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Resumen |
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El aborto provocado séptico en Chile estuvo por varias décadas
dentro de las primeras causasde mortalidad materna, y en 1960 la
tasa de mortalidad materna por aborto era de 107/100.000 NV. El
desarrollo y progreso en diversas áreas de nuestro país,
sumado a las políticas sanitarias implementadas gubernamentalmente,
han logrado disminuir la mortalidad materna por aborto de manera
muy significativa, siendo ésta de 0.8/100.000 NV en 2005
y manteniéndose estable y por debajo de 1.5/100.000 NV desde
el 2001 en adelante. En el presente artículo se revisa y
compara el perfil epidemiológico de la mujer que actualmente
se realiza un aborto y además se aborda el diagnóstico
y tratamiento médico desde la perspectiva gineco-obstétrica.
palabras clave: aborto; aborto séptico; mortalidad; sepsis.
INDUCED ABORTION, SEPTIC ABORTION AND SEPTIC SHOCK
In Chile induced septic abortion was one of main causes of maternal death for
several decades. In 1960 maternal mortality ratio (MMR) associated
to abortion was 107 per 100.000live births. Development an progress
in a wide range of areas in addition to government’s family
planning policies in our country have reduced the MMR associated
to abortion significatively to 0.8 /100.000 live births in 2005
and have kept it under 1.5/100.000 live births since 2001. In
this article we review and compare the epidemiologic profile of
women who undergo an induced abortion and we approach to diagnosis
and medical treatment from de gyneco-obstetric perspective.
Key words: abortion; septic abortion; mortality; sepsis.
Introducción
El aborto es la interrupción del embarazo antes de que el feto alcance
suviabilidad. Formalmente este límite ha sido definido
antes de las 22 semanas o antes de que el feto alcance los 500
gramos de peso. Desde el punto de vista morfológico y funcional,
sin embargo, la viabilidad se lograría al momento en que
se une el bronquiolo terminal con el alvéolo pulmonar,
evento que ocurre alrededor de las 25 semanas de gestación.
No obstante, se debe considerar todo el avance tecnológico
y recursos humanos disponibles en el lugar geográfico donde
ocurra la interrupción del embarazo.
En el aborto inducido o provocado existe la voluntad materna y de la persona
que realiza la interrupción. De este modo pueden definirse
tres situaciones diferentes, dependiendo de la legislación
vigente en cada país o lugar en que se analiza el problema:
-Aborto provocado, ilegal o criminal cuando no existe ley que lo autoricey
habitualmente es por motivaciones maternas.
-Aborto inducido legal, en el cual existen las mismas motivaciones maternas
pero está permitido por la legislación.
-Aborto terapéutico, con el fin de salvaguardar la integridad física
o lavida materna y también debe estar regido legalmente.
Se debe considerarque con los avances tecnológicos actuales
prácticamente no existe una condición médica
que amerite interrumpir un embarazo para salvar la vidamaterna,
debido a que el desarrollo de la neonatología y la perinatología
permiten rescatar niños desde las 24 semanas de gestación.
En 1960 la mortalidad por aborto en nuestro país era de 107/100.000 Nacidos
Vivos (NV), constituyendo una de las principales causas de mortalidad
materna, y en 2005 descendió a 0.8/100.000 NV y se ha mantenido
estable y bajo 1.5/100.000 NV desde el 2001 (1, 2)1.
Este logro es muy significativo y nos diferencia notablemente del resto de los
países de Latinoamérica en los últimos años.
Gran parte de este cambio fue determinada por la introducción
de los métodos anticonceptivos en la década de los
años 1960 y el progresivo desarrollo social y económico
de los últimos 40 años en nuestro país (1,
2, 3, 6)2.
Copiado de: Szot J., Moreno C. Mortalidad por aborto en Chile. Análisis
epidemiológico 1985-2000. Rev Chil Obstet Ginecol 2003;
68(4): 309-314.
Copiado de: Szot J., Moreno C. Mortalidad por aborto en Chile. Análisis
epidemiológico 1985-2000. Rev Chil Obstet Ginecol 2003;
68(4): 309-314.
El aborto séptico corresponde a la interrupción espontánea
o inducida de la gestación, en la cual el mecanismo de
producción del aborto, o sus consecuencias, son la infección
del producto de la concepción o los anexos ovulares.
Caracterización epidemiológica de las mujeres que se practican
aborto y etiología
La gran mayoría de los estudios sobre el aborto en nuestro país
corresponde a las décadas de 1950 a 1980. Esto se explica
por su incidencia en la tasa de mortalidad materna ubicándose
dentro de las primeras causas de mortalidad. Diversas acciones
implementadas por el Ministerio de Salud han conseguido una
progresiva y marcada disminución en la mortalidad materna
y en especial en la mortalidad poraborto. No se puede descartar
tampoco el uso de fármacos como el misoprostol, que puede
ser adquirido incluso a través de internet.
No existen estadísticas confiables respecto de la incidencia y prevalencia
del aborto provocado por el hecho de ser ilegal y punible, y
por la censura del entorno social. Se estima que el 40% de los
abortos corresponde a abortos sépticos, y alrededor del
60-68% de las pacientes reconocía maniobras abortivas,
constituyendo así su etiología más frecuente
(10)3.
El perfil de la mujer que se realiza un aborto ha cambiado en los últimos
años.
Clásicamente se describía la edad de mayor incidencia entre los
21 a 25 años seguida por el rango de 26-30 años.
Habitualmente eran multíparas de 1 o 2 hijos. No se observaba
gran diferencia en estado civil. Alrededor del 45% repetía
el abortoy hasta un 49% lo hacía por tercera vez. Casi
todos eran realizados en el primer trimestre y antes de las
10 semanas de gestación. Las motivaciones fundamentales
eran económicas e hijos no deseados y, en menor proporción,
problemas conyugales.Otro factor era la falla del método
anticonceptivo (7, 8, 10).
En una revisión no publicada del Hospital Dr. Sótero del Río
en los años 1999y 2000 en 34 pacientes que reconocieron
maniobras abortivas y que correspondían al 12% de los
abortos sépticos, cerca del 50% eran menores de 20 años
y el 58,8% eran nuligestas (12)4.
Abortos 1999-2000 Hospital Dr. Sótero del Río
| Año |
1999 |
2000 |
| Egresos por aborto |
970 |
831 |
| Abortos sépticos c/maniobras |
22 |
16 |
| Abortos sépticos s/maniobras |
150 |
118 |
Pérez A., Donoso E. 3º Ed. Publicaciones Técnicas Mediterráneo
Ltda. Santiago Chile 1999. Cáp. 29, pág. 431-450.
Espinoza L., et al. Estudio clínico epidemiológico
del aborto en mujeres chilenas. Rev Chil Obstet Ginecol 1985;
50: 278-285. Sandoval O. Datos no publicados. Abortos1999-2000
Hospital Dr. Sótero del Río.
El 70,5% no usaba métodos anticonceptivos, el 88% no se controlaba el
embarazo, y sólo el 26,5% tenía pareja estable
(12)5.
El 76,5% había completado o cursaba enseñanza media; el 58,8% realizó
el aborto hasta las 10 semanas de gestación y el método
usado fue mayoritariamente sonda y sonda más lavado jabonoso.
No hubo muertes maternas en el grupo descrito.
En el aborto séptico espontáneo hay ascenso de bacterias
desde la vagina que infectan las membranas y secundariamente
la cavidad amniótica. Esta infección intrauterina
induce la síntesis de prostaglandinas, las que a su vez
inducen contracciones uterinas y también el aumento de
receptores de ocitocina. Además las colagenasas bacterianas
favorecen la ruptura de las membranas ovulares.
El embarazo con dispositivo intrauterino es una condición predisponente
a infección porque las guías del DIU, por fenómenos
de capilaridad, favorecen el ascenso de bacterias desde la vagina.
Se estima que el 5% de los abortos sépticos está
asociado a la presencia de un DIU (8, 11, 13)6.
La incompetencia cervical es otra circunstancia de riesgo de infección,
pues al estar permeable el cuello uterino por tiempo prolongado
expone a las membranas ovulares a las secreciones vaginales.
El coito puede acelerar el proceso en estas pacientes (8).
Maniobras abortivas (7, 8)
Para inducir el aborto se introducen diferentes instrumentos a través
del cuello uterino, los cuales romperán las membranas o
favorecerán la infección al contaminarlas con la
flora vaginal o con las bacterias que transportan en su superficie.
Muyrara vez se utiliza la inyección intramniótica
por vía abdominal.
La introducción de sonda Nelaton es el método más
usado en el 60-80% de los casos. Esta maniobra la realiza otra
persona o un familiar cercano instruido por terceras personas.
La introducción a través de la sonda de sustancias químicas,
habitualmente detergentes, ocurre en el 9-20% y en estos casos
hay mayor riesgo de necrosis tisular, falla renal y alteración
del sistema nervioso central.
La introducción intrauterina de otros elementos como tallos vegetales,
palillos,clavos, etc., corresponde al 4-10%. El tallo de perejil
fue el más usado, probablemente por su rigidez. Por crecer
en la superficie del suelo, está muy contaminado, especialmente
por esporas de Clostridium perfringens.
El legrado uterino es el método usado en el 3-6% y es más
frecuente en estratos socioeconómicos altos, porque requiere
de personas con mayor conocimientoy entrenamiento. Habitualmente
se realiza en clínicas clandestinas.
Excepcionalmente se utiliza la inyección intramniótica de
sustancias hipertónicas.
En los últimos años el misoprostol, prostaglandina sintética,
similar a la PGE1,probablemente sea uno de los métodos
más usados y, a pesar de ser un fármaco de venta
con receta retenida en nuestro país, es fácil de
obtener. Su uso y venta se encuentran incluso en varios portales
de internet incluyendo descripciones detalladasde dosis y efectos
colaterales. Como puede usarse indistintamente por vía
vaginal, rectal u oral la probabilidad de que el clínico
pueda detectar su uso en un aborto aparentemente espontáneo
es prácticamente imposible, a menos que se encuentren restos
del fármaco en vagina, exista la confesión de su
uso por la paciente, o se estéfrente a síntomas
y signos de sobredosis del fármaco.
Las maniobras abortivas no necesariamente consiguen interrumpir el embarazo.El
tratamiento antibiótico, en pacientes con membranas indemnes,
logra el control de la corioamnionitis hasta en un 35%. Si el
embarazo continúa hay reportes de hasta 10% que logra alcanzar
el término de la gestación.
El aborto ocurrirá con mayor frecuencia dependiendo del tiempo que permanecerá
el elemento en el canal cervical. Si una sonda permanece por más
de 33 horas en el cuello uterino el aborto se produce en el 100%
de los casos y con menos de 14 horas, con membranas indemnes,
es muy probable que no ocurra.
La flora bacteriana encontrada en la cavidad uterina en los abortos sépticos
es muy similar a la flora vaginal, siendo dos tercios anaerobios
y un tercio bacterias aeróbicas.
Flora bacteriana encontrada frecuentemente en cavidad uterina y hemocultivos
en aborto séptico
| Bacterias aeróbicas |
Bacterias anaeróbicas |
| Escherichia coli Enterococcus Streptococcus grupos A, B y DStreptococcus viridansProteus
miriabilis Klebsiella Pseudomona aeruginosaStreptococcus aureusEnterobacter
Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae |
Bacteroides fragilisBacteroides melaninogeniccusPeptococcusClostridium perfringensPeptostreptococcus
|
Copiado de: Silva S. Aborto inducido o Provocado. Obstetricia. Pérez A.,
Donoso E. 3º Ed. Publicaciones Técnicas Mediterráneo
Ltda. Santiago Chile 1999. Cáp. 29, pág. 431-450.
Complicaciones del aborto
Las complicaciones pueden ser psicológicas y orgánicas.
Desde el punto de vista psicológico está descrito un síndrome
post aborto queevoluciona con depresión difícil
de manejar y que puede aparecer tardíamente, inclusoaños
después de ocurrido el evento y que se relaciona con el
duelo no elaborado.
Las complicaciones orgánicas pueden ser variadas desde la hemorragia que
es la más frecuente y cuya severidad dependerá de
la edad gestacional, el tipo de maniobra realizado y la ubicación
placentaria.
También puede ocurrir perforación uterina, sobre todo cuando la
maniobra vadirigida a romper el saco gestacional y se utilizan
elementos rígidos.
La infección es una complicación frecuente en el aborto provocado
y es la principal responsable de la mortalidad asociada y de la
exéresis de los órganos genitalesinternos. Esta
infección puede ser simple y sólo comprometer la
cavidad uterina o progresivamente dar origen a miometritis, pelviperitonitis,
tromboflebitis pelviana,absceso tubo-ovárico, parametritis
y celulitis del piso pelviano o absceso del fondode saco de Douglas.
Cualquiera de estas formas de compromiso infeccioso puede evolucionar
además con compromiso sistémico severo, ya sea por
la bacteremia asociada o por las toxinas bacterianas. De este
modo, podemos distinguir el shock séptico endotóxico,
asociado generalmente a bacterias Gram (-) en un 60-70% y en 20-40%
a gérmenes Gram (+); y la séptico toxemia por Clostridium
perfringens mediada por exotoxinas.
Diagnóstico
Se debe pensar en aborto provocado frente a una embarazada febril, consangrado
vaginal o rotura ovular con o sin ictericia. Pueden agregarse
otros elementos epidemiológicos como embarazo no deseado,
falla o ausencia de método anticonceptivo, antecedentes
de aborto provocado previo o la utilización de medidas
inocuas con fines abortivos. Obviamente, si hay declaración
de maniobras o se trata de un embarazo con DIU, no cabe ninguna
duda que estamos frente a un aborto séptico.
La paciente con aborto séptico puede presentarse en cualquiera de las
etapas dela evolución del aborto: síntomas de aborto,
aborto en evolución, aborto incompleto o restos de aborto,
aborto completo y también como huevo roto.
Debemos recordar también que no siempre la fiebre será un signo
queestará presente, porque muchas veces junto con la maniobra
abortiva se administran antibióticos que generalmente no
serán los más adecuados ni en las dosis correctas.
En el examen físico general se pueden presentar varios signos clínicos
como:
-Compromiso del estado general
-Fiebre, generalmente sobre 38ºC.
-Ictericia, asociado habitualmente a séptico toxemia por Clostridium perfringens.
-Oliguria
-Hipotensión, taquicardia, polipnea y deshidratación
En el examen abdominal puede encontrarse desde leve dolor hipogástrico
enrelación al útero hasta signos claros de pelviperitonitis
y peritonitis difusa. Se debebuscar marcas de punciones abdominales
a pesar de que la inyección intramnióticacon fines
abortivos no es frecuente en nuestro medio.
Al examen ginecológico en la especuloscopía se debe buscar
signos de ma
nipulación cervical y/o vaginal como pinzamientos o laceraciones. Puede
verse un cuello uterino pálido y muy cianótico en
casos de severa endomiometritis y constituye un signo muy tardío,
casi terminal del curso del compromiso séptico uterino.
También en la especuloscopía puede encontrarse restos
ovulares o flujo purulento de muy mal olor (7, 8, 9)7.
En el tacto vaginal el útero generalmente se encuentra aumentado de tamaño
en concordancia con la edad gestacional si no ha ocurrido el aborto,
y de menor tamaño si el aborto fue completo o incompleto.
Puede encontrarse dolor uterino a la palpación o movilización
cervical, siendo éste un signo de sospecha de endomiometritis
o parametritis. Muy excepcionalmente puede encontrarse crepitación
en el tacto vaginal en casos de infección por Clostridium
perfringens.
En el laboratorio los hallazgos dependerán del grado de severidad de la
infección, de manera que la leucocitosis sobre 10.000 o
leucopenia en casos más graves,asociado a VHS elevada sobre
50, son frecuentes. Puede haber además alteracioneshidroelectrolíticas
y de gases sanguíneos junto con signos de compromiso hepáticoy
renal en los cuadros sépticos más severos.
La ultrasonografía puede ayudar a confirmar si el aborto fue completo,
incompleto o frustro. La presencia de imágenes algodonosas
o eco refringentes heterogéneas sobre 15 milímetros
de diámetro antero posterior es sugerente de restos ovulares
y, al revés, una línea endometrial homogénea
de menos de 15 milímetros sugiere aborto completo (7, 8).
En la ecografía también puede observarse saco gestacional indemne
con embrión o feto vivo, huevo roto y además nos
puede permitir detectar un dispositivo intrauterino que explique
el cuadro clínico de la paciente.
Tratamiento
Toda vez que se sospeche maniobras abortivas o existan signos de abortoséptico
la paciente debe ser hospitalizada.
Las maniobras abortivas pueden fallar y el embarazo continuar viable. Estasituación
se asocia a fiebre baja, escasa metrorragia, respuesta rápida
y muyadecuada al tratamiento con antibióticos y la confirmación
por ultrasonografíade indemnidad del saco gestacional.
El tratamiento con antibióticos en estascondiciones debe
mantenerse por 7-10 días. Debe educarse a las pacientes
alalta acerca de los riesgos de nuevas maniobras y, además,
acerca de los signos de persistencia de la infección, los
cuales suelen manifestarse dentro del mes siguiente al alta.
El aborto séptico desde el punto de vista terapéutico y de manejo
médico se clasifica en aborto de bajo riesgo y de alto
riesgo.
El aborto séptico de bajo riesgo corresponde a gestaciones no mayores
de 8 semanas, con fiebre por menos de 24 horas y sin compromiso
miometrial, ni anexial, ni parametrial o peritoneal. En estos
casos el tratamiento con antibióticos se mantiene por alrededor
de cinco días. Los esquemas utilizados en la actualidad
consisten en aminoglicósidos y un antianaeróbico
estricto o una cefalosporina de tercera generación con
un antianaeróbico estricto.
Se considera aborto séptico de alto riesgo a aquel que ocurre sobre
las 8 semanas de gestación o que presenta fiebre por más
de 24 horas, flujo purulento a través del cuello uterino
en la especuloscopía o tiene signos de compromiso miometrial,
anexial o peritoneal. Los esquemas antibióticos usados
son los mismos, aumentando los días de tratamiento y las
dosis.
En los abortos sépticos incompletos o con muerte fetal intrauterina se
debe además realizar el vaciamiento uterino. El legrado
o raspado uterino debe realizarseluego de 24 horas afebril o con
cobertura antibiótica de 48 horas. Para realizar la evacuación
del útero con feto muerto puede utilizarse Misoprostol
en dosis de 400600 mcg., las cuales pueden repetirse c/6-8 hrs.
Una vez conseguida la expulsión del feto se completa la
revisión con legrado uterino. En aquellos casos en los
cualesno se consigue la evacuación fetal puede utilizarse
la maniobra de Krause con o sin inyección peri ovular de
suero fisiológico, dependiendo de la integridad o no del
saco ovular (7)8.
Antibióticos usados en tratamiento de aborto séptico
| Antibiótico |
Dosis |
| Gentamicina |
3 mg/kg. IM, una dosis por 5 días en aborto bajo riesgo y 7 días
enaborto alto riesgo. |
| Clindamicina |
20-30 mg/kg. Oral c/8hrs por 5 días en aborto bajo riesgo.20-40 mg/kg.
EV en tres dosis, por 3 días y luego completar 7 días
oral. |
| Metronidazol |
500 mg. Oral c/8-6 hrs. por 5 días en aborto bajo riesgo.500 mg. c/8-6
hrs. EV por 48 hrs. y luego completar 7 días oral |
| Ceftriaxona |
1 gr. c/12 hrs. EV por 24-48 hrs. y luego. 1 gr. c/ 24 hrs. EV hasta completar
7 días.Sólo se utiliza en aborto de alto riesgo.
|
| Penicilina G sódica |
5 mill. c/6 hrs. EV, en bolo, por 48 -72 hrs. y luego 2 mill. c/6 hrs. EV o IM
hasta completar 7 días. |
| Imipenem |
60 mg/kg. EV en 4 dosis por 7 días, reservado para pacientes alérgicos
a Penicilina y graves en sepsis por Clostridium perfringens.
|
Extraído de: Silva S. Infecciones en Ginecología y Obstetricia.
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago.
Chile 1997, pág. 179-218.
Shock séptico, shock endotóxico en aborto séptico
Es una alteración severa de la homeostasis de etiología infecciosa,
que se asociaa un trastorno metabólico celular grave secundario
a una prolongada e importante alteración de la perfusión
tisular.
Puede verse esta complicación en cerca del 2% de los abortos y es dos
veces más frecuente que la séptico toxemia por Clostridium
perfringens. En reportes de nuestro servicio el 70% corresponde
a shock endotóxico y 30% a séptico toxemia por Clostridium
perfringens (14, 15).
Las endotoxinas son lipopolisacáridos que forman parte de la pared celular
delas bacterias Gram negativas y son el principal mediador asociado
a la génesis de esta complicación. También
existen otros mediadores que pueden provocar fenómenos
semejantes, como la toxina 1 del shock tóxico producido
por Staphylococcus y antígenos virales y fúngicos.
Otros mediadores importantes y demostrados en modelos experimentales sonel factor
de necrosis tumoral-alfa y la interleukina-1 (7, 8, 9)9.
Las endotoxinas actúan sobre el endotelio vascular y el sistema linfomonocitario,
induciendo la producción de mediadores que dañarán
el propio endotelio y generarán un potente efecto vasodilatador,
aumentando, además, la capacitancia y la permeabilidad
capilar. Estos efectos son fundamentales en el inicio de la alteración
fisiopatológica del shock, por el paso de macromoléculas
proteicas y líquido al espacio extravascular e intersticial.
A nivel celular se produce una serie de mediadores de la respuesta infamatoriaque
serán los responsables de los fenómenos fisiopatológicos
en diferentes niveles del organismo (ver diagramas).
A nivel plasmático se activan algunos componentes del complemento, siendo
el más importante el C3, que al no estar presente agrava
aún más el shock. Además se activa la cascada
de la coagulación a través de su vía intrínseca,
lo que puede jugar un rol importante cuando se agrega coagulopatía
de consumo que puededesencadenar la muerte de la paciente.
En la microcirculación se produce aumento de la resistencia vascular y
por consiguiente disminución de la velocidad de circulación
por agregación de eritrocitos y leucocitos. Esto agrava
más el aumento de permeabilidad capilar.
En la macrocirculación existe inicialmente un estado hiperdinámico
aumentando el gasto cardíaco, disminuyendo la resistencia
periférica y aumentando el flujo en la microcirculación.
Posteriormente hay disminución del flujo esplácnico,
renal, hepático, intestinal, pulmonar, cardíaco
y cerebral, agravando el daño tisularen estos órganos.
Aparentemente no es la bacteria ni la endotoxina lo que genera la hecatombe en
el organismo sino la respuesta frente a la noxa. Los múltiples
mediadores generados celularmente pueden ocasionar una respuesta
adecuada con un efecto benéfico, y en otros casos condicionar
una respuesta inflamatoria inadecuada con daño tisular
y, en los casos más severos, la muerte.
Todos estos fenómenos originan una hipovolemia relativa, la cual puedeagravarse
aún más si se considera el sangrado o metrorragia
que acompaña al aborto. Por ello la corrección
de la hipovolemia juega un rol fundamental en elmanejo del shock
por aborto. Cuando no se corrige la hipovolemia y el factor
séptico no está controlado la hipotensión
será más grave y como un mecanismo compensatorio
ocurrirá vasoconstricción. El riñón
será uno de los órganos queprimero se altere frente
a esta circunstancia y el débito urinario caerá
progresivamente, lo cual puede anticiparse como signo de hipoperfusión
en otros órganosmás nobles.
Cuadro clínico
Se describen tres etapas en el shock séptico.
El pre-shock séptico es el inicio del proceso. Clínicamente se
manifiesta con fiebre,leucocitosis con desviación a izquierda
o leucopenia; disociación pulso-temperatura;taquicardia;
polipnea; presión arterial normal o baja; piel fría
y pálida; disminución del llene capilar; disminución
del débito urinario; obnubilación del sensorio.
En la medida que se agrava el cuadro aparece el shock séptico, que se
caracteriza por agravamiento de los parámetros anteriores
y el desarrollo de acidosis metabólica. El compromiso
metabólico progresivo compromete otros órganos.
En el intestino la isquemia aumenta el paso de bacterias y enterotoxinas
a la circulacióny puede haber hemorragias. A nivel hepático
hay déficit de producción energética y
de mecanismos inmunitarios. En el pulmón se produce edema
intersticial de la pared alveolar, lo cual disminuye progresivamente
el intercambio gaseoso y puede aparecer acidosis respiratoria,
que sumada a la acidosis metabólica disminuye la expectativa
de vida de la paciente. Los cambios que simultáneamente
se estánproduciendo a nivel del endotelio capilar agravan
la hipotensión por paso de agua al extravascular.
Si no se consigue el control del shock séptico se agrega la alteración
de la coagulación, que va a estar determinada por la
formación de microtrombos en la microcirculación
que consumen factores de coagulación. Los microcoágulos
puedenembolizar y aumentar más la falla respiratoria.
Las pruebas de coagulación se alteran y aparecen fenómenos
hemorragíparos multifocales. Posteriormente, y en la
medida que la alteración celular es mayor, la membrana
de los lisosomas se altera y liberan al citoplasma y la circulación
de enzimas proteolíticas que destruyen las células
y provocan mayor vasodilatación en el aparato circulatorio
aumentando aún más la hipotensión. A nivel
pancreático, por isquemia se produce el factor de depresión
miocárdico que provoca falla central. Estamos en presencia
del shock progresivo o refractario y cuya consecuencia es la
muerte.
Tratamiento
Las medidas utilizadas en el tratamiento del shock van orientadas al control
de los efectos de la bacteremia y la endotoxemia y no a la causa
originaria, salvo el uso de los antibióticos.
En las medidas generales se encuentra el reposo absoluto y semisentadaademás
del régimen cero. Hidratación parenteral. Debe mantenerse
control estrictode signos vitales incluyendo diuresis y frecuencia
respiratoria. Control de presión venosa central (PVC) y
en algunos casos medir presión de enclavamiento concatéter
Swan Ganz.
Las medidas específicas van a tratar de controlar la infección,
mantener la volemia, la función renal, la función
respiratoria, corregir el equilibrio ácido-base y electrolítico
y la coagulopatía.
El tratamiento antibiótico corresponde al usado para los abortos sépticos
de alto riesgo.
El manejo de la volemia se realiza inicialmente con soluciones cristaloides,
y se efectúa mediante la infusión rápida
de solución fisiológica de cloruro de sodio, 500
ml. en 20-30 minutos. Si no se consigue diuresis adecuada debe
realizarse prueba de sobrecarga acuosa, previa instalación
de catéter venoso central. Con PVCmenor a 10 cm de agua
se deben pasar 300 ml de cristaloides en 10 minutos. Si PVCestá
entre 10 y 14 se administran 100-200 ml de suero en 10 minutos,
y si PVC es mayor a 14 la velocidad de infusión para esta
prueba es de 50 ml en 10 minutos. Si la respuesta es inadecuada
deben utilizarse coloides y descartar anemia aguda que puede ser
secundaria a la metrorragia que acompaña al aborto. Habitualmente
en el shock séptico por aborto basta con monitorizar la
PVC para evaluación de la bomba cardiaca. Si fuese necesario
un Swan Ganz, debe manejarse en unidad de tratamiento intensivo.
Es aconsejable además instalar un catéter arterial
para medir la PAM; además permite tomar muestras seriadas
de sangre para el control de exámenes de laboratorio.
La función renal es muy importante en el manejo del shock y debe mantenerseun
control estricto del débito urinario. Lo ideal es mantener
diuresis entre 40-60 ml/hora. Si luego de restablecer volemia
no se consigue diuresis adecuada debe plantearse el uso de drogas
vasoactivas y diuréticos con estricto control en unidad
de pacientes críticos. La medición del sodio urinario
y la osmolaridad puedenutilizarse como control de hipoperfusión
renal.
La alteración ácido-base inicial es alcalosis respiratoria secundaria
a lahiperventilación por la bacteremia. Posteriormente,
si la hipoperfusión tisularcontinúa, aparecerá
acidosis metabólica. Lo ideal es mantener a la paciente
con pHde 7.35-7.50, PaCO2 de 30-40 mm. Hg. y bicarbonato
de 20-26 mEq/L. Cuando la alteración ácido-básica
no es muy severa, basta corregir la perfusión tisular para
mejorar aquélla, de lo contrario se deberá administrar
bicarbonato cuando el pH baja de 7.2 y el BE supera los -15 mEq/L.
Desde el punto de vista respiratorio se debe considerar que casi todas las pacientes
en shock se benefician de la administración de oxígeno.
Se debe mantener PaO2sobre 80 mm.Hg., y debe administrarse
oxígeno por máscara cuando la PaO2 está
bajo 80 mm.Hg. La utilización de ventilación mecánica
está indicada cuando:
- -PaCO2 sobre 45-50 mm.Hg., si hay acidosis metabólica.
- -PaCO2 sobre 50-55 mm.Hg., si el bicarbonato es normal, lo que indica
acidosis respiratoria.
-PaO2 menor de 60 mm.Hg., con oxígeno al 40%.
-Frecuencia respiratoria sobre 35 por minuto
-Excesivo esfuerzo respiratorio por agotamiento de la paciente.
Para el manejo de la coagulopatía lo ideal es tratar de revertir el shock.
Una vez establecida se deben administrar factores de coagulación
según los controles seriados de laboratorio.
Dentro del tratamiento del shock séptico por aborto también debe
considerarsela cirugía como una herramienta más
de la terapia. En esta situación, siempre la cirugía
será resectiva, porque su objetivo será eliminar
el foco séptico.
Una vez considerada esta decisión no debieran pasar más de dos
horas para realizarla.
La indicación de cirugía se considera frente a persistencia del
shock séptico a pesar del tratamiento y por complicaciones
asociadas al aborto como perforación uterina, endomiometritis,
abscesos pelvianos o peritonitis. El tratamiento quirúrgicoincluye
histerectomía total y salpingectomía bilateral.
Los ovarios no se resecan a menos que estén formando parte
de un absceso tubo-ovárico.
Septicotoxemia por Clostridium perfringens
Es una forma clínica particular del aborto séptico en la cual el
agente etiológico es el Clostridium perfringens, bacilo
Gram positivo, anaerobio estricto. Las manifestaciones del cuadro
clínico se asocian a las diversas exotoxinas producidas
por la bacteria que producen mionecrosis, miocarditis y hemólisis.
La tasa de mortalidad es muy alta, cercana al 50%, y su letalidad es de 30% (15)11.
La letalidad está relacionada con el grado de hemólisis
y lo tardío del diagnóstico. Corresponde al 0,3-1,6%
de los abortos sépticos.
El diagnóstico es principalmente clínico. Se han descrito tres
formas que se relacionan con la mortalidad y la rapidez de evolución:
- Hiperaguda o fulminante
- Aguda
- Síndrome ictero-hemolítico que cursa como un aborto séptico,
con ictericia y anemia leve. Es la forma más benigna y
su diagnóstico sólo se realiza por cultivo, que
permite identificar al Clostridium como agente causal.
Las formas aguda y fulminante evolucionan con hipotensión, taquicardia,hipotermia
e ictericia. Esta última está presente en el 100%
de las pacientes, y en general es moderada y puede aumentar rápidamente
en concomitancia conla caída del hematocrito. La hemólisis
puede observarse en el hemograma. Lahemoglobinuria está
presente en el 90% de los casos y se asocia con frecuencia a insuficiencia
renal aguda.
Otro signo frecuente es la mialgia, que puede verse en el 60%.
El pronóstico dependerá del poder patógeno del Clostridium,
la edad gestacional del embarazo, el intervalo entre la maniobra
y la consulta de la paciente, y el intervalo entre el diagnóstico
y el inicio del tratamiento o la cirugía.
Exotoxinas
2) Falla renal por necrosis tubular que se observa en el 50% de los casos y se
debe a daño tubular por filtración y reabsorción
de exotoxinas, hemoglobina y mioglobina y productos de necrosis
tubular, condición que en general es reversible. También
se debe a isquemia por hipoperfusión renal y por obstrucción
tubular por cilindros de hemoglobina.
Cuando se produce necrosis cortical la anuria es casi siempre irreversible, y
si la paciente sobrevive quedará con daño renal
permanente y en diálisis crónica.
En estas pacientes el tratamiento oportuno y la indicación de cirugía
precoz ayudan a evitar estas complicaciones y mejoran las expectativas
de sobrevida.
Conclusiones
El aborto séptico en nuestro país en la actualidad no constituye
un problema de salud relevante. Desde la década de
los años 1960 en adelante y asociado a las diversas
políticas sanitarias implementadas gubernamentalmente,
la tasa demortalidad materna por aborto ha disminuido significativamente,
mucho más de lo que se explicaría sólo
por el uso de métodos anticonceptivos. Probablemente
todo el desarrollo social y económico de las últimas
décadas también ha influido de manera importante
en estos indicadores de salud (1, 2, 3, 4, 5, 6)12.
Es tan baja la prevalencia de esta patología que muchas de las antiguas
unidadesde patología séptica ginecológica
han desaparecido de los grandes hospitales. En nuestro hospital
la unidad de “Aislamiento Ginecológico”,
que concentraba fundamentalmente las pacientes con abortos
sépticos, dejó de funcionar como tal hacevarios
años y pasó a formar parte de la unidad de Ginecología
General. Hace variosaños también que no hemos
tenido muertes maternas asociadas al aborto séptico,
y la última paciente fallecida fue una adolescente
de 15 años con septicotoxemia por Clostridium perfringens
secundaria a un aborto provocado clandestinamente con sonda
intrauterina y que ingresó a nuestro servicio con un
severo cuadro de coagulación intravascular diseminada.
No se puede desconocer tampoco que el acceso a la información, a través
de los portales de internet, permite que se pueda obtener
el misoprostol de manera fácil, transformándose
probablemente en uno de los métodos abortivos de elección,con
pocas complicaciones sépticas y difícil de reconocer
para el clínico si no se obtiene la confesión
de la paciente o se encuentran signos de sobredosis o restos
del producto en el examen ginecológico.
El tratamiento de esta patología sigue estando basado en el control de
la infección con antibióticos y/o cirugía
y en el manejo de la hemodinamia, el control del equilibrio
ácido-básico y electrolítico, además
de la mantención de la función renal y pulmonar
y la corrección de las alteraciones de la coagulación.
El gran desarrollo de las unidades de pacientes críticos, con todo el
avance tecnológico de los últimos años,
también permite ofrecer una mejor expectativa de tratamiento
y sobrevida para aquellas mujeres con cuadros sépticos
más severos.
La cirugía cuando es requerida debe ser realizada con prontitud, antes
dellegar al período de irreversibilidad del shock,
y lamentablemente sigue siendo resectiva y de alguna manera
“mutilante” para la mujer, pues significará
siempre histerectomía y al menos salpingectomía
bilateral.
Citas
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