Chile y la mayoría de los países de la sub-región latinoamericana, debido a una rápida transición demográfica y epidemiológica, combinan la presencia de algunos problemas derivados de la pobreza con aquellos propios de la incorporación al desarrollo industrial.

La emergencia de las enfermedades crónicas no transmisibles como principal causa de muerte está orientando un gran número de investigaciones con proyección hacia la salud pública. Entre éstas destacan las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, que constituyeron 26,4% y 21,6% del total de las muertes en Chile en 1997, respectivamente, así como las enfermedades del aparato respiratorio y los accidentes (traumatismos, envenenamientos y violencias), con 12,7% y 10,5%.

En los mayores de 60 años es necesario destacar que las dos primeras causas de muerte en 1997 fueron la neumonía y las isquemias cardíacas, con 5.320 y 4.735 muertes, respectivamente.

El Ministerio de Salud de Chile ha venido realizando un Estudio de Prioridades de Inversión en Salud. En Marzo de 1996 se presentó el informe final del Estudio Carga de En- fermedad, expresada en AVISAS o años de vida saludables, medida que incluye los años de vida saludables perdidos debido a muerte prematura y a discapacidad. Este estudio confirmó observaciones anteriores en cuanto a que la carga de la enfermedad es mayor en los hombres que en las mujeres y que en ambos sexos se concentra en las edades extremas de la vida. En los jóvenes y en los adultos mayores de 65 años hay mayor carga por muerte, mientras que en las edades medias predomina la discapacidad.

Las enfermedades no transmisibles (grupo II) son la principal causa de pérdida de AVISAS en Chile para todas las edades y en ambos sexos, representando 73% del total de la carga. Aunque los problemas de salud mental no impactan notablemente en los niveles de mortalidad, ellos representan una proporción relevante de la carga de la enfermedad en Chile. El segundo lugar lo ocupan los traumatismos y envenenamientos (grupo III) con 15% del total; en tercer lugar están las enfermedades infecciosas, maternas y perinatales (grupo I) con 10% del total; el 2% restante de la carga se atribuye a las enfermedades mal definidas. Se concluye que los problemas de salud más importantes de Chile son aquellos crónicos, de larga evolución y de alto costo de atención.

Es evidente que la situación antes descrita va afectando cada vez más a los grupos de mayor edad. Por ello, se describe a continuación el proceso de transición demográfica de Chile, con el consecuente incremento de la población adulta mayor, y los principales riesgos de salud en los grupos de mayor edad. También se presenta una descripción breve de la estrategia seguida recientemente por el sector público de salud para enfrentar la situación.

Cambios demográficos y causas de mortalidad por enfermedades crónicas en Chile

Chile presenta desde 1964 una fuerte disminución de la natalidad y un rápido aumento de la supervivencia en los menores de 15 años. Esta tendencia se acompaña de una disminución, aunque mucho menos acelerada, de la mortalidad general en los grupos de edad mayores de 15 años de edad. Por todo ello, la proporción de adultos mayores está aumentando, de manera similar a lo que está sucediendo en los países desarrollados.

La expectativa de vida aumentó de 57,6 años en 1960 a 75,2 años en el periodo 95-2000. Se estima que la proporción de población mayor de 60 años actual, de 10%, aumentará a 16% en el año 2020; es decir, desde 1.550.000 a 3.003.000 habitantes.

Para 1999 los mayores de 65 años fueron estimados en 7,1% ó 1.066.260 habitantes.

La población mundial crece actualmente con una tasa de 1,7% anual, mientras que el grupo mayor de 60 años lo hace con una tasa de 2,5% anual. La población nacional crecerá entre los años 1992 y 2005 en 19,1%. Se espera que este incremento poblacional será reducido en los menores de 15 años llegando sólo a 6,4%, mientras que en los adultos mayores sería de 45,4%, lo que equivale a 395.164 personas.

En este grupo de edad se incrementarán los costos de atención, especialmente por neumonías e isquemias cardíacas, que como ya se señaló anteriormente presentan los más altos índices de muerte.

En la Tabla 1 se presenta las tasas específicas de mortalidad chilenas y españolas para importantes enfermedades crónicas en los grupos de mayor edad. Las tasas específicas se han clasificado, siguiendo la comparación presentada en la referencia 5, según causas evitables por prevención primaria, secundaria (detección temprana y tratamiento oportuno) y terciaria (mejores tratamientos y cuidados).

Tabla 1. Tasas de mortalidad (defunciones por 100.000 habitantes) por causas específicas para ciertos grupos de edad, Chile y España, 1996 (Construida con datos de la referencia 5)
Causas de muerte evitable	60 a 64 años	65 a 69 años	70 a 74 años	75 a 79 años	80 y más años
GRUPO I A través de prevención primaria Cáncer hepático
Chile	18,03	32,68	48,28	46,15	80,12
España	12,34	19,31	29,24	29,32	24,32
Cáncer de vías respiratorias
Chile	58,78	101,13	111,49	128,57	149,71
España	105,49	146,81	193,16	203,13	183,82
Cirrosis y otras hepáticas
Chile	116,16	148,45	129,89	126,92	109,94
España	47,29	58,08	68,49	70,67	67,24
GRUPO II Por detección temprana y tratamiento oportuno Cáncer de mama femenino
Chile	24,59	28,45	30,65	47,80	104,68
España	32,82	34,94	42,20	58,18	91,87
Cáncer de cuello uterino
Chile	14,99	20,00	21,07	37,36	50,29
España	3,51	2,54	4,49	4,72	4,85
GRUPO III Por mejores tratamientos y cuidados médicos Tuberculosis
Chile	7,96	14,37	16,86	20,88	20,47
España	2,03	4,20	6,03	8,79	10,16
Enfermedad hipertensiva
Chile	24,36	41,97	94,25	148,35	443,27
España	6,98	13,19	25,24	52,26	179,29
Cardiopatía isquémica
Chile	120,84	242,54	366,28	602,20	1507,02
España	24,45	47,40	84,07	159,74	477,97
Diabetes mellitus
Chile	56,67	107,61	149,81	208,24	325,15
España	5,50	5,71	5,84	7,68	16,26

La tendencia al aumento de la mortalidad con el paso del tiempo observada en la Tabla 1 es esperable. Lo que debiera evitarse es el exceso de muertes que existen en Chile, porque nuestras tasas son, en su mayoría, mucho mayores que las de España. Hacen excepción a lo anterior las neoplasias malignas de vías respiratorias, ya que las tasas españolas son mucho más altas, lo que sugiere que el tabaquismo en edades mayores sería un problema menos prevalente en Chile. Además, en el grupo II, el cáncer de mama femenino tiene tasas algo más altas en España que en Chile, indicando que ambos países requieren fortalecer sus esfuerzos en la prevención secundaria con el tamizaje de este cáncer.

En la Tabla 1 destacan las diferencias en las otras dos causas de muerte del grupo I entre Chile y España. El cáncer hepático tiene diferencias crecientes con la edad entre los dos países, sugiriendo que las medidas preventivas (inmunización contra el virus de la hepatitis B y mejor saneamiento) están mejor implementadas en España. En el caso de las cirrosis hepáticas se podría deducir el poco éxito de las estrategias existentes en Chile para reducir el consumo de alcohol.

Las acciones preventivas tradicionales se han reforzado últimamente con una nueva conceptualización sobre la promoción de la salud. Además de las causas biológicas, gran parte de las enfermedades tiene componentes sociales, que están siendo revalorizados como fuente y explicación de los problemas de salud; por ello, la promoción de la salud incluye la movilización de los recursos sociales para enfrentar a los riesgos de enfermar. Esta estrategia está siendo considerada por el Ministerio de Salud para enfrentar la creciente carga de enfermedades crónicas.

Uno de sus hitos fundamentales ha sido la carta de Ottawa en 1986, que propone una combinación de estrategias específicas: acciones del estado (políticas públicas saludables), de la comunidad (acción comunitaria), de los individuos (desarrollo de hábitos y capacidades personales), del sistema de salud (reorientación de los sistemas de salud) y de acciones inter-sectoriales.

De las cifras de la Tabla 1 se puede deducir que, para llegar a tasas similares a las de España, se requiere un claro aumento de los recursos de los servicios de salud para enfrentar el cáncer de cuello uterino, así como todas las del grupo III.

En la Tabla 2 se puede appreciar que los grupos adultos más pobres en Chile presentan una mayor prevalencia de enfermedades. La tabla fue construida con datos tomados de la referencia 7, utilizando la duración de la educación formal como indicador aproximado del nivel socioeconómico. En ella también destaca que en los mayores de 65 años las diferencias son más marcadas en las mujeres.

Tabla 2. Tasas de mortalidad (defunciones por 100.000 habitantes) según nivel educacional y edad; hombres y mujeres con 20 y más años de edad. Chile, 1995 – 1997 (Construida con datos de la referencia 7)
Edad (Años)	Educación Fomal (Años)
Hombres
	Ninguna	1 - 8	9 - 12	13 y más	Total
20 a 44	8,78	3,09	1,62	0,59	2,02
45 a 64	13,65	9,60	10,86	4,42	9,66
65 y más	59,60	63,18	63,83	33,88	60,64
Mujeres
	Ninguna	1 - 8	9 - 12	13 y más	Total
20 a 44	3,68	0,98	0,76	0,23	0,77
45 a 64	7,91	5,40	5,03	2,33	5,29
65 y más	56,12	45,45	36,08	19,67	43,99

Sobre la base de las tablas presentadas es posible señalar que los grupos más pobres requieren una mayor inversión de los servicios de salud en el sector público, aspecto que se intenta solucionar por el Ministerio de Salud, como se explica más adelante. Por otra parte, los grupos medios o acomodados también son afectados en el acceso a la atención de salud, porque a medida que la edad aumenta también se incrementan las primas de los seguros privados de salud en las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional), especialmente al momento que los beneficiarios jubilan y sus ingresos disminuyen, lo que les obliga a ingresar al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Por ello se estima que 85% de los adultos mayores de 65 años está ahora en el sector público.

Programa de Salud del Adulto Mayor

Por lo antes señalado, se ha planteado desarrollar el Programa de Salud del Adulto Mayor del Ministerio de Salud (MINSAL) sobre la base del tradicional programa del adulto, existente desde que se han organizado servicios públicos de salud en el país.

Las nuevas acciones del MINSAL, orientadas específicamente al Adulto Mayor, existen desde 1996, no obstante que el inicio oficial del Programa data de 1998. La cobertura deseada de las acciones abarca a todos los beneficiarios del FONASA mayores de 65 años, la que en 1998 era de 827.510 personas. No obstante, algunos componentes del Programa tienen cobertura parcial por el carácter piloto de ellos o por motivos presupuestarios.

Este Programa tiene como propósito mantener o aumentar la condición de autovalencia del adulto mayor beneficiario del FONASA. Para cumplir lo anterior se ha definido un conjunto de servicios y actividades relacionadas con atenciones directas a los pacientes, capacitación del personal, un subprograma de alimentación complementaria, un subprograma de dispensación de medicamentos y el diseño de un modelo de atención para los adultos mayores, los que a continuación se detallan.

Actividades del programa

• Sensibilización y capacitación del personal de salud en la atención específica del Adulto Mayor. Para cumplir con esta meta se han invertido, entre los años 97 y 98, alrededor de 100 millones de pesos para financiar acciones de capacitación como becas en Diplomados de Geriatría y Gerontología, la publicación de un manual de autocuidado y 14 guías de material educativo dirigido al personal de salud. En 1997 se inició la ejecución de actividades de capacitación en todas las Direcciones de los Servicios de Salud, con una cobertura de aproximadamente 1.000 profesionales, abarcando a integrantes del equipo de salud en los tres niveles de atención.

• Otorgamiento de órtesis y prótesis.Se trata de la entrega de lentes, prótesis dentales, audífonos, bastones, andadores y cojines antiescaras.FONASA asigna fondos directamente a los Servicios de Salud sobre la base de compromisos de gestión. En 1998 se efectuaron poco menos de cien mil prestaciones, lo que está lejos aún de cubrir la demanda.

• Resolución quirúrgica de enfermedades de costo catastrófico.Corresponden a colelitiasis, prolapso uterino, hiperplasia prostática, hernia inguinal. En 1998 se ejecutaron poco más de diez mil prestaciones.

• Acortamiento de tiempos y listas de espera para algunas atenciones quirúrgicas. Pretende garantizar una atención antes del lapso de tres meses a los adultos mayores que requieren de soluciones quirúrgicas.

• Tratamiento ambulatorio y en hospitalización de las neumonías del adulto mayor. Se trata de otorgar atención especial a los adultos mayores que sufran de alguna enfermedad respiratoria aguda, para lo cual se han elaborado normas de diagnóstico y tratamiento. En la atención primaria o en el primer contacto de urgencia los pacientes reciben antibióticos de segunda generación, que tienen menor probabilidad de presentar resistencia bacteriana. Posteriormente son referidos a los Policlínicos de Broncopulmonares, donde se les realiza una batería de exámenes y controles, considerando la hospitalización si corresponde. De acuerdo a estimaciones del Ministerio de Salud, en 1998 este componente habría contribuido a reducir la tasa de mortalidad por infección respiratoria aguda en un 16% en los mayores de 65 años.

• Diseño de un Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM). Se diseñaron los procedimientos y se elaboró un alimento (crema - puré) para contribuir a solucionar problemas de carencia nutricional y calórica de adultos mayores de 70 años. Con la entrega de este alimento se pretende atraer a los adultos mayores a los centros de salud para efectuar los controles que se describen mas adelante. Este programa se inició en 1999 en 87 consultorios de atención primaria.

• Diseño de un programa de dispensación de medicamentos para tres enfermedades de alta prevalencia y trascendencia en el adulto mayor: diabetes, hipertensión arterial y depresión. Consiste en la entrega de medicamentos prescritos en un envase personalizado, con un rótulo conteniendo información sobre nombre, dosis, horarios, efecto, tiempo de tratamiento, efectos secundarios y qué hacer en caso de omisión de la dosis. Al igual que el anterior este programa se inició a mediados de 1999.

• Investigación y desarrollo de un Nuevo Modelo de Atención del Adulto Mayor. Consiste en un estudio encomendado al Instituto de Geriatría. El objetivo general de dicho estudio, tratado como un proyecto piloto, es evaluar, definir e implementar en el Sistema Público de Salud un modelo propio para la atención de de la población Adulta Mayor, basado en el mantenimiento de la funcionalidad. Considera su ejecución en forma independiente para cada uno de los tres niveles, Primario, Secundario y Terciario.

Las acciones concretas efectuadas en el marco del programa han estado orientadas a la recuperación de los pacientes y por lo tanto han ido a mejorar la condición de autovalencia. Sin embargo, no ha habido evaluaciones que prueben o verifiquen esta situación.

La dimensión del programa no está claramente establecida. Se debe considerar que la población potencial es de alrededor de 827 mil adultos mayores, pero el programa tiene cuantificadas sólo las prestaciones. En realidad, en todo el sistema de salud, compuesto por los consultorios municipalizados, los hospitales públicos, los Servicios de Salud, FONASA y el propio Ministerio de Salud, se maneja el concepto de "prestaciones" y no beneficiarios. Normalmente se reconoce que un beneficiario recibe más de una prestación al año.

Aspectos comunitarios

Un aspecto del Programa que constituye una innovación, se refiere a la evaluación de riesgo funcional a realizarse en la comunidad. Consiste en la identificación de la población en riesgo de pérdida de autonomía (frágiles), mediante la aplicación de un instrumento diseñado para este efecto. Con ello se podría identificar a aquellas personas que presentan riesgo para luego pesquisar enfermedades que deban ser tratadas en los niveles específicos. Esta tarea todavía no se realiza masivamente y creemos de gran interés que se implemente.

Otras orientaciones interesantes de las políticas del Adulto Mayor son aquellas referidas hacia la educación y prevención. Aunque los temas de desarrollo comunitario están especialmente a cargo de otras instancias diferentes al Ministerio de Salud, como el Comité Nacional del Adulto Mayor, es evidente que estas nuevas acciones tendrán impacto en evitar o disminuir un número importante de enfermedades que son susceptibles de ser prevenidas primariamente.

Refererencias escogidas

1. Ministerio de Salud. Ministerio de Salud. Información demográfica y de políticas de salud presente en la tarjeta de presentación, página WEB. Santiago, 2000.
   
   
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3. Ministerio de Salud. Informe final estudio carga de la enfermedad. Santiago: mimeo 1996.
   
   
4. Estimación de población INE-CELADE 1990-2005.
   
   
5. Estudio del Adulto Mayor en Argentina, Chile y Uruguay: Situación y estrategias para la intervención. Informe de síntesis Chile. Federación Internacional de la Vejez. Escuela Andaluza de Salud Pública. OPS. BID. Equipo de trabajo: Director del proyecto: María Victoria Zunzunegui P. Consultores: Cristian Aedo I, J. Manuel Cabasés H, Guadalupe Carmona L, A. Elías Eguren B, María Isabel Larrañaga P, Pedro Paulo Marín L, S. Arlette Pinzón P, Olga Solas G. Mimeo, Escuela Andaluza de Salud Pública: Santiago, Chile, Mayo 2000.
   
   
6. JAMISON D T, MOSLEY WH, MEASHAM A R, BOBADILLA J L. Disease control priorities in developing countries. The World Bank. New York: Oxford University Press; 1993.
   
   
7. VEGA J, HOLLSTEIN R D, DELGADO I, PEREZ J, CARRASCO S, MARSHALL G, YACH D. Chile 1985- 1996. A multi-level study of education’s impact on health equity En: "Challenging Health Inequities: From Ethics to Action", M. Whitehead, ed. Oxford University Press 2000, en prensa.
   
   
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