Lupus eritematoso generalizado

Miopatías idiopáticas: poli y dermatomiositis
Síndrome de sobreposición y enfermedad mixta del tejido conectivo
Síndrome de Sjögren
Síndrome de antifosfolípidos
Esclerosis sistémica progresiva


Es la segunda enfermedad reumatológica más común después de la Artritis Reumatoídea.

Definición

El sindrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas.

Los síntomas clínicos principales y las complicaciones están relacionados con la destrucción de las glándulas y la sequedad de las mucosas. Los síntomas típicos son la keratoconjuntivitis sicca por disminución de la secreción lacrimal, la xerostomía por disminución de la secreción de saliva y la sequedad vaginal. Aunque son esos los síntomas predominantes se puede afectar todo el sistema de glándulas exocrinas. La enfermedad puede ser órgano específica comprometiendo sólo al sistema exocrino o una enfermedad sistémica comprometiendo por infiltración linfoide a los pulmones, riñones, vasos sangíneos, músculos o transformarse en una enfermedad proliferativa de las células B.

El SS se divide en SS Primario o no asociado con la presencia de otra enfermedad inmunológica y en SS Secundario que se asocia con la presencia de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoídea (AR), lupus, esclerodermia, miositis, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica, crioglobulinemia, vasculitis y tiroiditis.

Patogénesis

Al igual que en la mayoría de las enfermedades del tejido conectivo se involucra la tríada de autoinmunidad, susceptibilidad genética y desencadenante ambiental.

En este sentido es interesante que los individuos HIV (+) presenten algunas manifestaciones de SS pero sin tener autoanticuerpos.

Los hallazgos inmunológicos del SS en sangre y en el tejido se muestran en esta tabla

Tabla 1: Hallazgos Inmunológicos en el Sindrome de Sjögren

 

Sangre periférica

Glándulas salivales

 

Hipergamaglobulinemia policlonal

Linfocitos T de ayuda

 

Múltiples autoanticuerpos

Células B activadas

 

Inmunoglobulinas policlonales

Células epiteliales HLA-DR +

 

Déficit de la producción de IL-2

Subgrupo monoclonal de células B

 

Diminucion de la función de las células natural killer

Ausencia de células natural killer

La presencia de autoanticuerpos es frecuente en el SS. La frecuencia con que se presentan se muestra en la tabla 2 de alteraciones de laboratorio en el SS primario:

Tabla 2

 

Alteraciones de Laboratorio en SS primario

Porcentaje

 
 

Anticuerpos antinucleares (+) en células HEp-2

90

 
 

Factor reumatoídeo (+) por aglutinación de látex

60

 
 

Crioglobulinemia

30

 
 

Proteína C reactiva elevada

5

 
 

Anemia (hematocrito < 30%)
Leucopenia (<3.500 cel/mm3)
Trombocitopenia (<10.000/mm3)

10

 
 

VHS elevada (> 25 mm/h)

60

 
 

anti-Ro (SSA)

55

 
 

anti-La (SSB)

40

 

Las crioglobulinas circulantes en el SS consisten en factor reumatoídeo monoclonal e inmunoglobulinas policlonales de isotipo IgA o IgG, precipitan en frío, se presentan en pacientes con enfermedad sistémica y autoanticuerpos más disminución del complemento.

Clínica

Aunque no conocemos la incidencia ni la prevalencia en Chile, es una enfermedad común.

El SS es más frecuente en mujeres de edad mediana, pero también puede ocurrir en hombres y a cualquier edad. El Sjögren progresa lentamente, desde el primer síntoma hasta la enfermedad plenamente sintomática pasan de 8 a 10 años.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos desarrollados por el Grupo de consenso europeo para el estudio del Sjögren (GECUSS) se muestran en la tabla 2. Se considera diagnóstico definitivo de Sjögren si 4 de los 6 ítem tienen una respuesta afirmativa.

Manifestaciones glandulares: La mayoría de los enfermos tiene síntomas por menor producción de lágrimas o de saliva.

Oculares: Se refieren a los ojos secos como si tuvieran arena o tierra bajo los párpados. Además legañas en el canto interno del ojo, menos lágrimas al llorar, enrojecimiento, picazón, fatiga ocular y una sensibilidad aumentada a la luz. Estos síntomas son el resultado de la destrucción del epitelio de las conjuntivas cornéales y bulbares y se conocen como keratoconjuntivitis sicca (KCS). La producción de lágrimas se evalúa mediante la prueba de Schirmer, muy sencilla, consiste en colocar papel filtro en el párpado inferior y medir la humedad que aparece en 5 minutos; si ésta es menor de 5 mm sugiere que la KCS es significativa. Sin embargo es una prueba con demasiados falsos (+) y falsos (-) en sus resultados. Los pacientes son examinados por oftalmólogos con lámparas de hendidura y tinción de Rosa de Bengala la que puede mostrar las lesiones cornéales y del epitelio de la conjuntiva bulbar.

Bucales: Los enfermos con sequedad oral se quejan de ardor en la boca, dificultad para masticar y tragar alimentos secos y que los alimentos se les quedan pegados en la boca. A menudo el gusto cambia y no pueden hablar seguido por mucho rato. La aparición de caries dentales se acelera. En la mayoría de los pacientes las glándulas parótidas o las submandibulares están difusamente aumentadas de tamaño, firmes e indoloras. La mucosa oral se ve seca, pegajosa y a veces ulcerada. La lengua está seca enrojecida y se aprecia una atrofia de las papilas filiformes. Hay métodos para objetivar la xerostomía (tabla 4 de criterios diagnósticos de SS).

La biopsia de glándulas salivales menores puede hacerse si se quiere confirmar el diagnóstico. Muestra múltiples agregados de linfocitos que reemplazan al tejido acinar.

Compromiso de otras glándulas exocrinas: Es menos frecuente. A veces las glándulas productoras de mucus del árbol respiratorio están comprometidas lo que resulta en sequedad de la nariz, garganta y tráquea. En el tracto gastrointestinal aparecen atrofia de la mucosa esofágica, gastritis atrófica o pancreatitis subclínica. Genitales externos, las enfermas refieren dispareunia.

Manifestaciones sistémicas del sjörgen

Son síntomas generales y compromiso extraglandular. Ver tabla que muestra la incidencia en los distintos órganos afectados. Rara vez aparecen en enfermos con AR y SS secundario. Se desarrollan en la evolución de enfermos con SS primario; entre cinco y diez años después de realizado el diagnóstico, aparece compromiso extraglandular en alrededor de la mitad de los enfermos. Cuando aparece el compromiso extraglandular los enfermos suelen presentar síntomas generales: fatigabilidad, febrículas, artralgias, artritis no erosiva. En cambio el fenómeno de Raynaud precede al SS en un 35% de los pacientes.

Renal: Alrededor de un 30% de los enfermos tiene una alteración tubular renal subclínica y en un 9a 10% es clínicamente aparente. La nefritis intersticial se puede manifestar como una acidosis tubular renal que cause hipokalemia y el enfermo acude a un servicio de urgencia en un episodio de parálisis hipokalémica.

Pulmones: El compromiso más frecuente es una enfermedad intersticial difusa con infiltración linfoide, a menudo subclínica.

Vasculitis: Púrpura palpable.

Tiroides: La mitad de los enfermos con SS tienen enfermedad tiroídea subclínica, en ellos hay presencia de anticuerpos antitiroídeos.

Linfoproliferación: Linfoma y macroglobulinemia de Waldenstrom. La mayoría son Linfomas de células B bien diferenciados y limitados a las glándulas salivales y lacrimales. Aparecen después de años de evolución en enfermos con SS sistémicos que parecían benignos. Deberían sospecharse en enfermos que desarrollen un crecimiento glandular masivo, firme y persistente.

Tabla 3
Incidencia de manifestaciones extraglandulares en el SS primario

 

Manifestaciones clínicas

Porcentaje

 
 

Artralgias o artritis

60

 
 

Raynaud

37

 
 

Linfadenopatía

14

 
 

Compromiso Pulmonar

14

 
 

Vasculitis

11

 
 

Renal

9

 
 

Hepático

6

 
 

Linfoma

6

 
 

Esplenomegalia

3

 
 

Neuropatía periférica

5

 
 

Miositis

1

 

Tratamiento

Es una enfermedad incurable ya que no hay medicamentos que alteren el curso del SS. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de preparados que reemplacen fluidos: hay numerosos tipos de lágrimas artificiales; humidifacion oral con agua o con saliva artificial y cuidado extremo de la higiene bucal; geles vaginales. Evitar las drogas que disminuyen la función salival y lacrimal como diuréticos, antidepresivos, antihipertensivos.

Son muy pocas las indicaciones de uso de drogas en Sjögren. Se usan los corticoesteroides sistémicos y los agentes alquilantes como la ciclofosfamida para tratar la enfermedad extraglandular progresiva como el compromiso renal grave, neumonitis intersticial, neuropatía periférica o vasculitis sistémica. Es controvertido el uso de cloroquina.

 

Tabla 4
Criterios diagnósticos de síndrome de sjögren
(Grupo de consenso europeo para el estudio del SS)

  1. Síntomas oculares
 
a ¿ Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses ?
b ¿ Tiene sensación de arenilla ocular a repetición ?
c ¿ Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día ?
  2. Síntomas orales
 
a ¿ Siente la boca seca diariamente por más de 3 meses ?
b ¿ Se le han hinchado las parótidas siendo adulto ?
c ¿ Necesita beber para tragar alimentos secos ?
  3. Signos oculares
 
a Prueba de Schimer £ 5 mm de humedad desde el doblez del papel
b Prueba Rosa de Bengala 4 puntos (Van Bÿsterveld)
  4. Hallazgos hispopatológicos
  En la biopsia de glándula salivar menor la presencia de 1 foco de células mononucleares por 4 mm2 de tejido glandular.
  5. Compromiso objetivo de glandulas salivales
  Por Cintigrafía parotídea o por Sialografía parotídea o Sialometría sin estimulación £ 10 mm en 15 min
  6. Autoanticuerpos
  Positividad de : Ro (SSA) o La (SSB) o AAN o FR
  Para el diagnostico de ss se requiere la presencia de 4 o más criterios
. Los criterios 1 a 3 están presentes con una respuesta afirmativa (a, b o c).