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1. En los sistemas de salud contemporáneos la equidad de
acceso a la atención (la equidad en la asignación
de recursos) constituye un objetivo mayor para la sociedad y las
organizaciones, así como la más difícil de
las exigencias por satisfacer.
2. Actualmente, el compromiso de los médicos
en garantizar equidad de acceso a los cuidados es —de manera
general— muy modesta. Veremos algunas causas y consecuencias
de esta situación.
3. Junto con otras evoluciones, la regionalización
de los sistemas de salud debe ofrecer a los médicos la oportunidad
de desarrollar su responsabilidad colectiva y su participación
en vista de garantizar equidad de acceso a la atención.
4. Los médicos no pueden implicarse realmente
y de manera duradera en la co-gestión de un sistema de cuidados
que seguiría siendo fundamentalmente no equitativo. La búsqueda
de equidad debe tener, para los médicos, el carácter
de exigencia deontológica.
1. Equidad de acceso
La difusión de técnicas ya no constituye
la principal dificultad en la definición de un sistema de
cuidados eficiente (Ejemplos: imagenología, bioquímica).
Hoy en día la Medicina parte más de una problemática
de terapéutica que de una problemática de diagnóstico.
La adquisición y la actualización
de los conocimientos y de las competencias profesionales constituyen
objetivos más fácilmente alcanzables que por el pasado.
Es la garantía del acceso a la atención
que plantea los problemas más difíciles:
• La equidad en la asignación
de recursos supone un financiamiento que se fundamente sobre una
lógica (re)distributiva y no sobre una lógica donde
predomina el modelo de seguro, la dificultad no es solamente definir
el volumen de gastos, sino también el modo de obtención
de los recursos;
• Es muy difícil trazar la necesaria
línea entre los cuidados que serán garantizados
para todos por la colectividad a través del ejercicio de
la solidaridad nacional y los cuidados que no lo estarán;
• Garantizar el acceso a cuidados no
es suficiente para garantizar que los que los necesitan accederán
realmente a ellos: los obstáculos en el acceso a los cuidados
no son solamente de orden económico.
2. Compromiso de los médicos
Actualmente, el compromiso de los médicos
en garantizar equidad de acceso a los cuidados es —de manera
general— muy modesta. ¿Cuáles son las causas y
consecuencias de esta situación?
• La tradición hipocrática
(común a todas las medicinas de tipo occidental), como
la cultura judeo-cristiana, hace del acto médico una relación
desarrollada a partir de un modo muy individualizado (cf. "coloquio
singular", "contrato de cuidados entre el enfermo y
el médico"...).
Según este modelo, el ejercicio de
la Medicina consiste, primero para el médico, en hacerse
cargo de (responsabilizarse por) una persona la cual confía
en ese médico.
• Existe un énfasis en el individuo
que solicita atención, pero falta interés hacia
la dimensión colectiva y societal del ejercicio médico.
• A lo largo del período reciente
se nota una (legítima) reticencia de los médicos
en endosar las consecuencias colectivas (económicas principalmente)
de sus decisiones.
• Se crea un abismo, siempre más
profundo, entre la percepción de las responsabilidades
individuales (los deberes hacia el paciente) y la de las responsabilidades
colectivas (los deberes hacia la sociedad).
• En definitiva, el cuerpo médico
está, en general, poco motivado por las cuestiones de desigualdad
en cuanto al acceso a los cuidados y se ha implicado poco, como
profesión organizada, en la búsqueda de soluciones.
• Por otra parte, la sociedad —que
ha renunciado prácticamente (casi/más o menos) en
hacer de las prestaciones médicas un mercado como el de
los otros servicios o bienes de consumo— espera de los médicos
que se involucren más activamente en la regulación
del sistema de salud, considerando que los médicos serían
los principales ordenadores de gastos.
3. La regionalización
Con otras evoluciones, la regionalización
de los sistemas de atención debería ofrecer a los
médicos la oportunidad de desarrollar su responsabilidad
colectiva y su participación en la garantía de equidad
de acceso a la atención.
• Ejemplos de evoluciones: conocimientos
epidemiológicos más finos, desarrollo de la Medicina
basada en evidencia (evidence based medicine), desarrollo
de seguro de calidad, facilidad de acceso a la información
y a bases de datos, ejercicio en redes de cuidados coordinados,
regionalización de los sistemas de cuidados.
• Conviene distinguir entre descentralización
y regionalización:
la descentralización es primero una
desconcentración administrativa, una reorganización
interna que no modifica fundamentalmente la gestión del
sistema de cuidados;
la regionalización implica la participación
de nuevos actores (incluyendo los pacientes), con nuevas responsabilidades
(incluyendo la determinación de prioridades de salud en
función de la realidad local): es el concepto de democracia
sanitaria.
• En el proceso de regionalización
se privilegia la definición de necesidades (que son distintas
funciones de la región) y las modalidades para satisfacerlas.
Es entonces una concepción de gestión de los sistemas
de salud que toca de muy cerca el ejercicio médico, su
eficacia y su eficiencia.
• La regionalización constituye
tal vez el único medio realista para desarrollar en los
médicos una mejor percepción y la aceptación
de una responsabilidad colectiva, responsabilidad distinta del
ejercicio (rechazado) de una responsabilidad administrativa.
• Ahora bien, la falta de cultura de
salud pública de los médicos y su reticencia a ejercer
una responsabilidad colectiva puede constituir un importante freno
al desarrollo armonioso y equitativo de los sistemas de salud.
4. Los médicos no pueden implicarse realmente y de
manera duradera en la cogestión de un sistema de cuidados
que seguiría siendo inequitativo. La búsqueda de equidad
debe constituir para los médicos una exigencia deontológica
La distribución inequitativa de recursos
es la peor amenaza en contra de nuestros sistemas de salud. El crecimiento
económico no basta por sí solo para resolver este
problema.
De todas maneras, cualquiera sea el rol del sector
privado en la oferta de atención (establecimientos sanitarios
privados, ejercicio médico liberal) y en el financiamiento
(mutuales y seguros), la garantía de acceso a una atención
de buena calidad y la definición de la "canasta básica
de cuidados" accesibles a todos son responsabilidad de la autoridad
pública que expresa así las opciones de la sociedad.
La profesión médica, consciente de
las exigencias deontológicas colectivas a las cuales debe
someterse, no puede aceptar pasivamente que perduren inequidades
en la asignación de recursos y en el acceso a la atención,
inequidades de las cuales dependerían la salud y la esperanza
de vida de la gente. Sin embargo, las decisiones pertenecen a los
responsables políticos y si es necesario al legislador.
Actualmente, los códigos de deontología
de la mayoría de los países apenas mencionan las responsabilidades
colectivas de los médicos y siguen privilegiando la relación
individual paciente/médico.
Sin embargo, la deontología médica
moderna debe dar relevancia a los deberes relacionados con la dimensión
colectiva de la responsabilidad médica: esta evolución
está dibujándose. Puede tener consecuencias importantes
en términos de concepción y de gestión de los
sistemas de salud.
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