

Rcto de Plaquetas

   
 

Complemento sérico repetido (C3 y C4)

 

Niveles bajos sugieren LEG activo, y riesgo de nefritis.

 

 

Niveles en ascenso sugieren mejoría.

 

Con el propósito de identificar enfermos para estudios clínicos, se dice que una persona tiene LEG si cuatro o más de cualquiera de estos criterios están presentes, ya sea seriada o simultáneamente y durante cualquier intervalo o período de observación. Estos criterios tienen 96% de sensibilidad y de especificidad.