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Aunque no hay una definición ampliamente aceptada sobre abuso o
maltrato en el adulto mayor, éste puede ser definido como una “situación
no accidental, en la cual una persona sufre un trauma físico, deprivación
de necesidades físicas básicas o injuria mental, como resultado
de acto u omisión por un cuidador”.
Su exacta frecuencia es desconocida, en parte por la carencia de una
definición del término aceptada por todos. Se estima en
un 2 a 5%, pero probablemente esta cifra está subestimada y en
la medida que aumenten los estudios y registros al respecto, ella será
por lo menos doblada en su frecuencia.
Si bien el abuso para con los ancianos ocurre probablemente desde hace
siglos, recién en los últimos veinte años han aparecido
publicaciones al respecto. Por lo mismo, ya no se puede aceptar que este
tema sea aún desconocido por los miembros del equipo de salud y
público en general. Adquiere, además, cada día mayor
relevancia por el número creciente de personas afectadas y por
las consecuencias inherentes que estos malos tratos conllevan. Las primeras
publicaciones al respecto en el ámbito médico aparecieron
en el año 1975, cuando se describió en el Reino Unido el
síndrome del “zamarreo del anciano” o Granny Battering,
demostrándose además que era un problema substancial. La
inicial incredulidad respecto a los reportes sobre abuso en el adulto
mayor fueron posteriormente reemplazados por un creciente interés
por el tema. Es así como en USA se ha legislado al respecto y la
comunicación de los casos es obligatoria en casi todos los estados,
cuando el abuso ocurre dentro del hogar, y en todos los estados cuando
tiene lugar dentro de instituciones.
Caracteristicas generales
Actualmente sabemos que este síndrome se caracteriza por: •
Daño físico, emocional o psicológico causado a un
adulto mayor.
• En la mayoría de los casos, los perpetradores de los
abusos suelen ser personas conocidas o personas que están en
contacto continuo con el individuo dependiente.
• También pueden ser no miembros de la familia que se
han convertido en cuidadores o los llamados cuidadores profesionales.
• El abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por
una psicopatología previa (una necesidad patológica del
perpetrador de controlar a otro ser humano), una violencia transgeneracional
o por una dependencia.
• También participan otros factores, como el estrés,
la ignorancia del buen cuidado, la frustración, la desesperación
o la incapacidad de proporcionar cuidados apropiados.
• Afecta a personas de todos los grupos socioeconómicos.
• Las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos
insuperables de miedo, aislamiento e ira, entre otros.
• Son escasos los reportes espontáneos al equipo de salud,
servicios policiales u otros, lo que dificulta aún más
su pesquisa y posibles soluciones.
En Chile no existe una legislación específica sobre abuso
o maltrato en el adulto mayor y no se conocen registros ni estimaciones
de la dimensión de este problema. Este tema ha ido tomando importancia
en distintos países del mundo, ya en 1986 se realizaron las primeras
reuniones multidisciplinarias en Israel, donde se trabajó en torno
al estrés, conflictos y abusos en el adulto mayor. En USA, según
estudios realizados en la Universidad de Hampshire, cada año, alrededor
de 1.000.000 de americanos de edad avanzada son lesionados físicamente
o sufren apremio psicológico o abandono por algún miembro
de la familia.
En Chile esta información no llega al Servicio Médico
Legal, ya que para ello debe existir de por medio una denuncia, pero sí
deben conocer casos de maltrato, abuso o negligencia que muchas veces
llegan a los servicios de urgencia de los hospitales, y es ahí
donde los clínicos deben sospechar este tipo de acciones a través
de los diagnósticos de presentación más comunes que
ocurren en los pacientes geriátricos.
El abuso produce una variedad de patologías no evidentes a primera
vista. También se puede asociar a varias condiciones muy comunes
en los pacientes geriátricos, como inanición, problemas
de dinero, lesiones, aislamiento, deshidratación e insomnio, así
como con la depresión y otros tipos de manifestaciones psiquiátricas.
Además hay enfermedades que se ven frecuentemente en los niños,
como las quemaduras, fracturas, equímosis, fobias, negligencia
higiénica, así como polifarmacia, incumplimiento de los
tratamientos en un paciente dependiente y por el aislamiento social. Lamentablemente,
no siempre es el médico la persona del equipo de salud que está
con mayor frecuencia en contacto con este tipo de situaciones, restándole
fuerza a una mejor evaluación o control.
Clasificación
Varios términos son utilizados en la literatura para describir
situaciones insatisfactorias hacia el buen cuidado de los ancianos: pobre
calidad de cuidado, maltrato, negligencia, abuso y victimización.
Estos términos, son usados a veces en forma similar y en otras
como fenómenos diferentes.
Desde el punto de vista de salud, generalmente se habla de “pobre
calidad de cuidado” que es definida como una mezcla de fallas en
las técnicas de cuidado y del arte de cuidar. Las dimensiones técnicas
del buen cuidado se relacionan al uso de instrumentos diagnósticos
y terapéuticos correctos.
El arte de cuidar se refiere a la atmósfera de cuidado y a la
comunicación entre el cuidador y el receptor. La calidad del cuidado
puede ser medida por indicadores directos de calidad, como equipamiento
apropiado, extensión o aumento de personal entrenado. También
esta calidad de cuidado puede ser medido con relación a estándares
previamente establecidos, como son la limpieza personal, higiene oral,
resolución de problemas visuales con el uso de anteojos. Es básico
comprender que el buen cuidado es la realización de todo lo que
un anciano necesita dentro de su hogar o de una institución.
Tipos de abuso
Físicos. Es el uso de fuerza física no accidental
para coercionar. Es la forma más obvia y fácil de definir,
pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia
de heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc.
En general se relaciona más con las características del
abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado también
con la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa
comunicación.
Verbal. Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales
previas a la situación mórbida actual. Se asocia con depresión
y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la agresión verbal
crónica, los insultos repetidos y las amenazas.
Psicológico. Intimidación verbal, humillación
e infantilización del residente. En general ocurre junto a otras
formas de abuso.
Financiero. Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero,
propiedades y otras; es quizás la más común.
Abandono. Es la deprivación de las necesidades básicas
de servicios como comida, medicamentos, transferencia al baño,
aseo personal, acceso a la salud y otras.
Abuso sexual. Sodomía, copulación oral, penetración
de objetos extraños, incesto, violación.
Tipos de actos
Dentro de los actos por omisión, las negligencias pasivas ocurren
cuando las necesidades del residente son desconocidas por el cuidador
o no son dadas con propiedad. Algunos ejemplos son la falta de tratamiento
de los problemas visuales o auditivos, los cuales demuestran falta de
cuidado de parte de los cuidadores, desconocen la existencia del problema
o falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audífonos
y bastones.
La negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera
el bienestar del residente por limitación o renuncia en la satisfacción
de las necesidades básicas. Ejemplos son la falta de provisión
de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama
desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicación
entre otras.
El maltrato por “comisión” es la forma de abuso que
incluye el abuso físico o el trato con violencia hacia el residente
por parte del cuidador y en la forma de violación de derechos
y libertades. Ejemplos son reglas restringidas a los residentes en el
uso de su propia ropa, en tener sus propias pertenencias, estar solo,
cerrar su puerta, entrar y salir libremente del hogar de ancianos y
acostarse cuando lo desee, entre otras.
Casos de explotación pueden ser también encontrados
en los hogares, por ejemplo el residente puede ser obligado a trabajar
sin remuneración, o el pago por mejores servicios.
Tanto la pobre calidad de cuidado como el maltrato apuntan hacia una
negligencia o deficiencia en el cuidado del residente, impactando en
el bienestar de éste. Estos conceptos difieren, ya que el foco
de análisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el
sistema integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta
y enfoca a una víctima individual.
Los factores que contribuyen a la producción de maltrato parecen
ser los mismos que participan en los casos de violencia intrafamiliar.
No hay una causa única, sino que son numerosas, complejas e interactúan
entre ellas, muchas veces existe una situación mutuamente abusiva
previa y por largo tiempo. Hay una cierta relación de cómo
han sido tratados los abusadores cuando eran niños y como tratan
en forma abusiva posteriormente a otros. El estrés de cuidar
a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso.
En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones,
estimándose que sólo uno de cada cinco casos son reportados
a las autoridades. Los datos de 29 estados del año fiscal 1990
y de 30 estados en el año fiscal de 1991 sugieren que el 20%
de los casos de abusos fueron físicos, mientras que el 45% fueron
por negligencia.
Prevención
Lo ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse a las crisis.
Las actividades de prevención deben incluir educación poblacional
masiva, consejos prácticos a los familiares y adultos mayores,
asistencia lo más personal posible. Actualmente, además,
hay un mayor énfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervención
pronta en las crisis.
En general, la víctima es mayor de 70 años, viuda, con
una disminución progresiva de sus capacidades físicas o
mentales, aislada socialmente. Además, puede presentar problemas
de comportamiento y ser dependiente del abusador. Obviamente la dependencia
por sí sola no es suficiente para explicar el abuso.
Pocos de los sujetos abusados se quejan, estimándose que lo hacen
uno de cada siete de los abusados físicamente y nueve de veintiuno
de los abusados verbalmente. Los datos que se disponen permiten concluir
que no hay una buena correlación entre los signos externos observados
y el abuso físico, no hay asociación entre la cantidad de
servicios ofrecidos por la comunidad y los tipos y frecuencia del abuso,
no se correlaciona con el estado de demencia del abusado y el exceso del
alcohol es un factor que contribuye muy importantemente.
Por último, cabe resaltar que este es un tema actual y en que
la investigación gerontológica juega un rol muy importante
para un mejor diagnóstico y futura educación al público
en general.
Referencias Escogidas
1.- O’BRIEN J G, PIPER M E. Elder abuse. En: Principles and Practice
of Geriatric Medicine. Ed. MSJ Pathy. John Wiley, UK. 1991: 211-20.
2.- BURSTON G R. Granny-Battering (Letter) BMJ 1975; 3: 592.
3.- Select Committee on Aging USA House of Representatives, Elder Abuse:
an examination of a hidden problem. Washington DC, USA. Gov. Printoff,
1981.
4.- WOLF R S. Maltrato en el anciano. En: La atención de los
ancianos: un desafío para los años noventa. Ed. Anzola E,
Morales F, Salas A, Galinsky D Sánchez M. OPS 1994: 396-403.
5.- The Merck Manual of Geriatrics. Elder Abuse and Neglect. USA 1995:
1408-16.
6.- BRENNEMAN K, LUCEY C. Elder Maltreatment En: Geriatrics Review Syllabus
(3° ed) American Geriatrics Society USA. Kendall/Hunt Publishing Company.
1996: 59-61.
7.- DONABEDIAN A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring.
Health Administration Press, Michigan USA. 1982.
8.- MARSHALL C E, BENTON D, BRAZIER J M. Elder Abuse: using clinical
tools to identify clues of mistreatment. Geriatrics 2000; 55: 42- 53.
9.- CASH T. A Definitional Discussion of Elder Mistreatment. J Gerontological
Social Work 1986; 9: 17-28.
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