Osteoporosis

Osteomalacia


El hueso comprende la mayor proporción de tejido conectivo del cuerpo. Contiene células que hacen y mantienen una matriz extra-celular. La matriz está fisiológicamente mineralizada con microcristales de calcio-fosfato que contienen carbonato, se llama hidroxiapatita y es básico. Durante toda la vida la matriz se encuentra en una regeneración constante como consecuencia de un proceso que se conoce como recambio óseo o remodelación (bone turn-over).

Proceso de la remodelación osea

El hueso se encuentra en recambio o remodelación constante en respuesta a estímulos mecánicos y al peso o carga, y a las necesidades de calcio y de otros minerales del organismo. El hueso actúa como reservorio de calcio, mediante la remodelación entrega calcio sin perder calcio él mismo. El esqueleto se encuentra siempre en recambio activo.

Los sucesos de la remodelación ósea son dos:

Primero: Aumenta la reabsorción, comandada por los osteoclastos. Dura aproximadamente 15 días.
Segundo:
Formación ósea. Entre 45 a 70 días todo hueso removido ha sido reemplazado por el proceso de formación, dirigido por los osteoblastos.

Estos procesos están acoplados. De este modo si aumenta o disminuye la reabsorción, normalmente le sigue un aumento o disminución en la formación ósea sin que se presente un cambio en la cantidad neta de masa ósea.

En la mayoría de los enfermos con osteoporosis hay un aumento en la reabsorción ósea sin que le siga un aumento compensatorio de la formación ósea, produciéndose pérdida ósea. En osteoporosis secundarias a uso de esteroides hay disminución de la formación ósea.


Diagrama que representa los eventos de la remodelación ósea . A la izquierda se muestra la reabsorción por los osteoclastos (OCL) y a la derecha la formación ósea por los osteoblastos (OB). Citoquinas como la interleuquina -1 (IL-1) modulan el proceso de reabsorción de los osteoclastos. (TGF b ) = factor transformador de crecimiento b , BMPs= Proteína ósea metabólica)

Remodelación ósea normal

La remodelación ósea comienza con la reabsorción por osteoclastos multinucleados. Seguido por una fase inversa en que la reabsorción cesa y los osteoclastos multinucleados son reemplazados por células mononucleares. Los mononucleares son reemplazados por osteoblastos formadores de hueso, que depositan hueso nuevo en los sitios de reabsorción previa. Luego el hueso se mineraliza. Al final de la secuencia de remodelación, el hueso que ha sido removido por la acción de los osteoclastos es totalmente reemplazado por osteoblastos y el defecto por reabsorción se reemplaza por hueso nuevo.

Densidad ósea

La masa ósea se mide en densitómetros. La edad es el mejor predictor de masa ósea. En la figura 1 se muestra el promedio 2 desviaciones estándar de masa ósea de personas normales según la edad. Como se observa en la figura 1 la densidad ósea aumenta hasta los 30 años y luego comienza a caer. Entre los 30 y los 80 años el calcio total disminuye de 840 g a 680 g o sea 20%. Esta disminución es mayor en el hueso trabecular de la columna, donde es de 60%.

Las mujeres tienen una densidad ósea menor que los hombres. Además, después de la menopausia pierden hueso rápidamente por un período que dura unos 10 años.

La herencia determina en un 80% el nivel de masa ósea máximo que un individuo alcanza y también la tasa de pérdida. Los negros tienen mayor densidad ósea, alcanzan mayor masa ósea y la tasa de pérdida es menor comparado con los blancos y con los asiáticos. Los chilenos tenemos menos osteoporosis que los de origen noreuropeo.

Cambios en la masa ósea con la edad

Cambios que ocurren en la masa ósea total con el avance en edad.

Durante el crecimiento la masa ósea se incrementa progresivamente y alcanza el cenit en el adulto joven. Pasada la etapa media del adulto, comienza una declinación progresiva de la masa ósea total en hombres y en mujeres. En las mujeres la pérdida de hueso acelera en la época de la menopausia por un lapso de alrededor de 10 años. El umbral de la fractura es un concepto teórico. Ocurre cuando la pérdida de hueso llega a un nivel en que éste se puede fracturar después de un trauma trivial.

Clínica

La osteoporosis es una enfermedad en la que la masa ósea está disminuida, se afecta la microarquitectura del hueso y hay un aumento de la fragilidad ósea. Esta combinación patológica aumenta el riesgo de fractura en la cadera, columna y muñeca.

La osteoporosis se puede dividir en:

  • Osteoporosis primaria: Osteoporosis post-menopáusica en las mujeres y osteoporosis senil en hombres.
  • Osteoporosis secundaria: aquellas asociadas con enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteración fisiológica (Tabla 1).

Patogénesis

En todos los tipos de osteoporosis la anomalía básica es una alteración de la secuencia de remodelación ósea normal a nivel tisular en la que:

  • La reabsorción ósea excede a la formación.
  • Hay una pérdida de cantidad de masa ósea.
  • Aumenta el riesgo de fractura, ya que la masa ósea es el determinante principal del riesgo de fractura.

En las osteoporosis secundarias existe una causa evidente de pérdida ósea, por ejemplo, uso de corticoesteroides o hipogonadismos con testosterona baja.

En las osteoporosis primarias la alteración básica no es tan clara. Son normales las actividades de las células óseas: osteoblastos responsables de la formación de hueso y los osteoclastos responsables de la reabsorción ósea. En la mayoría de los enfermos los niveles hormonales son normales; no hay exceso de hormona paratiroídea, ni déficit de vitamina D, estrógenos, andrógenos o de calcitonina. Todas las mujeres después de la menopausia son deficitarias en estrógenos, pero no todas desarrollan osteoporosis.

Factores de riesgo

Si bien no existen factores patogénicos específicos, hay once factores de riesgo para osteoporosis que actúan de modo independiente o por combinación de ellos. Los más importantes son:

Privación de estrógenos.
Déficit de calcio.
Inactividad.

No haber alcanzado el nivel de masa ósea máximo durante la adolescencia.

Otros factores son el envejecimiento, la delgadez extrema, el fumar y el alcohol. Además la exposición a algunos medicamentos como corticoesteroides, heparina y el uso de hormonas tiroídeas de reemplazo en exceso.

Epidemiología

Es una enfermedad común en los mayores de 50 años. Se presentan algunas cifras relacionadas con la presencia de fracturas por osteoporosis en población caucásica:

La prevalencia de fracturas por compresión vertebral es del 20% en las mujeres postmenopáusicas. La incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en las mujeres y después de los 60 en los hombres. A un tercio de todas las mujeres de más de 80 años se les fracturará la cadera. Para una mujer el riesgo de fractura de cadera durante su vida es del 15%. La mortalidad por fractura de cadera es alta, varía entre 15% y 37% en el año que sigue a la fractura.

La fractura de un hueso depende del tipo de traumatismo y de la cantidad y calidad de ese hueso. En los viejos las fracturas de cadera ocurren después de una caída. Los ancianos se caen fácilmente (1/3 de los mayores de 65 años se cae cada año; 15% sufre algún daño grave en que la mitad son fracturas). Los inducen a caerse el uso de sedantes, diuréticos, alcohol, alfombras que se deslizan, zapatos de taco alto, baños y tinas sin protecciones adecuadas. A veces estos factores son más fáciles de tratar que revertir el déficit óseo. Durante una caída se produce una contractura muscular que favorece que la fuerza del impacto se reparta sobre una superficie mayor, sin embargo en los ancianos la fuerza muscular y la velocidad de reacción están disminuidas, lo que dificulta poner en marcha este mecanismo de protección al hueso.

Diagnóstico y evaluación de osteoporosis

Los enfermos se pueden presentar de tres maneras:

1) Paciente asintomático que posee factores de riesgo aumentados para osteoporosis.
2) El paciente con FRACTURAS por osteoporosis.
3) El paciente con osteoporosis que presenta LUMBAGO.

Pacientes asintomáticos con riesgo aumentado

Dentro de este grupo se encuentran, por ejemplo, los que están en tratamiento esteroidal o las mujeres con enfermedades reumatológicas en el período post menopausia inmediato. Se pueden evaluar con exámenes de laboratorio como calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria. En enfermos individuales dependiendo de sus factores de riesgo se puede hacer una densitometría ósea. Si la densidad ósea es baja se debe hacer tratamiento preventivo agresivo. En cambio si la densidad ósea se encuentra dentro de 1 desviación estándar del promedio normal para la edad, bastaría con indicar más ejercicio y aumentar la ingesta de calcio.

El enfermo con fracturas por osteoporosis

Estos pacientes requieren una evaluación más completa, una historia y examen físico destinados a buscar la presencia de todos los factores de riesgo y a excluir las enfermedades que causan osteoporosis secundaria.

Cómo interpretar la densitometria ósea

La densitometía ósea es un examen que mide la densidad ósea mineral. Se interpretan sus resultados en cuatro categorías por comparación con el valor obtenido en personas sanas de 20 años de edad.

Normal: un valor de densidad ósea similar al del adulto joven.

Osteopenia: un valor de densidad ósea algo menor que el de un adulto joven (entre 1 y 2,5 desviaciones estándar menor).

Osteoporosis: un valor de densidad ósea mucho menor que el de un adulto joven (más de 2,5 desviaciones estándar menor).

Osteoporosis grave o establecida: un valor de densidad ósea mucho menor que el de un adulto joven (más de 2,5 desviaciones estándar menor) y la presencia de fracturas óseas por fragilidad en columna, caderas o muñecas.

Tabla 1
Enfermedades más comunes que causan osteoporosis secundaria


Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Mieloma múltiple
Hiperalciuria
Artritis inflamatorias
Hipertiroidismo
Mala absorción intestinal
Cushing
Mastocitosis
Hiperparatiroidismo

Descartar osteomalacia

Algunas de estas enfermedades producen osteomalacia que clínicamente puede parecer osteoporosis

El Hiperparatiroidismo: produce osteitis fibrosa que se presenta con densidad ósea baja y fracturas


Examen físico del enfermo con osteoporosis y fracturas vertebrales: en el examen de columna hay que buscar xifosis o joroba "de la viuda" (de Dowager) y dolor en la palpación. Registrar la estatura lo que será muy útil en el seguimiento seriado del paciente. Abdomen protuberante, que los enfermos pueden confundir con obesidad. A veces se observa que las costillas tocan el borde pélvico. Hay espasmo de la musculatura paravertebral y la piel se adelgaza (signo de McConkey)

Los exámenes de laboratorio general que se solicitan confirmarán que sus valores son normales descartando de este modo causas tratables de osteoporosis secundaria. En todos los enfermos conviene pedir un perfil bioquímico, hemograma y VHS. Si se dispusiera de recursos ilimitados son útiles: calcio sérico iónico y calcio total, PTH (paratohormona) fósforo, hemograma VHS y electroforesis de proteínas (excluir mieloma múltiple). Antígeno prostático específico (metástasis de cáncer de próstata). Metabolitos de vitamina D (si hay historia que sugiera osteomalacia). Pruebas de función tiroídea. Electrolitos plasmáticos para excluir un trastorno ácido-base y estudio de la función renal y hepática (osteomalacia). En los hombres con fractura vertebral por osteoporosis una testosterona total y sérica para descartar hipogonadismo.

Las fracturas por osteoporosis se producen entre las vértebras D7 y L5, más frecuentemente a nivel de D10-D12 o lumbares altas. En otros niveles hay que buscar metástasis.

La radiología puede mostrar la osteopenia y las fracturas del cuerpo vertebral con hundimiento central por aplastamiento. Ayuda a descartar otras causas de aplastamiento vertebral como metástasis, tumores, osteomalacia, infecciones.

La densitometría ósea tiene valor medida en sitios sin fractura. Si la fractura es vertebral medir en cadera.

Utilidad del examen de Calcio / Creatinina en orina de 24 horas.

Normal 40-300mg/24h.

Calcio urinario bajo indica: baja ingesta de calcio o baja absorción de calcio o una alteración en la vitamina D.
Calcio urinario aumentado indica
: ingesta de calcio excesiva o hipercalciuria idiopática.

Utilidad del examen hidroxiprolina / creatinina en orina de 24 horas.

Estudia la remodelación ósea. Es un indicador de potencial respuesta a terapia.

OH prolina elevada / creatininuria (³ 45): etapa de remodelación ósea aumentada y potencial respuesta a terapias anti reabsortivas.
OH prolina baja (< 45):
etapa de remodelación ósea baja y respuesta potencial a terapias formadoras de hueso.

BIOPSIA OSEA: sirve para excluir osteomalacia y otras enfermedades óseas metabólicas.

3) El enfermo con osteoporosis y lumbago:

Muchos enfermos con osteoporosis consultan por dolor lumbar agudo o crónico. Es muy importante primero excluir formas graves de patología lumbar: tumores y metástasis (de próstata, mama, cuello uterino, tiroides, otras) o mieloma múltiple. En los enfermos en los que no se sospeche o identifique esas patologías, el dolor se puede relacionar con fractura de compresión reciente, alteraciones mecánicas de la columna secundarias a fracturas previas que originaron xifosis, espasmos de los músculos paraespinales, artritis o a una alteración psicológica y /o social.

El cintigrama óseo puede usarse para evaluar ese tipo de dolor óseo. Una cintigrafía ósea con una captación mayor de radionucleótidos en el sitio de la fractura reciente indica formación de hueso y cicatrización ósea, lo que si se correlaciona con el sitio de dolor sugiere tratar con reposo y analgesia. Si el cintigrama es normal sugiere que el dolor no se origina en el esqueleto.

Así un cintigrama positivo con una radiografía normal, en ausencia de enfermedad metastásica, indica microfractura de un cuerpo vertebral o del fémur proximal. Las microfracturas pueden progresar hasta ser radiológicamente demostrables.

Indicaciones clínicas para medir masa ósea

¿ Cuándo pedir densitometría ósea ?

  1. Mujeres que sean deficitarias en estrógenos: la densitometría ósea determinará si la masa ósea está o no significativamente disminuida y así decidir si se requiere reemplazo hormonal u otras formas de terapia.
  2. Presencia de osteopenia en la radiología vertebral. La radiología es relativamente insensible para calificar desmineralización ósea.
  3. Condiciones en las que se sospeche baja masa ósea: tratamiento esteroidal prolongado, anorexia nerviosa, otras alteraciones de la alimentación, etc.
  4. Control de tratamiento por osteoporosis.

Tratamiento de la osteoporosis

Para el tratamiento es necesario entender el proceso de la remodelación ósea. Una terapia ideal para la osteoporosis tendría que:

  • Disminuir la reabsorción de hueso impidiendo mayor pérdida de hueso
  • Aumentar la formación ósea y reemplazar el hueso perdido
  • Este aumento en masa ósea en teoría debe disminuir el riesgo de fractura

    No existe un tratamiento que a la vez inhiba la reabsorción y estimule la formación ósea, sino hacen una o la otra. Como estudiar el efecto de las terapias sobre la aparición de nuevas fracturas ha sido imposible por el gran número de enfermos requeridos, casi todos los estudios de evaluación de tratamientos para la osteoporosis usan la masa ósea como criterio de mejoría.

    Agentes que inhiben la reabsorción ósea

    Calcio: una ingesta de calcio adecuada es de 1000 a 1500 mg de calcio elemental al día. En alimentos que contengan calcio: leche y derivados y suplementos de Calcio oral. Los carbonatos de calcio tienen mejor biodisponibilidad, pero su absorción disminuye con un pH gástrico alcalino, de modo que en personas que consumen habitualmente antiácidos o bloqueadores de la secreción gástrica de ácido, pueden tener absorción baja.

    Estrógenos: el estrógeno aumenta la resistencia a la reabsorción de hueso mediada por PTH. Los osteoblastos tienen receptores para estrógeno y no los osteoclastos. La suplementación de estrógenos previene la pérdida ósea por hasta 10 años en mujeres inmediatemente después de la menopausia y en mujeres mayores con osteoporosis establecida. Está demostrado que previene fractura de cadera y columna. La dosis óptima para preservar masa ósea es de 0,625mg de estrógenos de equino conjugado o equivalentes. El uso tradicional de estrógenos en mujeres al iniciar la menopausia, ha sido puesto en tela de juicio por un estudio publicado en Julio de 2002 (Women Health Initiative, JAMA 2002: 288: 321-333). El trabajo se terminó en forma anticipada al encontrarse que si bien las mujeres con reemplazo hormonal (estrógenos conjugados 0,625mg y medroxiprogesterona 2,5mg diarios) tenían menos osteoporosis, menos síntomas vasomotores y menos incidencia de cáncer de colon, tenían también un riesgo levemente aumentado de infarto del miocardio, accidente vascular cerebral embólico, flebotrombosis, embolía pulmonar y cáncer de mama. El estudio concluyó que por 10000 mujeres con reemplazo hormonal (estrógeno y progesterona), habría 8 casos más de cáncer de mama, 7 casos más de infartos, 8 más de accidente vascular cerebral, y 18 casos más de trombosis venosas y embolías pulmonares. No está claro si el uso sólo de estrógenos, por ejemplo en mujeres sin útero, conlleva el mismo riesgo, ya que ese brazo del estudio aún está en marcha.

    De este modo, el uso de reemplazo hormonal como tratamiento de la osteoporosis debe ser balanceado con los riesgos. Si hay que usarlos, se debe ser muy cuidadoso en la prevención de factores de riesgo cardiovasculares (cigarrillo, obesidad, colesterol, diabetes, etc.) además de exámenes mamarios frecuentes.

    Calcitonina: inhibe la actividad de los osteoclastos y su reclutamiento y así disminuye la reabsorción ósea. La calcitonina sintética de salmón estabiliza la masa ósea de la columna y cadera por 2 a 3 años. Se usa en 50 a 100 u al día o cada segundo o tercer día. Posee un efecto analgésico en enfermos con fractura por compresión reciente se usa en 100 a 200 u en la noche por 2 semanas ( no sólo en fracturas por osteoporosis también por metástasis)

    Bifosfonatos (etidronatro, alendronato, risedronato): actuarían químicamente sobre los cristales del hueso impidiendo el acceso de los osteoclastos y así no reabsorben los cristales de hueso. Además tendría un efecto directo sobre los osteoclastos disminuyendo su número y actividad. El etidronato se usa en dosis de 400 mg día por 2 semanas cada 3 meses. Estabiliza la masa ósea por 2 a 4 años.

    Vitamina D: estimula la producción de la proteína que se une al calcio a nivel intestinal y así aumenta la absorción intestinal de calcio. Una dosis de 125 a 400 UI de vitamina D diaria es lo adecuado y es la que contienen la mayoría de los preparados de multivaminas. Dosis mayores pueden producir hipercalciuria (cálculos renales y nefrocalcinosis), hipercalcemia y empeoramiento de la osteoporosis.

    Agentes que estimulan la formación de hueso

    Programa de ejercicios: recomendado en toda persona con riesgo de o con osteoporosis. Sirve caminar. El desuso y la inactividad influyen negativamente en el esqueleto aumentando la reabsorción y disminuyendo la formación de hueso.

    Fluoruro de sodio: estimula a los osteoblastos a hacer hueso nuevo aunque a veces hace cristales de fluorapatita en vez de hidroxiapatita. Dosis de 25 - 75 mg día mejoran la masa ósea. Sin embargo la calidad y resistencia del hueso formado es controvertida.

    Esteroides anabólicos (decanoato de nandrolona o anaprolina). Sus efectos colaterales incluyen la masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia.

    Peptidos de hormona paratiroídea. Esta nueva modalidad de tratamiento parece ser un potente estímulo para la formación de hueso.