Lumbago
Cervicalgia
Otros cuadros frecuentes de reumatismos regionales de partes blandas: Tendinitis, bursitis, epicondilitis(codo del tenista)


Se producen por inflamación, generalmente de origen mecánico, que afecta a algunas de estas estructuras. Ocasionalmente la inflamación puede haber sido desencadenada por cristales (de urato de sodio, pirofosfato de calcio) o por mecanismos inmunológicos. Suelen presentar dolor muy bien localizado a la presión de la zona afectada. Son cuadros benignos y tienen buena respuesta en general a medidas como el reposo de la zona afectada, calor local y AINE. A veces es necesaria una infiltración local con esteroides de depósito.

Reumatismo de partes blandas generalizado síndrome de la fibromialgia (FM)

Los enfermos refieren tres problemas principales: dolor difuso, rigidez muscular generalizada y fatiga. Al examen físico se encuentran 18 puntos dolorosos a la presión suave en localizaciones musculares o tendíneas precisas, éstos son característicos de la enfermedad y de ellos en general el enfermo no tenía noción hasta el examen. Se define como FM si se presentan las características clínicas más dolor intenso en 11 o más de estos puntos.

El 75% de los pacientes son mujeres con una mayor frecuencia entre los 20 y 50 años de edad. La etiología es desconocida. Puede ocurrir en presencia de una patología reumatológica o metabólica identificable.

El dolor puede concentrarse en las regiones cervical y lumbar. La fibromialgia se asocia con trastornos del sueño, con trastornos digestivos funcionales (colon irritable), cefalea tensional, parestesias y con la sensación de tener las manos hinchadas, la que no se objetiva al examen físico. Múltiples factores ambientales modifican el cuadro clínico, como tensión emocional, cambios de temperatura, mal tiempo, actividad física vigorosa, inactividad y mal dormir. La fatiga experimentada se relaciona con el no lograr un sueño reparador. La evolución de la FM es crónica y oscilante y los síntomas cambian día a día.

Generalmente la FM es primaria, pero puede asociarse con patologías reumatológicas bien definidas como el lupus, artritis reumatoídea y otras enfermedades del tejido conectivo, o con hipotiroidismo o trastornos del ánimo; por lo que estas condiciones deben descartarse en todo los pacientes. En la fibromialgia no hay alteraciones de laboratorio específicas. Así deberían ser certificados como normales los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma, VHS y perfil bioquímico. Según el contexto clínico es conveniente confirmar la normalidad de el factor reumatoídeo, anticuerpos antinucleares, creatinkinasa, magnesemia, pruebas de función tiroídea. Si el enfermo presenta una historia de apnea del sueño (somnolencia diurna, ronquidos y los familiares notan pausas respiratorias prolongadas nocturnas) puede requerirse el estudio apropiado.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la fibromialgia debe hacerse con enfermedades que se presentan con dolor músculo esquelético no articular o rigidez y que presentan pocos hallazgos al examen físico. Estas son las enfermedades del tejido conectivo en su inicio, polimialgia reumática, artritis axiales, hipotiroidismo, osteomalacia, alteraciones hidroelectrolíticas, miopatías metabólicas, sindrome miofascial, sindrome de fatiga crónica, reumatismo psicogénico y depresión, entre otras.

Tratamiento

La aproximación terapéutica incluye la educación sobre esta condición y el informar al enfermo que la fibromialgia no es un trastorno grave, que invalide o deforme, no es fatal, ni tampoco se trata de una enfermedad psiquiátrica. La sintomatología pude mejorar mediante el uso de antidepresivos tricíclicos o serotoninérgicos, con el uso de otras medidas que faciliten el sueño y con el acondicionamiento físico bien programado, de acuerdo con el ritmo del paciente (como gimnasia aeróbica sin impacto y de elongación). Si el ejercicio es prematuro o incorrecto puede exacerbar las molestias. La respuesta a relajantes musculares, analgésicos o a AINE es escasa. El uso de AINE debe ser restringido y los esteroides no están indicados.

Criterios diagnósticos para la clasificación de la Fibromialgia ACR 1990

Dolor generalizado que persiste por más de 3 meses:

  • dolor a ambos lados del cuerpo, más
  • dolor localizado sobre y bajo la cintura, más
  • dolor axial: columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o lumbar

    2. Dolor a la palpación digital (4 kg)* en al menos 11 de 18 puntos dolorosos (se consideran el hemicuerpo derecho e izquierdo):

    1. Occipucio: inserción de músculos suboccipitales
    2. Cervical bajo: anterior a espacios intertransversos C5-C7
    3. Trapecio : punto central del borde superior
    4. Supraespinoso : sobre la espina de la escápula
    5. Segunda costilla: lateral a unión condrocostal
    6. Epicóndilos laterales: 2 cm distal a epicóndilos
    7. Glúteo: cuadrante superior externo
    8. Trocánter mayor
    9. Rodilla: aspecto medial, próximo a la línea articular

* Equivale a la presión necesaria para blanquear lecho subungueal.
Un enfermo tiene fibromialgia si cumple con los 2 criterios.

Localización de los puntos dolorosos ACR 1990 (las tres gracias, Barón Juan Bautista. Regnault, 1793, Museo del Louvre, Paris)

Bibliografía

  1. Engstrom JW. "Back and neck pain". HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 79-90.
  2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
  3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
  4. JACOBELLI. REV MED CHILE