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ResumenEl ambiente educacional es un concepto que cada vez cobra mayor relevancia en la educación médica por su impacto en el proceso de enseñanza, aprendizaje y posterior vida laboral. Existen numerosos instrumentos para evaluar el ambiente, según el ciclo de formación o el tipo de rotación. En la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile se han utilizado las encuestas DREEM y PHEEM, que se complementan con otros instrumentos aplicados a los estudiantes, generados por el Centro de Educación Médica y la American Association of Medical Colleges (AAMC) en el contexto del proceso de la evaluación de la Escuela de Medicina. Todos estos confirman que el ambiente educacional en general es adecuado. Las fortalezas detectadas están relacionadas con el ambiente académico y la calidad de los profesores. Los aspectos deficitarios están relacionados con la retroalimentación, el proceso de evaluación y áreas de desarrollo social. La constante medición del ambiente educacional dentro de la Escuela de Medicina nos permitirá a futuro detectar las fortalezas, mejorar las áreas deficitarias y evaluar el impacto de las modificaciones curriculares. palabras clave: ambiente educacional; clima; currículo oculto y
aseguramiento de calidad. EDUCATIONAL ENVIRONMENT AND QUALITY OF TEACHING IN OUR SCHOOL OF MEDICINEThe Educational Environment has increased its relevance in medical education due to the impact in the process of teaching and learning and later professional work. There are numerous instruments to evaluate the environment, according to the cycle of formation or the kind of rotation. In the Medical School of Pontificia Universidad Católica de Chile it has been used the DREEM and PHEEM questionnaires, which complement with other instruments applied to the students, developed by the Center of Medical Education and the American Association of Medical Colleges (AAMC) in the context of the School of Medicine evaluation. All these instruments confirm that the educational environment in general is good. The strengths are related to the academic atmosphere and the quality of teachers. The weaknesses are related to feedback, evaluation and areas related to social development. The measurement of the educational climate within the Medical School will allow in the future detecting the strengths, in order to improve the deficit areas and to evaluate the impact of curricular changes. Key words: educational environment; climate; hidden curriculum and quality
assurance. IntroducciónEl “ambiente” es un concepto de gran importancia en el ámbito de las empresas e industrias debido al impacto positivo en la productividad y mejoría de las relaciones interpersonales. Se define como “ambiente” a las condiciones o circunstancias físicas, sociales, económicas, etc., de un lugar, de una reunión, de una colectividad o de una época1. Para la Real Academia Española, el concepto “clima” es sinónimo de ambiente, aunque incluye un componente de subjetividad que implica la percepción de la persona (alumno) y la actitud del grupo que recibe a dicha persona (profesor y personal administrativo)1. Este concepto de ambiente laboral ha sido incorporado progresivamente en educación. El ambiente educacional incluye aspectos más amplios que solo infraestructura o currículo. Se considera que un ambiente competitivo y con excesiva presión sobre los estudiantes genera un clima de tensión en el alumno y/o el profesor que pudieran tener implicancias directas sobre la motivación y el rendimiento de los alumnos en términos de la adquisición de competencias al final del curso o de la carrera. Por lo tanto, el producto final –o egresado– no será solo el reflejo de los contenidos impartidos, sino también de los códigos implícitos y explícitos de lo que es considerado por los profesores como un estudiante de “alto” rendimiento. Muchas veces este “alto” rendimiento es el reflejo de la competencia entre compañeros, un escaso estímulo al trabajo en equipo y una incapacidad para mostrar los errores y reflexionar en torno a ellos, por miedo a ser recriminado o reprobado. El efecto final puede ser tremendamente negativo, ya que el perfil del egresado “propuesto” en el currículo puede diferir radicalmente del observado por los pacientes, colegas, otros profesionales o técnicos que interactúan con el profesional o entidades externas a la institución formadora, ya que el estudiante tiende a repetir conductas exitosas como estudiante en su vida laboral. Es así como en el pasado muchas universidades tradicionales, consideradas como instituciones de “excelencia académica”, incluían dentro del estilo de enseñanza y aprendizaje un clima dominado por la selección natural, donde el alumno asumía que para ser un buen profesional debía primero “sobrevivir” y pasar los obstáculos impuestos en la carrera. Medición del ambiente educacional en escuelas de medicinaLa investigación relacionada al ambiente educacional comienza en la década de los 30 y se ve acelerada por el trabajo de Pace y Stern en 19582. Ellos estudian aspectos relacionados con la “atmósfera” en las salas de clases de escuelas (primarias y secundarias) y universidades utilizando métodos de investigación cualitativa tales como entrevistas u observación directa al interior de las salas con la intención de capturar las interacciones entre profesores y alumnos en relación al entorno físico. Gradualmente las estrategias de investigación fueron evolucionando hacia formas de medición cuantitativas con la intención de realizar estudios longitudinales y comparaciones entre instituciones. La mayoría de los estudios concernientes a la medición del ambiente o clima educacional fueron desarrollados en enseñanza escolar o instituciones de educación superior pero no específicamente relacionados con carreras de la salud. Hutchins3 creó uno de los primeros instrumentos específicamente desarrollados para la medición de ambiente educacional en educación médica, el Índice de Ambiente en Escuelas de Medicina (Medical School Environment Index – MSEI) basándose en el trabajo de Stern y Pace (ver nota 2), que consistió en un cuestionario de 180 ítems y 18 subescalas o dominios. La Asociación Americana de Escuelas de Medicina (Association of American Medical Colleges – AAMC) utilizó dicha encuesta como parte de un estudio longitudinal en 1956 permitiendo distinguir escuelas con orientación clínica de aquellas orientadas a la investigación. Además este instrumento permitió identificar algunas escuelas de medicina en los Estados Unidos que eran percibidas por parte de los alumnos como más agresivas o competitivas. Varios instrumentos de medición de ambiente educacional fueron creados posterior al MSEI. Sin embargo, la mayoría de ellos quedaron obsoletos luego de los profundos cambios conceptuales experimentados en la educación médica a partir de la década del 80 incluyendo: La promoción del aprendizaje activo y una educación centrada en el estudiante con la introducción del aprendizaje basado en problemas, desarrollo de un currículo flexible con cursos obligatorios electivos y la implementación de docencia ambulatoria. Estos cambios conceptuales fueron definidos por la Federación Mundial de Educación Médica en la declaración de Edimburgo en 19884 y el perfil de características de los “doctores del mañana” destacados por la AAMC en 19845 y el Consejo de Médicos Generales (General Medical Council-GMC) en el Reino Unido en 19936. Uno de los instrumentos desarrollados con posterioridad a estos cambios curriculares y que incorpora los conceptos actuales de un currículo innovador es la encuesta de medición de ambiente educacional de Dundee (Dundee Ready Education Environment Measure-DREEM), desarrollada por Roff et al. en 19977. Esta encuesta ha sido validada en varios países contando con traducciones a diferentes idiomas incluido el español. La encuesta DREEM es válida y confiable en la medición del ambiente educacional de pregrado, en particular en las fases iniciales del currículo (ciencias básicas y cursos preclínicos). En la medida que uno avanza en el currículo, el aprendizaje independiente en la práctica diaria es cada vez más importante y aspectos relacionados con la atmósfera en sala de clase pasan a ser irrelevantes en el internado. La encuesta DREEM también ha sido utilizada en la medición del ambiente educacional de programas de residencia pero no se recomienda su uso en postgrado. En 1995, Rotem et al.8 identificaron en Australia seis variables independientes que se correlacionaban positivamente con el desarrollo profesional: 1. Autonomía y reconocimiento, 2. Claridad en los papeles o funciones a desempeñar, 3. Satisfacción con el trabajo, 4. Calidad de la supervisión, 5. Apoyo por los pares y 6. Oportunidades de aprendizaje. Dichas variables no son parte de los aspectos evaluados por los instrumentos desarrollados para pregrado, por lo que se han creado otros instrumentos que incorporan las variables identificadas por Rotem et al. (ver nota 8) para la medición del clima educacional de postgrado como la encuesta de Medición del Ambiente Educacional del Postgrado Hospitalario (Postgraduate Hospital Education Environment Measure-PHEEM)9, y otras más específicas para ambientes quirúrgicos como la Medición del Ambiente Educacional del Pabellón de Cirugía (Surgical Theatre Education Environment Measure-STEEM)10 o anestésico (Anaesthetic Theatre Education Environment Measure – ATEEM)11. Ambiente educacional de pregrado en la pontificia universidad Católica de ChileEl currículo de los años 80 de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica (PUC) pudiera ser considerado tradicional, bajo los conceptos del GMC del Reino Unido (ver nota 6). El aprendizaje del alumno en los cursos básicos y preclínicos era pasivo, exigiendo una gran retención de información a expensas de memorización más que entendimiento de los conceptos. Los cursos clínicos eran predominantemente hospitalarios sin práctica ambulatoria. La enseñanza estaba centrada en el profesor más que en las necesidades del alumno y el currículo era rígido sin módulos electivos, por lo que las actividades eran uniformes para todos los estudiantes. Los crecientes problemas relacionados con el antiguo diseño curricular
y las dificultades que presentaba la estructura curricular previa,
a la incorporación de nuevos conceptos de enseñanza
y aprendizaje, motivaron la reforma curricular en la Escuela de Medicina
de la PUC12, impulsada por el Dr. Rosso en la década
de los 90, en su calidad de decano de dicho período13.
La incorporación del comité de currículo ha permitido
la introducción progresiva de electivos, desarrollo y potenciación
del internado electivo y un incremento paulatino de las actividades
de docencia ambulatoria, por lo que la reforma curricular no debe
ser considerada como una intervención estática en el
tiempo sino más bien como un proceso dinámico que continúa
hasta nuestros días, evitando el anquilosamiento y adaptándose
a las nuevas necesidades de la Escuela y del país. A continuación
se describirán las mediciones de ambiente educacional de pregrado
que han sido realizadas desde el 2005 a la fecha, utilizando las encuestas
DREEM y PHEEM, para culminar con el proceso de evaluación de
la Escuela de Medicina por parte de la comisión acreditadora
de la AAMC en el 2007. Encuesta DREEMLa encuesta DREEM es una encuesta que fue desarrollada para ser aplicada en pregrado. La encuesta tiene 50 ítems en escala de Likert de 0 a 4 puntos. El puntaje máximo es 200 y los ítems están agrupados en 5 dominios: 1. Percepción del aprendizaje, 2. Percepción de los profesores, 3. Percepción académica, 4. Percepción de la atmósfera y 5. Percepción social. El puntaje máximo del instrumento es de 200 puntos. El año 2005, se encuestaron 297 alumnos, que correspondieron a más del 90% de los alumnos de tercero, cuarto y quinto año. La encuesta mostró que la escuela de medicina tenía un buen ambiente educacional comparable con el de escuelas europeas con currículo innovativo. Se estima que un ambiente es bueno sobre 120 / 200 (60%) y la escuela de medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile obtuvo 127,5 ± 20,9 (63,8%). Los dominios relacionados con la percepción de su desempeño académico dentro de la escuela y la percepción de los profesores son los mejor evaluados con 69,7% y 68,9%, respectivamente. Las debilidades están relacionadas con las oportunidades de retroalimentación (feedback), evaluación y aspectos del desarrollo social del alumnado. Dichas áreas son las mismas identificadas como deficitarias por otras mediciones realizadas por la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, tales como la encuesta de evaluación de cursos y la encuesta a los tutores clínicos (MEDUC30). La encuesta de evaluación de cursos se aplica desde 1984 y ha sido desarrollada por Ana Cecilia Wright, con el objetivo de entregar a los jefes de curso, información respecto a la calidad de los cursos impartidos. La encuesta MEDUC30 ha sido desarrollada e implementada por Marcela Bitrán con el objetivo de entregar información respecto al desempeño de los tutores clínicos. Ana Cecilia Wright y Marcela Bitrán pertenecen al Centro de Educación Médica de la Pontificia Universidad Católica de Chile y con su trabajo han contribuido indirectamente en la medición de ciertos aspectos relacionados con el ambiente educacional que permiten hacer triangulación de información. En un seguimiento de la cohorte de los alumnos de cuarto y quinto año
del 2005 que actualmente cursan su internado (2007), se evaluaron
131 internos con la encuesta DREEM y vuelven a ser la percepción
académica y de los profesores los dos dominios mejor evaluados
con 69,4% y 67,3%, respectivamente. Cabe destacar que la percepción
de la enseñanza cae en el internado respecto al 2005 pero debemos
recordar que el instrumento fue diseñado para evaluar ambiente
educacional de pregrado y los ítems relacionados con enseñanza
no son aplicables al internado donde prácticamente no hay clases
en auditorios y es el aprendizaje independiente con apoyo tutorial,
consideradas la esencia de las actividades en docencia clínica.
Encuesta phEEMLa encuesta PHEEM fue desarrollada en el Reino Unido para la medición del ambiente educacional intrahospitalario del programa de fundaciones de dos años de duración que precede a los programas de residencia de especialidades y es considerado como un puente entre pregrado y posgrado. Estos dos años de práctica clínica son muy similares a las rotaciones de internado del currículo de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile por lo que se consideró un instrumento de mayor validez en la medición del clima educacional del internado, complementando la información proveniente de la encuesta DREEM. La encuesta PHEEM consta de 40 ítems con escala Likert de 0 a 4 y cuyo
puntaje máximo es 160. La encuesta tiene 3 subescalas o dominios:
1. Percepción rol autonomía, 2. Percepción de
la enseñanza y 3 Percepción del soporte social. La encuesta
fue aplicada a 125 internos de sexto y séptimo año del
2007. A diferencia de la encuesta DREEM, no existen diferencias significativas
entre los 3 dominios y la percepción de la enseñanza
es mejor en comparación a lo percibido por los mismos alumnos
utilizando la encuesta DREEM, lo que confirma que la elección
del instrumento adecuado es fundamental a la hora de interpretar los
resultados. La percepción global del ambiente educacional de
internado es buena y similar al porcentaje obtenido con la encuesta
DREEM entre tercero y quinto año con 104,61 ± 0,43 /
160 (65,4%). Proceso de evaluación de la AAMCLa Escuela de Medicina solicitó una evaluación por parte de la AAMC en 1997 con el objetivo de evaluar si ésta cumplía con estándares internacionales de calidad luego de la reforma curricular. La evaluación de aquel entonces fue realizada por una comisión que destacó en su informe las fortalezas relacionadas con la estructura organizacional, la planta académica y el diseño curricular. Por otro lado, la comisión manifestó que existían áreas débiles y que podían ser mejoradas como la infraestructura, capacitación de académicos en docencia, recursos bibliotecarios, repetición de contenidos en cursos preclínicos y clínicos y una carencia de instancias de evaluación formativa, en particular en áreas no cognitivas como destrezas clínicas y actitudes. Gran parte de estos aspectos fueron modificados en años posteriores y en el 2007 se solicitó una nueva evaluación por parte de una comisión de la AAMC. Es importante tener en consideración que esta evaluación es voluntaria, ya que la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile fue acreditada a nivel nacional en el año 2000 por la Comisión Nacional de Acreditación de Pregrado (CNAP) y el proceso realizado por la AAMC es parte de un proceso voluntario de aseguramiento de calidad de la Escuela de Medicina. El proceso de evaluación del año 2007 fue mucho más complejo que el realizado en 1997, debido a que los estándares de la AAMC cambiaron y ahora incluyen un proceso de autoevaluación del estamento docente, involucrando a más de 100 académicos, así como un proceso paralelo llevado a cabo por el estamento estudiantil. En el contexto de la evaluación de los estudiantes, se aplicaron las encuestas de evaluación de la AAMC a cada curso y la encuesta de los graduados de la AAMC. La encuesta de la AAMC contiene 53 ítems con una escala Likert de 1 a 5, con un puntaje máximo de 265. Los ítems se agrupan en 6 subescalas o dominios: 1. Relaciones estudiantes-facultad-administrativos, 2. Apoyo estudiantil, 3. Salud estudiantil, 4. Recursos bibliotecarios y aprendizaje a distancia, 5. Ambiente de aprendizaje y 6. Programa educativo. Un total de 426 alumnos de segundo a séptimo año respondieron la encuesta (63%) durante el primer semestre del 2007. El dominio relacionado con los recursos bibliotecarios fue el mejor evaluado por los alumnos con un promedio por ítem de 4,42 ± 0,77 / 5 (88%), probablemente debido a la construcción del nuevo edificio de la Escuela y la biblioteca biomédica, inaugurados el 2004, gracias a un financiamiento proveniente de un proyecto MECESUP. El segundo dominio mejor evaluado fue el relacionado con las relaciones estudiantes-facultad-administrativos con un promedio de 3,52 ± 1,05 / 5 (70,2%) y en tercer lugar el ambiente educacional con un promedio de 3,37 ± 1,11 / 5 (67,4%). El puntaje global de la encuesta de la AAMC fue 184,4 / 265 con un porcentaje de 69,6%. Esta encuesta revela una percepción positiva de la escuela por parte de los alumnos con un adecuado clima educacional y que concuerda con las mediciones realizadas por la encuesta DREEM y PHEEM. Los estudiantes perciben como áreas deficitarias la gran carga académica asociada a un ambiente competitivo generado por la presión de la obtención de una formación de postgrado –lo que supone esfuerzos por parte del estudiante para conseguir ingresar en la vía percibida por nuestro sistema como “exitosa”, mediante publicaciones y una serie de actividades académicas impuestas por el currículo oculto– que termina por sobrecargar al estudiante, incidiendo directamente en su formación como persona integral, en su relación familiar e incluso con sus pares. En el análisis de las evaluaciones en el pregrado se critica la subjetividad que presentan algunas de las herramientas de evaluación y cómo la copia se configura como una problemática real de aquellas evaluaciones que se suponen más objetivas. Existe la percepción que la retroalimentación es fundamental para el desarrollo y la formación médica, pese a que existan áreas donde se requiere su desarrollo y fortalecimiento, sobre todo en las disciplinas quirúrgicas. La ayuda estudiantil tanto económica como vocacional es un área a seguir mejorando, debido a los altos costos del arancel universitario y la falta de una asesoría vocacional establecida. Respecto de la Salud Estudiantil existen importantes vacíos, por ejemplo, en lo que respecta a la salud mental y apoyo psicológico, particularmente relacionados con desinformación y en la poca claridad en las vías de acceso a los beneficios existentes. Dentro de los aspectos peor evaluados por los estudiantes destaca la falta de espacios para la recreación, el tiempo libre y la práctica de deportes, temas fundamentales en la percepción del ambiente educacional. Así también resulta preocupante lo disímil de la infraestructura en los campos clínicos, sobre todo por la heterogeneidad en la asignación de recursos para dichos fines, y que se evidencia, por ejemplo, en falta de espacios, de casilleros o en la mala calidad de las residencias para los internos en algunos de ellos.
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