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Este número de Ars Medica está por entero dedicado al tema
de Anticoncepción de Emergencia (AE) y a la discusión
de sus aspectos biológicos, éticos, sociales y jurídicos,
incluyendo un análisis sobre los aspectos científicos
y jurídicos contenidos en el reciente fallo del Tribunal
Constitucional de Chile. Como es de conocimiento público,
con fecha 18 de abril de 2008 dicho tribunal dictó sentencia
sobre el requerimiento presentado por un grupo de diputados en contra
del decreto supremo Nº 48 de 2007 del Ministerio de Salud,
el cual prohíbe la entrega de AE en los servicios públicos
de salud. Pocos días después, el Gobierno de Chile
declaró la supresión de las normas sobre AE de las
Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, que
forman parte del decreto supremo Nº 48, de 2007, del Ministerio
de Salud, por ser inconstitucionales de acuerdo al fallo antes señalado1.
Para facilitar la lectura de esta monografía, resumimos los principales
conceptos utilizados en los distintos artículos.
El término “Anticoncepción de Emergencia” (AE) se refiere
a aquellos métodos anticonceptivos que pueden usarse como
una medida de emergencia para prevenir un embarazo luego de una
relación sexual no protegida, posiblemente fecundante. Estos
métodos se usan después de ocurrido el coito, pero
antes de que ocurra la implantación del huevo fecundado2.
También se la conoce como “contracepción poscoital”,
“píldora del día después” o “pastilla
de emergencia”, pero se ha considerado más correcto
emplear el término de AE, para enfatizar que debe ser considerado
como un método de excepción, disipa la idea que se
debe esperar hasta la mañana siguiente para comenzar el tratamiento
o que no puede usarse después de este tiempo y también
destaca que estos métodos no siempre son píldoras,
sino que pueden existir otras formas de AE, como la inserción
de dispositivos uterinos.
Antecedentes históricos sobre anticoncepción de emergencia o poscoital
Desde la Antigüedad se ha intentado encontrar métodos poscoitales
para evitar un embarazo, los que incluso han sido mencionados
en antiguos papiros egipcios que datan de 1.500 años a.C.3.
Los orígenes de la AE moderna se remontan a comienzos del
siglo XX, cuando se demostró que extractos de estrógeno
ovárico alteraban el embarazo en animales, lo que fue utilizado
con fines veterinarios (para revisión, ver4).
Hacia fines de los 60 se usaron en mujeres altas dosis de estrógeno,
de etinil-estradiol o dietilestilbestrol con similares fines,
los que a partir de los años 70 fueron reemplazados por
el así llamado método de Yuzpe, que corresponde
a una combinación de estrógeno con progestina5.
Por la misma época se observó que el progestágeno
levonorgestrel (LNG), administrado luego del coito, también
reducía la probabilidad de embarazo6. Posteriormente
se utilizaron dispositivos uterinos recubiertos de cobre (T de
cobre) como un método no-hormonal de anticoncepción
de emergencia, y en los últimos veinte años se ha
evaluado el uso de Danazol (progestina sintética y antigonadotropina)7
y el uso de mifepristona (RU-486) que es un potente antiprogestágeno
que tiene no solo efectos antiimplantatorios, sino que además
es capaz de alterar el desarrollo de un embrión ya implantado,
por lo que se le conoce también como la “píldora
abortiva”.
Gran parte del debate relacionado con el uso de preparados hormonales para AE
se relaciona a la discusión sobre exactamente en qué
parte del proceso reproductivo están actuando. Desde el
punto de vista teórico, estos fármacos pueden impedir
el embarazo interfiriendo con los procesos de prefertilización
(al inhibir la ovulación o alterar la migración
espermática); alterando la capacidad fecundante de los
espermios; o, por último, pueden interferir con los procesos
posfertilización (desarrollo del cigoto, transporte tubular,
receptividad endometrial, capacidad de invasión del blastocisto,
entre otros)8. Son estos posibles mecanismos posfertilización
los que han estado al centro de la discusión científica
y ética, puesto que mientras algunos investigadores sostienen
que no existe ninguna evidencia que demuestre que LNG afecta la
implantación, otros sostienen que no ha sido posible demostrar
que no tenga este efecto.
Contenido de la monografía
En esta monografía, entre los diversos métodos que existen susceptibles
de ser utilizados como AE, solo haremos referencia al LNG, dejando
de lado la discusión sobre otros fármacos o dispositivos
que tienen fines similares, aunque difieren en sus mecanismos
de acción. Los contenidos han sido organizados de la siguiente
manera. En primer término, se presenta el informe oficial
de la Pontificia Universidad Católica de Chile para el
Tribunal Constitucional, en el cual se discuten los aspectos científicos
y éticos del uso del LNG como anticonceptivo de emergencia.
Este informe sostiene que el uso de la llamada “píldora
del día después” podría estar “poniendo
en riesgo la vida del embrión humano preimplantacional”
y manifiesta la preocupación de que la disponibilidad fácil
de este mecanismo de anticoncepción poscoital pueda estimular
la frecuencia de relaciones sexuales a temprana edad. El siguiente
artículo, de los Dres. Croxatto y Ortiz, examina la evidencia
científica relacionada con el posible mecanismo de acción
del LNG, llegando a la conclusión opuesta. Trabajos fundamentalmente
de estos autores muestran que LNG administrado después
de la ovulación –en rata, mona Cebus apella y
en la mujer– no interfiere con la implantación del
embrión y concluyen que LNG solo previene el embarazo cuando
se administra a tiempo para detener el proceso ovulatorio, pero
que falla cuando la administración es más tardía.
En el siguiente artículo, la Dra. Salas hace un análisis
de la evidencia científica expuesta en el fallo, resaltando
dos aspectos que no son ajenos a la discusión que se ha
desarrollado a nivel país: es posible que de la lectura
de los mismos artículos científicos, dos grupos
la interpreten de manera distinta y, en segundo término,
argumenta que los juristas no están eximidos del deber
de hacer un análisis científico exhaustivo de temas
tan complejos como este, lo que quedó demostrado en la
rigurosidad del análisis, especialmente del voto disidente
de los ministros Correa y Fernández.
En el siguiente artículo, el Dr. Mardones y cols hacen un detallado análisis
sobre el tema de la fecundidad y salud, especialmente en nuestro
país, para luego entregar evidencia científica que
muestra que en aquellos países donde existe amplio acceso
a AE no se ha logrado el objetivo de reducir la tasa de embarazos
adolescentes, como tampoco se ha disminuido el número de
abortos provocados. Una propuesta positiva de educar en sexualidad
humana, especialmente orientada a los adolescentes, nos entrega
el artículo de la Dra. Vigil y cols, en el cual analizan
en detalle los resultados del programa TeenSTAR en nuestro
país.
En el centro de toda esta discusión sobre la anticoncepción de
emergencia, está nuestra preocupación por el debido
respeto al embrión humano en todas sus etapas de desarrollo.
En este sentido, el artículo de los profesores Vial y Rodríguez
hace una interesante reflexión sobre el embrión
humano a quien consideran como “uno de nosotros”.
Desde el punto de vista jurídico, esta monografía contiene tres
artículos de alguna manera complementarios entre sí.
El primero, de los Prof. Madrid y cols, es un extracto de la ponencia
oficial presentada por la Pontificia Universidad Católica
de Chile ante el Tribunal Constitucional. En este documento señalan
claramente que la ley manda proteger la existencia del que está
por nacer, sin distinguir ninguna etapa específica en su
desarrollo biológico y, al considerar que existe una duda
razonable con respecto al posible efecto antianidatorio del LNG,
concluyen que la “decisión justa y razonable es una:
prohibir el levonorgestrel 0,75 mg”. Aspectos relevantes
de este documento fueron ampliamente citados en el fallo de mayoría
del Tribunal Constitucional. La profesora Vivanco analiza a su
vez las consecuencias jurídicas de este fallo, incluyendo
un análisis sobre el ámbito de aplicación
del mismo. Señala en su artículo que debido a la
evidencia científica contradictoria con respecto al mecanismo
de acción del LNG, el voto de mayoría se fundamenta
en la imposibilidad de determinar cuál prueba es la definitiva,
por lo que finalmente el Tribunal decide aplicar el principio
precautorio que resguarda el derecho a la vida del embrión
humano, tesis concordante con el documento de la Universidad Católica
mencionado antes. En el siguiente artículo, el abogado
Sr. Beca fundamenta la legitimidad del Tribunal Constitucional
para pronunciarse sobre las Normas Chilenas de Fertilidad y analiza,
desde el punto de vista jurídico, a quién corresponde
el peso de la prueba: según su argumento, en un juicio
se deben probar los hechos positivos, no los negativos.
Consideraciones finales
Un aspecto importante de la misión de una Universidad es la búsqueda
incesante de la verdad. Citando a Monseñor Arteaga: “El
diálogo interdisciplinario tiene su lugar en la Universidad
y no es un lujo. Es una exigencia de rigurosidad para toda ciencia
exponerse y confrontarse con los demás métodos de
examinar a fondo lo real”. “El concepto de vida y
específicamente de vida humana no puede ser soslayado en
nuestras investigaciones”… El “concepto específico
de vida humana … hay que confrontarlo con los actuales
descubrimientos de la ciencia y la técnica, que la razón
alcanza”. “De la confrontación y distancia
entre las diversas formas de acceder a lo real, recién
estamos iniciando el diálogo”9. Puesto
que en el tema del mecanismo de acción del LNG existen
dos posiciones antagónicas y que difícilmente se
logre un consenso científico con la evidencia disponible
hoy en día, nos pareció adecuado presentar ambas
posturas, con la esperanza de que la información acá
contenida permita al lector llegar a tener su propia opinión.
Esta opinión deberá ser contrastada con la lectura
personal de los artículos citados, pero también
de otros que vayan apareciendo en el futuro. Esta monografía
de ninguna manera pretende poner punto final a una discusión
que lleva años. Queremos, eso sí, dejar en claro
que solo los documentos presentados al Tribunal Constitucional
sobre los aspectos científicos y éticos, como aquel
sobre el análisis lógico y jurídico sobre
la prohibición del LNG, corresponden a la voz oficial de
la Pontificia Universidad Católica de Chile. Los otros
artículos han sido presentados por sus autores como una
manera de contribuir a este diálogo, desde sus respectivas
visiones particulares de las cosas. Así, esta monografía
debe ser entendida como un intento de respetuoso diálogo
entre quienes no necesariamente piensan igual, pero que están
movidos por un genuino deseo de buscar la verdad.
Citas
1 Bachelet M., Barría M., Viera-Gallo J. Cumple con fallo del
Tribunal Constitucional, declarando supresión de normas
respectivas. Nº 53, del 5 mayo 2008. Subsecretaría
de Salud Pública, Ministerio de Salud. Publicado en el
Diario Oficial el 02.08.2008.
2 Van Look P.F., von Hertzen H. Emergency contraception. Br Med Bull
1993; 49: 158-70.
3 Bartfai G. Emergency contraception in clinical practice: global
perspectives. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70: 49-58.
4 Ellerston C. History and efficacy of emergency contraception: Beyond
Coca-Cola. Fam Plann Persp 1996; 28: 44-48.
5 Yuzpe A. A., Lancee W. J. Ethinylestradiol and dl-norgestrel as
a postcoital contraceptive. Fertil Steril 1977; 28: 932-6.
6 Kesseru E., Garmendia F., Westphal N., Parada J. The hormonal and
peripheral effects of d-norgestrel in postcoital contraception.
Contraception 1974; 10: 411-24.
7 Rowlands S., Guillebaud J., Bounds W., Booth M. Side effects of
danazol compared with an ethinylestradiol/norgestrel combination
when used for postcoital contraception. Contraception 1983; 27:
39-49.
8 Croxatto H. B., Devoto L., Durand M., Ezcurra E., Larrea F., Nagle
C. et al. Mechanism of action of hormonal preparations
used for emergency contraception: a review of the literature.
Contraception 2001; 63: 111-21.
9 Monseñor Andrés Arteaga: ¿Qué es la
vida humana”. Ponencia presentada en la clausura del ciclo
de seminarios “Protección de la vida humana”,
realizado en la Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia
Universidad Católica de Chile. 2002.
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